2012～2016年某三甲醫(yī)院5種重要臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測

謝強(qiáng) 謝瑞玉 曹明杰 徐添天

隨著抗菌藥物在臨床的大量和不合理使用，細(xì)菌耐藥問題日益突出，多重耐藥菌和泛耐藥菌在臨床上不斷出現(xiàn)。細(xì)菌耐藥問題已成為嚴(yán)重危害人類健康的重大問題，也成為全球面臨的巨大挑戰(zhàn)，WHO在2011年活動的主題是“抵御耐藥性——今天不采取行動，明天就無藥可用”，并且在2015年發(fā)布《全球耐藥控制行動》。2016年，我國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等14個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃（2016—2020 年）》。國內(nèi)外的政府部門都已拿出了相應(yīng)的政策來應(yīng)對細(xì)菌耐藥性的挑戰(zhàn)，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌一般為臨床的常見感染菌，為了解這5種菌的耐藥變化，為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)。本文對2012～2016年臨床分離的這5種菌的耐藥趨勢進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1 材料

1.1 菌株來源：收集本院2012年1月1日～2016年12月31日臨床標(biāo)本分離的所有病原菌，剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方法對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥物敏感性實(shí)驗(yàn)。

1.2 藥敏紙片和培養(yǎng)基：藥敏紙片購自英國OXOID公司，Mueller-Hinton（MH）瓊脂購自法國生物梅里埃公司。

1.3 質(zhì)控菌株：質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2 方法

2.1 菌株鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)：所有菌株的鑒定和藥敏均使用德國西門子公司的MicroScan WalkAway 96 PLUS全自動細(xì)菌鑒定儀及配套的NC50和PC33檢測卡進(jìn)行。補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)（頭孢唑林、頭孢曲松和厄他培南）采用K-B藥敏紙片法。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷根據(jù)CLSI2016判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.2 MRS和產(chǎn)ESBLs株的檢測：應(yīng)用MicroScan WalkAway 96 PLUS全自動細(xì)菌鑒定儀，根據(jù)藥敏結(jié)果判斷MRS和產(chǎn)ESBLs菌株。

2.3 多重耐藥、泛耐藥和碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Eenterobacteriaceae，CRE）：多重耐藥指對三類或三類以上的抗菌藥物耐藥；泛耐藥指對所測的抗菌藥物均表現(xiàn)為耐藥；CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)推薦的WHONET5.6軟件對患者首次分離的5種病原菌進(jìn)行耐藥性分析及統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

1 5種重要臨床分離菌的分離率 在2012～2016年的5年間，每年分離的細(xì)菌株數(shù)分別為1 531株、1 434株、1 697株、1 499株和1 441株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌始終穩(wěn)居病原菌分離率的前5位，且所占的比例變化不大。見表1。

表1 5種重要病原菌的分離率

2 2012～2016年大腸埃希菌的耐藥性變遷 產(chǎn)ESBL菌株的檢出率存在一個(gè)遞減的趨勢，由2012年的64.3%降到了2016年的49.1%，見圖1。對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率下降顯著，阿米卡星由2012年的8.3%下降到2016年的1.3%，哌拉西林/他唑巴坦由2012年的20.6%下降到2016年的4.4%；對頭孢西丁的耐藥率也有2012年的28.2%下降到2016年的18.1%；對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率始終大于80%；對其他頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高；對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率小于5%。見表2。

3 2012～2016年肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷 產(chǎn)ESBL菌株的檢出率由2012年的36.7%降到2016年的24.6%，見圖1。對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率顯著上升，分別由11.1%上升到19.7%、由11.5%上升到19.7%和由12.4%上升到20.2%。對哌拉西林的耐藥率有下降趨勢，但仍高于70%；對頭孢唑林的耐藥率也均高于50%；對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低，均小于26%。藥敏結(jié)果見表3。

圖1 2012～2016年MRSA、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌的檢出率（%）

表2 2012～2016年大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 2012～2016年肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

4 2012～2016年銅綠假單胞菌的耐藥性變遷 對所有監(jiān)測的抗菌藥物均有下降，對哌拉西林、阿米卡星和妥布霉素的耐藥率下降最明顯，分別由100.0%下降到29.9%、由32.1%下降到3.7%和由30.0%下降到5.2%；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別由31.1%下降到10.4%和由30.0%下降到10.4%。藥敏結(jié)果見表4。

5 2012～2016年鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷2012～2016年對亞胺培南和美羅培南的耐藥率明顯上升，對阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率有明顯的下降趨勢，藥敏結(jié)果見表5。

6 2012～2016年金黃色葡萄球菌的耐藥性變遷 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率由2012年的45.2%下降到2016年的37.5%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素的耐藥株，對利福平、慶大霉素、復(fù)方新諾明和紅霉素等抗菌藥物的耐藥率均有所下降，藥敏結(jié)果見表6。

表4 2012～2016年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 2012～2016年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

討 論

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌是臨床分離最多的5種細(xì)菌，是引起人體各部位感染最常見的兩種病原菌，在我國的分離率穩(wěn)居前列[2,3]，對其耐藥性監(jiān)測及機(jī)制研究均有重要意義。

2012～2016年，大腸埃希菌對所測抗菌藥物的耐藥性不斷發(fā)生變化。其中對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率始終大于80%；對氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和三代頭孢菌素（頭孢他啶除外）的耐藥率均在50%以上；對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率下降顯著，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率由2012年的20.6%下降到2016年的4.4%，阿米卡星由2012年的8.3%下降到2016年的1.3%，對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性最高，這與相關(guān)報(bào)道相同[4,5]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，5年間大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率呈逐年下降趨勢（64.3%～49.1%），總檢出率為57.0%，與有關(guān)研究不同[6]。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株。

2012～2016年，肺炎克雷伯菌對所測抗菌藥物的耐藥性也在不斷變化，其產(chǎn)ESBL率總體處于下降趨勢（由2012年的36.7%下降到2016年的24.6%），與有關(guān)研究[7]相同。對哌拉西林的耐藥率有下降趨勢，但仍然高于70%；對頭孢唑林的耐藥率也高于50%；對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低；對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢，對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率顯著上升，其中亞胺培南由2012年的11.1%上升到2016年的19.7%、美羅培南由2012年的11.5%上升到2016年的19.7%，厄他培南由2012年的12.4%上升到2016年的20.2%。本研究中銅綠假單胞菌在這5年間對抗菌藥物的耐藥率均有下降，而鮑曼不動桿菌這5年間對抗菌藥物的耐藥率明顯升高，特別是碳青霉烯類抗菌藥物。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率有2012年的30.3%和32.8%，分別上升到80.5%和82.3%，但其對阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均有所下降。碳青霉烯類抗菌藥物對超廣譜β內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶具有高度的穩(wěn)定性，已成為多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌的主要治療藥物[8]。但是，各國的數(shù)據(jù)都顯示，CRE菌株不斷出現(xiàn)，尤其是耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌。美國疾控中心數(shù)據(jù)顯示，CRE由2001年的1.2%上升到2011年的4.2%,其中肺炎克雷伯菌由1.6%上升到10.4%[9]。英國的相關(guān)研究表明[10]CRE由2009～2010年的2.2%上升至2011～2012年的 11.5%。我國的CHINET網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[7]，2005年肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.4%和2.6%，到2014年時(shí)分別為10.5%和13.4%。產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌已成為全球攻克的焦點(diǎn)[11]。這些感染的治療方案有限，目前一般推薦聯(lián)合治療。

表6 2012～2016年金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

本研究結(jié)果顯示，MRSA分離率呈逐年下降趨勢，這和有關(guān)研究相同[7]。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素的耐藥株，對利福平、慶大霉素、復(fù)方新諾明和紅霉素等抗菌藥物的耐藥率均有所下降，說明糖肽類抗菌藥物仍然是治療MRSA的首選藥物。雖然我國目前還沒發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA），但截至2015年，美國[12]已報(bào)道14例VRSA，所以應(yīng)引起大家的警惕和重視。

通過回顧本院2012～2016年間5種主要病原菌的耐藥性變化，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥性，尤其是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出率逐年增加，而他們通常都是多重耐藥或泛耐藥株，給臨床治療帶來極大困難。所以我們應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)對本院的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。