血栓彈力圖檢測(cè)AA途徑及ADP途徑血小板抑制率的回顧性分析*

楊勁 何安華 李凌波 李尊嚴(yán)

臨床常用血栓彈力圖評(píng)價(jià)患者綜合凝血狀況，用AA（花生四烯酸）及ADP（二磷酸腺苷）評(píng)價(jià)患者抑制血小板的效果。血小板功能檢測(cè)在觀察心腦血管疾病患者服藥后療效的作用愈加明顯[1，2]，目前常用血栓彈力圖檢測(cè)血小板聚集功能。在肝素抗凝環(huán)境下以巴曲酶激活纖維蛋白原，在凝血因子作用下使纖維蛋白單體交聯(lián)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。在此過(guò)程中可以通過(guò)AA或ADP途徑檢測(cè)到血栓素A2或ADP受體（P2Y12）被激活后的血塊強(qiáng)度，計(jì)算AA或ADP途徑血小板抑制率從而評(píng)估出患者用藥效果。本次回顧性分析用血栓彈力圖檢測(cè)AA及ADP途徑血小板抑制率，試圖尋找與血小板抑制率有關(guān)的信息，并對(duì)不同藥物種類的各組抗血小板治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

1 研究對(duì)象 選擇2015年3月～2018年12月本院檢測(cè)血栓彈力圖、AA抑制率及ADP抑制率住院患者114人（男性79人、女性35人），年齡32～97（平均75.40±13.29）歲。按常規(guī)用量服用抗血小板藥物分4組：服阿司匹林組（阿組）、服氯吡格雷組（氯組）、服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組（阿聯(lián)合氯組）和服阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組（阿聯(lián)合替組）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)性分析患者同時(shí)也做其他檢查項(xiàng)目；②患者口服抗血小板藥物7天以上；③患者無(wú)血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等疾??；④患者無(wú)心理疾病及認(rèn)識(shí)功能障礙。

2 方法 血栓彈力圖檢測(cè)：用枸櫞酸鈉抗凝血1 mL加入高嶺土（0.3 mg/mL）瓶中，顛倒試劑瓶5次，靜置4分鐘激活血液后取340 μL加20 μL CaCl2（0.2 mol/L）；ADP抑制率檢測(cè)：加入10 μL巴曲酶活化XⅢ因子，再加入10 μL二磷酸腺苷與360 μL肝素化血樣；AA抑制率檢測(cè)：加入10 μL巴曲酶活化XⅢ因子，再加入10 μL花生四烯酸與360 μL肝素化血樣。

3 儀器與試劑 血栓彈力圖檢測(cè)、ADP抑制率檢測(cè)和AA抑制率檢測(cè)使用北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)血栓彈力圖儀，型號(hào)：CFMS LEPU-8800，及配套試劑；TG（甘油三酯）、CHO（膽固醇）、HDL（高密度脂蛋白膽固醇）、LDL（低密度脂蛋白膽固醇）、CR（肌酐）和CRP（C反應(yīng)蛋白）使用日立7600全自動(dòng)生化儀和邁克生物股份有限公司配套試劑；PLT（血小板計(jì)數(shù)）和MPV（血小板平均體積）使用SYSTEM KX-21全自動(dòng)血球分析儀和配套試劑；D-二聚體、Fib、PT和APTT檢測(cè)使用法國(guó)STAGO全自動(dòng)血凝儀和配套試劑。

4 監(jiān)測(cè)療效標(biāo)準(zhǔn) ADP抑制率療效標(biāo)準(zhǔn)：＜30%為無(wú)效、30%～75%為起效、＞75%為良好；AA抑制率療效標(biāo)準(zhǔn)：＜50%為無(wú)效、50%～75%為起效、＞75%為良好[3-5]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0（中文版）軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用 ±s表示，采用Kolmogorov-Smirnova進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用person相關(guān)性檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水平，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者ADP抑制率與年齡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）、與TG（甘油三酯）檢測(cè)結(jié)果呈正相關(guān)（P＜0.01）、與其他相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），患者AA抑制率與相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）（表1）。

表1 ADP抑制率及AA抑制率與相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)性分析

2 ADP抑制率（67例）按服藥分組：服阿司匹林組（12例）、服氯吡格雷組（27例）、服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組（11例）、服阿司匹林聯(lián)合特格瑞洛組（17例）。服阿司匹林組與服阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組ADP抑制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）、服氯吡格雷組與阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組ADP抑制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在ADP抑制率療效上服阿司匹林組與阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）、服氯吡格雷組與阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

3 AA抑制率（73例）按服藥分組：服阿司匹林組（40例）、服氯吡格雷組（10例）、服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組（6例）、服阿司匹林聯(lián)合特格瑞洛組（17例）。服阿司匹林組與氯吡格雷組AA抑制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）、服氯吡格雷組與服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組AA抑制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、服氯吡格雷組與阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組AA抑制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在AA抑制率療效上服阿司匹林組與氯吡格雷組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）、服氯吡格雷組與服阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）、服氯吡格雷組與服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2～4。

表2 ADP抑制率及AA抑制率變化差異及療效效果組間對(duì)比

表3 ADP抑制率各服藥組療效分析

表4 AA抑制率各服藥組療效分析

討 論

目前臨床對(duì)于冠心病、腦梗、頸動(dòng)脈硬化及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等患者會(huì)使用抗血小板藥物進(jìn)行抗凝治療。近幾年文獻(xiàn)提及的主要有阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，對(duì)替格瑞洛的聯(lián)合使用提及較少。本次回顧性分析對(duì)服用不同抗血小板藥物進(jìn)行分組分析其療效，并對(duì)ADP抑制率及AA抑制率的相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果和基礎(chǔ)信息進(jìn)行相關(guān)性分析。臨床有報(bào)道對(duì)服用替格瑞洛和氯吡格雷患者對(duì)比中發(fā)現(xiàn)：①替格瑞洛在作用機(jī)制上替格瑞洛與P2Y12受體的結(jié)合是可逆的，而氯吡格雷結(jié)合是非可逆的；②在起效時(shí)間上替格瑞洛比氯吡格雷快；③作用消失時(shí)間上替格瑞洛也比氯吡格雷快[6]。

本次在ADP抑制率與相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果及基礎(chǔ)信息的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，TG與ADP抑制率呈正相關(guān)，甘油三酯高的患者可能會(huì)加強(qiáng)ADP抑制率，所以應(yīng)通過(guò)大數(shù)據(jù)在降脂前后進(jìn)行ADP抑制率的對(duì)比分析。年齡與ADP抑制率呈負(fù)相關(guān)提示臨床應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)應(yīng)考慮患者年齡制定不同的治療方案。通過(guò)不同例數(shù)患者的分析也發(fā)現(xiàn)ADP抑制率與Fib呈正相關(guān)趨勢(shì)（52例中P=0.182，62例中P=0.083），這一點(diǎn)與ADP抑制率試劑操作說(shuō)明吻合[7]。在有些報(bào)道[8]中提及AA及ADP抑制率受血管性反應(yīng)影響，與CRP呈正相關(guān)，但本次回顧性分析48例患者均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性?？赡蹸RP與患者使用抗血小板藥物前后對(duì)比存在關(guān)聯(lián)性，所以患者在使用抗血小板藥物時(shí)應(yīng)考慮到血管內(nèi)細(xì)胞表面的趨化因子、粘附分子和內(nèi)皮素的表達(dá)對(duì)血小板抑制率的影響[9]。

在本次回顧性分析中發(fā)現(xiàn)ADP受體誘導(dǎo)的血小板凝集抑制效果上，服阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組最好（70.07±22.41），服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組（58.55±31.52）與服氯吡格雷組（51.04±30.10）次之，服阿司匹林組（35.78±26.05）最弱，在療效標(biāo)準(zhǔn)上觀察替格瑞洛的使用會(huì)增加起效率及良好率。AA通路誘導(dǎo)的血小板凝集抑制效果上服阿司匹林組（90.88±11.26）、服阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組（83.75±21.87）和服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組（79.26±22.15）三組差別不大，無(wú)效率、起效率和良好率也能驗(yàn)證。阿司匹林與其他抗血小板藥物聯(lián)合服用可提高阿司匹林抵抗患者對(duì)阿司匹林的反應(yīng)性[10]，也說(shuō)明聯(lián)合服用可以啟動(dòng)血小板其他抑制途徑[11，12]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道患者長(zhǎng)期服用抗血小板藥物后，仍會(huì)出現(xiàn)缺血性血管性疾病，可能與阿司匹林或氯吡格雷抵抗有關(guān)[13]。阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛用藥是PCI術(shù)后常規(guī)治療手段，但也應(yīng)對(duì)患者定期復(fù)查AA及ADP抑制率，減少因抗血小板藥物抵抗引起的病情反復(fù)[14]。

綜上所述，在給予患者抗血小板藥物治療后觀察用藥效果時(shí)，可通過(guò)檢測(cè)AA及ADP抑制率，并結(jié)合患者年齡、TG和Fib的結(jié)果綜合分析[15]。根據(jù)病情需要提高抗血小板療效時(shí)，可以通過(guò)選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛服用，做到單病種個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。