新型冠狀病毒肺炎50例中醫(yī)臨床療效分析

王 檀，仕 麗，陳亦洋，方雅堃，楊 薇，段曉征，王永吉，許 卓，劉世林，宮曉燕，南 征*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130033；4.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

自2020年1月30日以來，吉林省新型冠狀病毒肺炎疫情中醫(yī)藥防控救治專家組長(zhǎng)春地區(qū)小組專家們與長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院同道們一起，對(duì)住院的50例新型冠狀病毒肺炎感染及疑似患者，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，依據(jù)國(guó)家救治指南，應(yīng)用中醫(yī)辨證識(shí)病，辨證求因，審因論治，理法方藥均基于“治病必求于本”理論，療效頗佳?，F(xiàn)對(duì)50例患者臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自2020年1月28日-2月21日，由長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院南湖院區(qū)、長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)人民醫(yī)院、公主嶺市人民醫(yī)院收治，并由省內(nèi)中醫(yī)專家組負(fù)責(zé)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診的新型冠狀病毒肺炎確診及疑似患者。截至2月21日，中醫(yī)專家組參與遠(yuǎn)程會(huì)診51例患者，1例患者拒絕服用中藥湯劑，不納入分析，最終納入分析者共50例。入組患者男30例，女20例，男女比例為1.5:1；平均年齡（44.52±16.12）歲，年齡最大87歲，最小16歲，其中以青年患者（18～44歲）27例（54.00%）居多，其次為中年患者（45～59歲）14例（28.00%）。見圖1。50例患者中，體型肥胖者6例。初診時(shí)為疑似患者5例（第2次訪視時(shí)3例轉(zhuǎn)為確診病例），已確診患者普通型38例，危重型1例，重型5例，1例為無癥狀感染者；從流行病學(xué)特征來看，輸入病例18例，密切接觸病例32例，主要為家庭內(nèi)部成員之間的接觸感染。有基礎(chǔ)疾病者20例，其中合并高血壓者7例，合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者4例，合并糖尿病者3例（見圖2）。50例患者中，1例接受1次會(huì)診（服用5劑中藥湯劑）后即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，2例患者僅接受1次會(huì)診。

圖1 各年齡段患者分布

圖2 患者基礎(chǔ)疾病分布圖

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]診斷的疑似病例，輕型、普通型、重型確診病例；2）使用《長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》進(jìn)行中醫(yī)藥辨證治療的患者。

1.3 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法接受中醫(yī)藥治療者；2）無法獲取完整診療信息的病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲得最終結(jié)局的患者數(shù)據(jù)；2）患者未服用方案中規(guī)定的中藥。

1.4 治療方法 采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，依據(jù)《長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》對(duì)患者進(jìn)行辨證論治。周期為2個(gè)療程，每個(gè)療程為7 d。具體方案如下。

1.4.1 外感早期 疫毒外襲，寒濕內(nèi)盛，治宜散寒除濕，宣肺解表。方用荊芥15 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，川芎10 g，獨(dú)活15 g，柴胡15 g，白前10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，蒼術(shù)30 g，茯苓30 g，炙甘草5 g。

1.4.2 外感遷延期 邪郁肌腠，痰熱郁肺，治宜解肌清熱，宣肺化痰。方用柴胡15 g，葛根15 g，荊芥10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，生麻黃10 g，生石膏（先煎）60 g，杏仁10 g，梔子10 g，生黃芩15 g，知母10 g，生甘草10 g。

1.4.3 肺炎初期 疫毒寒濕痹肺期，治宜溫肺化濕，除痹通絡(luò)。方用生麻黃12 g，白芍15 g，桂枝15 g，細(xì)辛3 g，姜半夏7 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，露蜂房5 g，蒼術(shù)30 g，厚樸15 g。痰黏難咯，去半夏，加天花粉15 g；胸中燥熱，加生石膏30～50 g；大腸積滯者，加枳實(shí)15 g，黃連15 g，生大黃10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，以通為用，中病即止。

1.4.4 肺炎中期 氣陰兩傷，熱毒痹肺，治宜益氣養(yǎng)陰，解毒除疫。方用生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏15 g，蘆根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜仁10 g，浙貝母15 g，知母10 g，赤芍20 g。

1.4.5 肺炎重癥期 脾腎虛冷，疫毒化火，治宜溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)。方用人參10 g，熟附子7 g（先煎），干姜20 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g，赤芍20 g。

1.4.6 恢復(fù)期 肺腎虛冷，肺絡(luò)痹阻，治宜溫肺助陽，除濕通痹。方用熟地黃20 g，炙麻黃10 g，白芥子10 g，干姜20 g，鹿角膠（烊化）18 g，肉桂10 g，炒白術(shù)15 g，人參10 g，熟附子（先煎）7 g，桃仁10 g，沒藥10 g，威靈仙30 g，豨薟草30 g，桑枝30 g，露蜂房7 g。氣陰兩傷，心神不寧，治宜益氣養(yǎng)陰，解郁安神。方用人參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，五加皮10 g。1劑/d，水煎服或以水2 000 mL，煮20 min，代茶飲。

1.5 數(shù)據(jù)采集與數(shù)據(jù)管理 制定《病例報(bào)告表》，由調(diào)查員在每次中醫(yī)診療時(shí)采集數(shù)據(jù)，采用EpiDATA3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采取雙人雙錄形式，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、核查、鎖定。

1.6 觀察指標(biāo) 包含人口學(xué)資料；患者現(xiàn)病史、既往史、合并疾病史；流行病史；臨床表現(xiàn)及中醫(yī)癥狀集；理化檢查結(jié)果等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]。1）臨床治愈：符合解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，即體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1 d），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾??；2）有效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善或消失；3）無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，或加重；4）死亡。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量正態(tài)資料采用false進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；分類變量采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后中醫(yī)證候分布及療效結(jié)果 根據(jù)我院新冠肺炎會(huì)診專家組會(huì)診單及參照《長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》確定患者初診的中醫(yī)證候，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中以邪郁肌腠，痰熱郁肺證為主，占38.00%，其次疫毒外襲，寒濕內(nèi)盛證，占20.00%。與首次訪視相比，第二次訪視時(shí)共33例患者表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾證，占66.00%，主要表現(xiàn)為肺脾腎三臟陽虛與氣陰兩傷，證候分布見表1。

表1 患者治療前后中醫(yī)證候分布及療效結(jié)果

2.2 患者治療前后中醫(yī)癥狀分布及療效結(jié)果 首診中醫(yī)癥狀主要為咳嗽（76.00%），有痰（66.00%），發(fā)熱（66.00%），乏力（54.00%）；消化系統(tǒng)癥狀中食欲差（36.00%），惡心（26.00%）及腹瀉（22.00%）癥狀相對(duì)較多。經(jīng)中醫(yī)治療1個(gè)療程后，患者發(fā)熱、汗出、頭痛、周身酸痛、胸悶、氣短等癥狀消失率較高。見表2。

表2 患者治療前后中醫(yī)癥狀分布及療效結(jié)果

2.3 患者治療前后舌象變化結(jié)果 從患者舌象采集數(shù)據(jù)看，56%的患者舌質(zhì)紫暗，34%的患者舌體胖大，50%的患者邊有齒痕，經(jīng)中醫(yī)治療1個(gè)療程后，舌體胖大、邊有齒痕患者舌質(zhì)變化較明顯；從舌苔分布看，患者舌苔黃（72%）、膩（68%）、厚（32%）者居多，治療1個(gè)療程后，舌苔膩象有所改善。見表3。

表3 患者治療前后舌象變化結(jié)果（n =50） 例（%）

2.4 患者臨床療效結(jié)果 綜合療效比較，臨床治愈23例（46.00%），有效26例（52.00%），總有效率98.00%。見表4。

表4 患者臨床療效結(jié)果（n =50） 例

以上數(shù)據(jù)為截至論文統(tǒng)計(jì)時(shí)獲得，非最終數(shù)據(jù)。

3 病案舉例

患者，女，87歲，系確診患者的母親，自行居家隔離。1月29日，被集中醫(yī)學(xué)觀察。后經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，2月1日確診為“新型冠狀病毒肺炎”。2月3日會(huì)診：體溫38.3 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。既往冠心病、阿爾茲海默病病史。肺部CT示：肺部影像異常，斑片狀影。癥見：發(fā)熱，惡寒輕微，咳嗽，痰色黃黏稠，無汗，偶頭痛，心煩面赤，口干渴，無惡心嘔吐，大便尚可，小便色黃，舌紅苔黃燥。中醫(yī)診斷：寒濕毒痹肺疫病；證候：邪郁肌腠，痰熱郁肺，屬外感遷延期；治法：解肌清熱，宣肺化痰。處方：柴胡15 g，葛根15 g，荊芥10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，麻黃10 g，生石膏（先煎）60 g，杏仁10 g，梔子10 g，生黃芩15 g，知母10 g，生甘草10 g，厚樸15 g。5劑，水煎服，150 mL，2次/d，口服。

2月8日復(fù)診：諸癥減輕，輕微咳嗽，咳少量泡沫痰，氣短，乏力，語聲低微，怕冷，手足涼，二便調(diào)，舌淡苔白。體溫37.3 ℃，診斷：寒濕毒疫（濕瘟），恢復(fù)期（肺腎虛冷，肺絡(luò)痹阻），治以溫肺助陽，除濕通痹。調(diào)整處方為：熟地黃20 g，炙麻黃10 g，白芥子10 g，干姜20 g，鹿角膠（烊化）18 g，肉桂10 g，炒白術(shù)15 g，人參10 g，熟附子（先煎）5 g，桃仁10 g，沒藥10 g，威靈仙30 g，豨薟草30 g，桑枝30 g，露蜂房7 g，紫苑20 g。5劑，水煎服，150 mL，2次/d，口服。

服藥期間，癥狀逐漸改善，患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，經(jīng)連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性，符合解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，患者于2月11日出院。隨訪至今，恢復(fù)良好，精神狀態(tài)尚佳。

按：該患者曾密切接觸確診患者，遇寒濕疫毒侵襲，入里化熱，致邪郁肌表，痰熱郁肺。正邪交爭(zhēng)，邪氣入里化熱，癥見發(fā)熱重，惡寒輕；痰熱郁肺，氣機(jī)不暢，肺氣失宣，故見咳嗽、痰黃、心煩面赤、頭痛；《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！碧禑嵊舴?，必然影響到胃，故見口干渴，小便色黃；邪郁肌表，腠理閉塞，故見無汗；舌紅苔黃燥為邪郁肌腠，痰熱郁肺之證。以柴葛解肌湯、麻杏甘石湯、白虎湯為底方加減，共奏解肌清熱，宣肺化痰之功。復(fù)診時(shí)，患者體溫恢復(fù)正常，諸癥減輕，寒濕疫毒祛除大半，但患者年老體弱，脾肺氣虛，寒濕之邪易傷陽位，導(dǎo)致肺腎虛冷，肺絡(luò)痹阻，病情進(jìn)入恢復(fù)期。改用溫陽補(bǔ)血、散寒通滯的陽和湯和溫補(bǔ)脾胃的代表方附子理中湯為底方加減治療，扶正祛邪，共奏溫肺助陽、除濕通痹之效。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的肺部炎癥疾病，屬中醫(yī)“溫疫病”范疇。吳又可在《溫疫論》中指出：“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。研究結(jié)果顯示：新型冠狀病毒肺炎患者平均年齡約44歲，以邪郁肌腠、痰熱郁肺證，疫毒外襲、寒濕內(nèi)盛證為主。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰為主，有的患者發(fā)熱不明顯，具有身熱不揚(yáng)的特點(diǎn)。多數(shù)患者咳嗽、痰色白質(zhì)稀，部分患者伴有惡心嘔吐、食欲差、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)患者舌質(zhì)紫暗，或舌體胖大，邊有齒痕，舌苔多表現(xiàn)為厚膩苔。從臨床表現(xiàn)上看，患者癥狀均具有“寒濕疫毒”侵襲的特點(diǎn)。加之肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”為發(fā)病基礎(chǔ)，若正不勝邪，病情進(jìn)展則可能進(jìn)入危候：1）體內(nèi)寒濕極盛，肺為飲邪所困，疫毒犯肺導(dǎo)致血中津液因拒邪外泄。肺氣重困，不得主氣，濁不出，清不入，濁氣內(nèi)盛害于清竅可見神昏，害于五臟則五臟損。2）疫毒挾痰飲，肌腠不解，郁熱內(nèi)生化火，火毒傷絡(luò)，同時(shí)火邪耗氣傷陰，或火邪挾疫毒痹肺，氣陰兩傷。3）寒濕疫毒痹肺，肺為邪困，大腸積滯（多見老年體弱，基礎(chǔ)較差的患者），寒濕疫毒痹肺，肅降不及，大腸傳導(dǎo)失?；锍蓽?，濁氣不得下行，反上逆而達(dá)于上焦，心肺為之害。4）心失于守護(hù)，君主勢(shì)危，一則肺氣不佐于心，心勞而衰，二則疫毒痹阻肺絡(luò)，氣機(jī)為之壅，遷延則化火成毒，傷陰耗液，心神失養(yǎng)而躁動(dòng)不寧，心神失守。5）陽氣損耗（脾胃），疫邪挾濕滯于肺絡(luò)，化火成毒。從病因病機(jī)上看，病因主要為外感“寒濕疫毒”之邪氣，病機(jī)多由“寒濕、疫毒、痹肺”貫穿疾病始終。病位以肺脾（胃）為主，主要涉及腎、心（心包）、大腸，后可傷及五臟。

在診治過程中，根據(jù)病情按照長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情防控應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組專家組制定的《長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》進(jìn)行辨證論治，取得了顯著效果，可在臨床推廣運(yùn)用。因本文樣本量?。?0例），最終結(jié)論仍需待疫情結(jié)束中西醫(yī)綜合評(píng)價(jià)，如舌象治療前后對(duì)比中可見，以此方案標(biāo)準(zhǔn)治療出院患者仍然存在“瘀、濕、郁”等痹阻肺絡(luò)之問題，尚需待恢復(fù)期和養(yǎng)生康復(fù)時(shí)進(jìn)一步解決。

抗擊新型冠狀病毒肺炎阻擊戰(zhàn)取得完全勝利，任重道遠(yuǎn)，尚需努力。此次抗新型冠狀病毒肺炎阻擊戰(zhàn)，中醫(yī)介入早，與西醫(yī)結(jié)合，綜合救治，是提高治愈率，減少病死率的關(guān)鍵。然辨證論治是中醫(yī)之特色，中醫(yī)治療要堅(jiān)持辨證論治這一根本，不但要有面向龐大患者群體的通用方，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，更要組織中醫(yī)對(duì)患者辨證施藥，方可事半功倍，最大程度發(fā)揮中醫(yī)治病療效。