血小板抗體檢測(cè)的多中心臨床應(yīng)用調(diào)查
——基于中國10家單位的2338例病例對(duì)照研究

黃雪原 陳秉宇 周明 馬現(xiàn)君 陳靜 許紅 蔡丹 胡俊 謝毓濱 桂嶸 王勇軍

人類血小板表面抗原系統(tǒng)復(fù)雜，主要分為兩類：①血小板自身特有的抗原，如糖蛋白（glycoprotein，GP）、人類血小板抗原（human platelet antigens，HPA）等；②與其他組織或細(xì)胞共有的抗原，如人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigens，HLA）[1]，ABO血型抗原[2]。無論是自身抗原或者共有抗原，都能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生大量血小板抗體，引起血小板輸注無效等不良反應(yīng)[3]。由血小板表面不同抗原決定簇引起的血小板抗體的產(chǎn)生可引起復(fù)雜的免疫相關(guān)性疾病，例如血小板輸注無效、FNAIT、流產(chǎn)、免疫性血小板減少癥等。主要分為針對(duì)ABO血型抗原的抗體，抗-HLA和抗-HPA三類。隨著患者輸注血小板次數(shù)或者輸注量的增加，體內(nèi)血小板抗體水平上升，引起輸血相關(guān)不良反應(yīng)的概率隨之升高[4]?；诖?，血小板抗體檢測(cè)對(duì)于血小板的安全輸注十分重要。

目前的血小板抗體檢測(cè)方法主要有：①基于血清學(xué)的檢測(cè)方法：如血小板免疫熒光試驗(yàn)（PIFT）、固相紅細(xì)胞粘附血小板抗體檢測(cè)法（SPRCA）、單克隆抗體特異性血小板抗原捕獲法（MAIPA）、流式細(xì)胞術(shù)（FCM）等。②基于基因?qū)W的檢測(cè)方法。其中基于血清學(xué)的血小板抗體檢測(cè)方法SPRCA目前應(yīng)用最廣。

本研究對(duì)全國10家單位不同疾病患者的血小板抗體相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)及其臨床表現(xiàn)進(jìn)行了病例對(duì)照研究，探究血小板抗體檢測(cè)結(jié)果與相關(guān)疾病之間的關(guān)系，探究血小板抗體檢測(cè)在輸血中的意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇全國9家三甲醫(yī)院及1家血液中心（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省婦幼保健院、湘潭市中心醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、石家莊市第四醫(yī)院、湖南省血液中心）2018年7月1日～2019年6月30日進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)的住院患者，通過電子病歷系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)收集患者人口學(xué)、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸注血小板24 h后未檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)的病例；②缺乏嬰兒資料的孕產(chǎn)婦病例。

2 試劑與儀器 本研究進(jìn)行的血小板抗體檢測(cè)方法為SPRCA，血小板抗體檢測(cè)采用的試劑盒為長春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的血小板抗體檢測(cè)試劑盒或Sanquin血小板抗體檢測(cè)試劑盒。主要儀器與耗材包括平板式離心機(jī)、一次性塑料移液器、37℃孵育器。

3 實(shí)驗(yàn)方法 固相凝集法的操作嚴(yán)格按照長春博迅血小板抗體檢測(cè)試劑盒或Sanquin血小板抗體檢測(cè)試劑盒使用說明書進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用方差分析和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血小板抗體檢測(cè)情況 本研究共收集了全國10家單位共2 338例病例資料，平均年齡（47.07±20.06） 歲,男性占53.25%，女性占46.75%。進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)的患者中，血液內(nèi)科占27.42%，其次為產(chǎn)科，占20.43%，排名第三的為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），占4.55%。其中血小板抗體檢測(cè)陽性的患者1 038例，血小板抗體檢測(cè)陰性的患者1 300例，兩組之間年齡、性別和科室分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與血小板抗體陰性組相比，血小板抗體陽性組女性所占比例較高，年齡較小，主要集中在血液內(nèi)科和產(chǎn)科。其具體特征見表1。

表1 10家單位患者特征基線表

2 血小板抗體檢測(cè)與血小板輸注無效 由于血小板同種抗體的存在，一些慢性輸血患者在血小板輸注后未能達(dá)到適當(dāng)?shù)难“逵?jì)數(shù)增量（corrected count increment，CCI），這一現(xiàn)象被稱為血小板輸注無效。血小板輸注無效指的是輸注血小板24h后CCI＜4.5[5]。造成血小板輸注無效的原因是多因素的，可能是發(fā)熱、敗血癥、藥物和脾功能亢進(jìn)等非免疫因素導(dǎo)致的，也可能是由血小板抗體誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的[6]。

本研究共收集1 965例進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)并輸注血小板的患者病例，其中血小板輸注有效的患者360例，血小板輸注無效的患者1 605例。在血小板輸注有效組中平均年齡為（52.19±18.70）歲，平均住院天數(shù)為（24.38±38.00）天，而血小板輸注無效組中平均年齡為（43.48±22.48）歲，平均住院天數(shù)為（25.17±20.10）天，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明血小板輸注無效更可能發(fā)生在較年輕患者中，且預(yù)后更差。

血小板輸注無效組中血小板抗體陽性率為32.77%，高于血小板輸注有效組的9.72%，P＜0.05。且80.62%的血小板輸注無效患者曾有輸血史，顯著高于血小板輸注有效患者的65.00%，P＜0.05。在血小板輸注無效組中平均需要輸注（18.82±37.71） U的血小板，而血小板輸注有效平均輸注血小板總劑量僅為（1.62±2.09） U，P＜0.01。其中分別有2.18%和2.12%的血小板輸注無效患者在輸血前有脾亢和發(fā)熱癥狀（體溫＞37.3℃），而只有0.28%和0.28%的血小板輸注有效患者伴有相應(yīng)的臨床癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，見表2。血小板抗體陽性與發(fā)生血小板輸注無效相關(guān)，說明血小板抗體檢測(cè)對(duì)于識(shí)別患者是否會(huì)發(fā)生血小板輸注無效具有重要意義。然而目前患者在輸注血小板前沒有常規(guī)進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)。

在血小板抗體陽性的案例中，我們收集到192例進(jìn)行了血小板交叉配合，45例未進(jìn)行交叉配合。其中34例（17.71%）進(jìn)行了血小板交叉配合后血小板輸注有效，而僅有3例（6.67%）未進(jìn)行血小板交叉配合的抗體陽性患者輸注有效，P＜0.05。說明血小板交叉配合輸注有助于減少血小板輸注無效的發(fā)生。

表2 血小板輸注無效和有效組的特征值及血小板抗體陽性率

3 血小板抗體檢測(cè)與孕產(chǎn)婦 FNAIT是由胎兒或新生兒血小板上存在的父系抗原對(duì)母體免疫系統(tǒng)致敏引起的。這些針對(duì)胎兒抗原的母體IgG抗體穿過胎盤并通過單核細(xì)胞介導(dǎo)胎兒血小板的清除，導(dǎo)致免疫性血小板減少癥，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)小出血點(diǎn)，約10%的FNAIT病例出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血（ICH）[7-9]。其在機(jī)制上與胎兒/新生兒溶血?。℉DFN）類似，但與HDFN不同的是它可以在第一次妊娠中發(fā)生。

目前，F(xiàn)NAIT的診斷依賴于新生兒出生后的臨床癥狀，缺乏對(duì)FNAIT的產(chǎn)前篩查，胎兒免疫性血小板減少癥僅可通過侵入性經(jīng)皮臍帶血取樣檢測(cè)，其對(duì)母親和胎兒都有損傷。大多數(shù)FNAIT病例僅在免疫性血小板減少癥胎兒出生后才被發(fā)現(xiàn)[10]。因此，對(duì)這種情況的早期識(shí)別以及敏感的抗體檢測(cè)診斷方法對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重的免疫性血小板減少癥及降低其在妊娠中的出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

10家單位的病例中，孕婦有473例，發(fā)生FNAIT的有18例，所有發(fā)生FNAIT患兒的母親血小板抗體檢測(cè)均為陽性，其中17例并發(fā)新生兒顱內(nèi)出血，而非FNAIT患兒的母親血小板抗體檢測(cè)陽性率為23.08%，F(xiàn)NAIT患兒母親的血小板抗體陽性率顯著高于對(duì)照組，提示對(duì)于血小板抗體篩查陽性的孕產(chǎn)婦，應(yīng)高度警惕FNAIT的發(fā)生；兩組之間年齡、住院天數(shù)、是否有流產(chǎn)史以及活產(chǎn)率之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 FNAIT孕婦和非FNAIT孕婦的特征表及血小板抗體陽性率

10家單位的病例中有4例流產(chǎn)，32例死胎。流產(chǎn)或死胎患者的血小板抗體檢測(cè)陽性率為25.00%，61.11%的產(chǎn)婦曾有流產(chǎn)史；而活產(chǎn)組患者血小板抗體陽性率為12.59%，55.15%的產(chǎn)婦曾有流產(chǎn)史；兩組之間年齡和住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而流產(chǎn)或死胎患者血小板抗體陽性率顯著高于對(duì)照組。見表4。4 血小板抗體檢測(cè)與免疫性血小板減少癥 免疫性血小板減少癥是一種表現(xiàn)為血小板減少的自身免疫性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。本研究收集了110例免疫性血小板減少癥患者病例，53.63%的免疫性血小板減少癥患者血小板抗體檢測(cè)為陽性，而在對(duì)照組中血小板抗體陽性率為6.36%（P＜0.01），說明血小板抗體檢測(cè)對(duì)于免疫性血小板減少癥的輔助診斷具有重要意義。

表4 流產(chǎn)或死胎孕婦和活產(chǎn)孕婦的特征值及血小板抗體陽性率

討 論

血小板抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少可能會(huì)導(dǎo)致血小板輸注無效、FNAIT、流產(chǎn)、死胎和免疫性血小板減少性癥等臨床現(xiàn)象的發(fā)生，本研究探討了血小板輸注無效、FNAIT、流產(chǎn)、死胎和免疫性血小板減少癥與血小板抗體之間的關(guān)系。

影響血小板輸注效果的免疫因素包括抗-HLA和抗-HPA等。目前認(rèn)為抗-HLA較抗-HPA在血小板同種免疫中更為重要，故研究多采用輸注HLA匹配血小板來避免產(chǎn)生血小板同種免疫[11]。本研究發(fā)現(xiàn)血小板輸注無效組的血小板抗體陽性率顯著高于血小板輸注有效組（32.77% vs 9.72%），提示血小板抗體與血小板輸注是否有效密切相關(guān)，這與其他研究報(bào)道結(jié)果類似[12，13]。本研究的結(jié)果顯示進(jìn)行了血小板交叉配合的血小板抗體陽性患者血小板輸注效果顯著優(yōu)于未進(jìn)行血小板交叉配合的血小板輸注患者（血小板輸注有效率：17.71% vs 6.67%），這提示進(jìn)行血小板交叉配合可以有效的減少血小板輸注無效的發(fā)生概率。本研究還發(fā)現(xiàn)血小板輸注無效患者曾有輸血史的概率高于血小板輸注有效的患者（80.62% vs 65.00%），說明反復(fù)輸血可能會(huì)提高血小板輸注無效發(fā)生的可能性。

FNAIT的發(fā)病率并不高，在1/1000～1/2000之間[9，14-16]，引起FNAIT的抗體85%為抗HPA-1a抗體[17]。母體血清中的血小板抗體對(duì)胎兒或新生兒血小板產(chǎn)生的免疫作用會(huì)導(dǎo)致FNAIT、ICH的發(fā)生甚至造成胎兒死亡。本研究通過收集孕產(chǎn)婦的血小板抗體結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有FNAIT患兒的母親血清中均含有血小板抗體，而非FNAIT母親血清中血小板抗體陽性率僅為23.08%。故對(duì)于血小板抗體檢測(cè)為陽性的產(chǎn)婦，應(yīng)高度警惕FNAIT的發(fā)生并作出相應(yīng)的預(yù)防措施。因?yàn)楸狙芯考{入的FNAIT病例僅有18例，所以即使所有FNAIT產(chǎn)婦血小板抗體檢測(cè)均為陽性，也不能表示此方法是診斷FNAIT的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀如出血點(diǎn)、顱內(nèi)出血及是否出現(xiàn)血小板明顯減少進(jìn)行綜合診斷。目前對(duì)于FNAIT的產(chǎn)前管理，研究人員建議應(yīng)基于人群的產(chǎn)前抗HPA-1a抗體篩查以預(yù)防FNAIT嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。國內(nèi)有一項(xiàng)研究[18]報(bào)道抗HPA-5b（Brα）抗體是引起我國FNAIT的主要抗體，然而此項(xiàng)研究樣本量過少，只有6例，并不能說明我國具體情況。故目前對(duì)孕產(chǎn)婦血小板抗體進(jìn)行檢測(cè)仍然是FNAIT產(chǎn)前診斷和預(yù)防的重要方法，且需要對(duì)FNAIT的血小板抗體類型進(jìn)行更多的研究以優(yōu)化產(chǎn)前管理。本研究發(fā)現(xiàn)在流產(chǎn)或死胎患者中血小板抗體陽性率顯著高于對(duì)照組（25.00%vs12.59%），提示孕產(chǎn)婦血清中的血小板抗體與流產(chǎn)和死胎的發(fā)生相關(guān)。流產(chǎn)或死胎可能是由于母親體內(nèi)的血小板抗體中的抗-HLA誘導(dǎo)的[19]。其他研究也發(fā)現(xiàn)，在早期流產(chǎn)的孕婦中，血小板抗體陽性率為21.15%，遠(yuǎn)高于正常孕婦的3.66%[18]，且血小板抗體陽性率隨妊娠次數(shù)的增加而升高[20]?；谝陨涎芯浚覀兺茢嘌“蹇贵w檢測(cè)有助于此類疾病的早期診斷和預(yù)防。

免疫性血小板減少癥是一種原發(fā)或繼發(fā)因素產(chǎn)生血小板抗體導(dǎo)致血小板減少的疾病。血小板糖蛋白特異性抗體的檢測(cè)是免疫性血小板減少癥的輔助診斷方法[21]。本研究發(fā)現(xiàn)在免疫性血小板減少癥患者中，血小板抗體檢測(cè)陽性率為53.63%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的6.36%。故對(duì)于血小板減少的患者應(yīng)進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)以輔助診斷，具體診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、骨髓穿刺及其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血小板抗體陽性與血小板輸注、FNAIT、流產(chǎn)與死胎、免疫性血小板減少癥相關(guān)。故建議：①血小板輸注前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)，以提高血小板輸注療效；②應(yīng)將血小板抗體檢測(cè)作為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查的重要部分；③對(duì)于血小板減少查因的患者，可進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)以輔助診斷。