肥厚擴張型左室心肌致密化不全一例

馮超，蔣漢濤，陳樹濤，馮津萍

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular myocardium，NVM）是一種以粗大的網狀肌小梁和與左心室腔交通的深陷的小梁間隱窩為主要特征的心肌病。美國心臟協(xié)會將其歸為遺傳性心肌病的一種［1］。美國小兒心臟內科專家 Towbin［2］提出左室致密化不全（left ventricular noncompaction,LVNC）的8種亞型，其中肥厚擴張型易與擴張期肥厚型心肌病混淆。我院收治1例經心室聲學造影和心臟磁共振檢查證實的左室心肌致密化不全伴彌漫性室壁肥厚病例，現(xiàn)就其診治報告如下。

1 病例報告

患者 男，24 歲。主因間斷胸悶憋氣1 個月余，于2018年7月12日就診于我院?；颊哂谌朐呵?個月余開始間斷出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動后加重，停止活動后十余分鐘癥狀可緩解，曾于外院就診，提示“心肌致密化不全”，抗心衰等治療后癥狀有所好轉，活動耐量不能達到發(fā)病前水平，進一步求診于我院。既往無煙酒嗜好，無家族性疾病，其直系親屬無心力衰竭病史。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率85 次/min，呼吸20 次/min，血壓115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，自動體位。雙肺未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率85次/min，心律齊，心音減低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音。移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。心臟磁共振檢查：左室心肌均勻增厚，于收縮末期及舒張末期最厚處分別為21、15 mm，左室乳頭肌中部水平至心尖水平前壁、前側壁、側壁心肌內層隱窩較深，呈海綿狀改變，舒張末期非致密化心?。?7 mm）與致密化心肌（6.5 mm）之比大于2.3，左心室流出道未見明顯梗阻（圖1）。冠狀動脈造影未見明顯冠脈異常。入院心電圖為竇性心動過速，心率121次/min，左心室肥厚。心臟彩超：左房前后徑42 mm，左室舒張末徑71 mm，右房左右徑40 mm，右室前后徑20 mm，室間隔厚度16 mm，后壁厚度12 mm，估測肺動脈收縮壓30 mmHg，左室射血分數(shù)0.36，心尖部肌束豐富，顯示欠佳，左室壁心肌普遍運動減低（圖2）。左室聲學造影：左室擴大，收縮功能減低，左室射血分數(shù)約為0.37，左室壁心肌增厚，室間隔最厚約為17 mm，左室側壁、心尖部可見粗大肌束，非致密心肌/致密心肌=1.3 cm/1.0 cm（圖3）。入院后連續(xù)監(jiān)測血壓均低于140/90 mmHg，檢測血清N 末端前腦鈉肽（NTproBNP）625.3 ng/L。

初步診斷：心肌致密化不全（肥厚擴張型）。

治療及隨訪情況：入院后即給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片100 mg 口服，2 次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 口服，1次/d；螺內酯片 20 mg 口服，1 次/d；利伐沙班片 20 mg 口服，1次/d；地高辛片0.125 mg 口服，1 次/d?；颊咦≡褐委? 周后出院，出院時6 min步行試驗為426 m。出院2周后因血鉀增高停用螺內酯，3 d后復查血鉀正常，沙庫巴曲纈沙坦調整劑量至200 mg，2次/d。出院6周后美托洛爾緩釋片加量至每日142.5 mg，并停用地高辛。出院后8周復查心臟彩超：左室舒張末徑63 mm，室間隔厚度15～17 mm，后壁厚度12 mm，估測肺動脈收縮壓30 mmHg，左室射血分數(shù)0.41～0.45，左室游離壁心肌運動較前改善，復查6 min 步行試驗為480 m，復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質均處于正常范圍，NTproBNP 223.3 ng/L，停用利伐沙班。出院后10周，患者恢復司機的工作，因心室率控制仍不達標，加用伊伐布雷定5 mg，2 次/d。出院6個月后復查心臟磁共振，心室腔未見明顯血栓形成，患者心功能達到Ⅰ～Ⅱ級，繼續(xù)不予抗凝治療。

2 討論

NVM 可能是由于胚胎正常致密化過程失敗導致心腔內隱窩持續(xù)存在，肌小梁發(fā)育異常粗大，而相應區(qū)域的致密心肌減少［3］，臨床表現(xiàn)可從無癥狀到進行性心力衰竭，后者可表現(xiàn)為心功能不全、心律失常以及由于血液在隱窩間隙內流速減慢形成血栓后脫落導致的體循環(huán)栓塞事件，甚至可能發(fā)生猝死。NVM 的診斷目前主要依靠臨床癥狀和影像學檢查如超聲心動圖和心臟磁共振，左心室造影、聲學造影等用于輔助診斷。臨床應用最廣泛、敏感度最好的超聲診斷標準由 Jenni 等［4］于 2001 年總結提出：（1）典型的兩層不同的心肌結構，心室收縮末期內層（非致密層）與外層（致密層）比值＞2.0，幼兒為＞1.4。（2）病變區(qū)域主要位于心尖部、左心室側壁和下壁。（3）彩色多普勒血流顯像可探及深陷隱窩之間有血流灌注并與心腔交通，而不與冠狀動脈相通。（4）排除其他心臟畸形。MRI可能會成為診斷NVM的金標準，但目前尚無公認的診斷標準，Petersen等［5］提出心臟MRI 中舒張末期左心室心肌非致密層/致密層≥2.3時有診斷意義，敏感度和特異度分別為86%和99%。MRI 尚對檢測出隱藏在肌小梁中的血栓、心肌纖維化及室壁瘢痕有價值。左室聲學造影使心內膜邊緣顯示更清晰，有利于區(qū)分致密層和非致密層心肌。本例超聲心動圖、左室聲學造影檢查顯示左室存在明顯非致密化心肌，不過未達到超聲診斷標準，但心臟MRI 滿足Petersen 標準，結合患者臨床表現(xiàn)，考慮為NVM。

NVM 可與多種心肌病并存，與肥厚型心肌病、擴張型心肌病具有部分共同致病基因，Yin等［6］甚至提出NVM、肥厚型心肌病和擴張型心肌病等均可能是系統(tǒng)性心肌病的一類，并據(jù)此提出心肌致密化不全綜合征的概念，用以解釋NVM與多種心肌病共存的現(xiàn)象。美國小兒心臟內科專家Towbin［2］提出左室致密化不全的8 種亞型，包括良性LVNC、心律失常型LVNC、擴張型LVNC、限制型LVNC、右室或雙室NVM、伴先天性心臟病LVNC、肥厚型LVNC 和肥厚擴張型LVNC。肥厚擴張型表現(xiàn)為左室壁增厚、心室擴大、左室收縮功能減低，是預后最差的類型，本例即符合肥厚擴張型左室致密化不全。

目前尚無針對NVM的特殊治療手段，治療目的主要是改善癥狀、延緩病情進展，其心力衰竭的治療參照擴張型心肌病相關指南進行［7］。心肌致密化不全患者存在體循環(huán)栓塞風險，但對于此類患者是否抗凝治療尚存在爭議，本例經心臟MRI 及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)心室血栓證據(jù)，給予抗心衰及利伐沙班抗凝治療2 個月，患者心功能恢復Ⅰ級后停用抗凝治療，3個月后復查心臟MRI仍無血栓生成，因此決定至少停用抗凝治療至其生育之后，但需定期檢測心室血栓情況。

NVM 預后與出現(xiàn)心力衰竭癥狀的年齡及進展程度、是否存在惡性心律失常、是否有血栓形成及栓塞事件的發(fā)生率等相關，提高NVM 的早期診斷率，對合并危險因素的患者及時干預，可提高生活質量及改善預后。心臟移植是目前重癥NVM 患者終末期唯一的選擇。