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    自制取骨器取柱狀髂骨重建MasonⅢ型橈骨小頭骨折一例

    2020-04-15 09:08:28廖建平蔡亮張鈺
    天津醫(yī)藥 2020年3期
    關鍵詞:柱狀髂骨尺骨

    廖建平,蔡亮,張鈺

    橈骨小頭骨折占肘部骨折的17%~19%,約占全身骨折的3%,目前粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法傾向于手術治療[1],其治療方案包括單純橈骨小頭切除、切開內(nèi)固定和人工橈骨小頭置換,但其治療方式存在爭議[2-3]。單純切除橈骨小頭會損失部分手臂功能;人工橈骨小頭置換費用較高,技術難度大,普及困難,效果尚不確切;由于MasonⅢ型橈骨小頭破碎嚴重,單純內(nèi)固定困難大,移位等失敗率高。本院運用自主研發(fā)微創(chuàng)取骨器(專利號:201830393697.2)取自體柱狀髂骨重建橈骨小頭1例,獲得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

    1 病例報告

    1.1 病例資料 患者 男,41 歲。主因騎摩托車不慎摔傷致右肘關節(jié)疼痛伴活動受限,于2017 年6 月8 日就診于本院。既往體健。入院查體:心肺腹未見明顯異常,脊柱生理彎曲存在,骨盆無擠壓痛,右肘外側局限性腫脹、疼痛,橈骨頭周圍有明顯壓痛。前臂旋轉(zhuǎn)活動受限,屈伸功能受限。右上肢肌力因疼痛拒測,肌張力及感覺正常,末端血運良好,病理征未引出。入院后完善右肘關節(jié)正側位片及肘關節(jié)CT 平掃+三維重建檢查示:橈骨小頭粉碎性骨折,尺骨冠狀突骨折,肘關節(jié)半脫位(圖1)。診斷:(1)右橈骨小頭MasonⅢ型骨折。(2)右尺骨冠狀突骨折。(3)右肘關節(jié)半脫位。擇期行手術治療。

    1.2 手術方法 患者取仰臥位,全身麻醉,常規(guī)消毒、鋪巾。采取肘關節(jié)后外側Kocher 入路,從肱骨外上髁開始,經(jīng)肘后肌與尺側腕伸肌間隙進入,前臂旋前,縱行切開環(huán)狀韌帶以暴露橈骨頭、頸部。直視下暴露橈骨小頭,注意保護其外側副韌帶復合體。術中見:橈骨小頭大多關節(jié)面塌陷,骨折塊較多,并粉碎,術中拼湊骨折塊,并鋼板固定骨折塊困難。遂采用自主研發(fā)的微創(chuàng)環(huán)形取骨器取自體髂骨,術中去除破碎橈骨小頭骨塊,將橈骨小頭邊緣磨鉆打磨平整,測量橈骨小頭缺損大小,選定相應近似直徑取骨器頭(圖2)。

    使用自主研發(fā)的環(huán)形微創(chuàng)取骨器,于髂前上嵴后方1 cm處,沿髂前上嵴后方做1.5 cm 小切口,取骨器套筒逐級通過切口分開皮下軟組織,再把裝入電鉆的取骨器鉆頭貼至髂前上嵴后1 cm 處骨質(zhì),電鉆垂直骨質(zhì)推進,突破髂骨內(nèi)板后立即退出取骨器,將取出的柱狀髂骨內(nèi)板凹面的皮質(zhì)骨磨鉆打磨近似橈骨小頭關節(jié)面。取骨完成后,明膠海綿填塞骨道,常規(guī)縫皮,不放置引流管,局部壓迫3 min。

    取出柱狀自體髂骨后,于打磨平整的橈骨小頭缺損處,置入取出的柱狀自體髂骨,將其帶有凹面皮質(zhì)骨一端朝向橈骨小頭關節(jié)面,并使用合適鋼板常規(guī)固定(圖3)?;颊哂页吖枪跔钔还钦?,予以背側置入合適螺釘固定尺骨冠狀突。C型臂透視橈骨小頭塑形滿意,尺骨冠狀突骨折固定可,關閉切口,常規(guī)縫合術區(qū)。

    1.3 術后處理 術后肘關節(jié)于屈肘60°并旋后位石膏固定。指導患肢前臂肌肉鍛煉,減輕水腫,保持肌肉張力并預防靜脈血栓形成。術后2 周拆除石膏外固定,指導肘關節(jié)逐步屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

    1.4 術后療效 根據(jù)Mayo 肘關節(jié)功能評分標準,按術后肘部活動度、穩(wěn)定性、日?;顒蛹疤弁吹确矫嬖u分,優(yōu):≥90 分;良好:75~89 分;中:60~74 分;差:<60 分。術后定期隨訪復查肘關節(jié)正側位X 線片,觀察骨折愈合及內(nèi)固定位置。結果顯示,術區(qū)傷口愈合良好,骨折端愈合良好,無骨折移位及異位骨化,肘關節(jié)穩(wěn)定性良好。患者術后Mayo 肘關節(jié)功能評分:優(yōu)。髖部取骨處疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS):0 分,切口愈合良好,無血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥(圖4~5)。

    2 討論

    MasonⅢ型橈骨小頭骨折最早的觀念是將橈骨小頭切除[4],但隨著學者長期的隨訪觀察以及對解剖學和生物力學的深入研究,發(fā)現(xiàn)橈骨小頭切除可引起相關并發(fā)癥,包括下尺橈關節(jié)的脫位或半脫位,腕關節(jié)的疼痛和無力等[5]。然而,近期亦有報道發(fā)現(xiàn),手術內(nèi)固定治療粉碎性橈骨小頭骨折早期內(nèi)固定失敗風險較高,包括移位、骨壞死、骨不連等[6]。有研究表明,使用切開復位內(nèi)固定治療Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折中,優(yōu)良率僅為42%,主要原因為內(nèi)固定失效及骨不連的發(fā)生[7]。因此,對于粉碎性橈骨小頭骨折,一些學者提出橈骨小頭假體置換的手術方法[8]。然而,任何類型的假體置換都存在假體使用壽命、假體的松動、磨損等問題,橈骨小頭假體置換也不例外[9]。這種手術開展時間短,其使用壽命及其長遠期并發(fā)癥尚不確切[10]。而且,橈骨小頭置換費用較高,技術難度大,普及困難。

    自體髂骨取骨、植骨是骨科常規(guī)手術,其所取髂骨松質(zhì)骨組織相容性好,成骨能力強,廣泛用于骨折不愈合,骨缺損等治療的骨移植。髂骨取骨的方法有多種,雖然手術常規(guī),但引起的并發(fā)癥較多,如感染、皮神經(jīng)損傷、髂部血腫、髂嵴凹陷、慢性疼痛等。本研究使用自主研發(fā)微創(chuàng)取骨器的優(yōu)點為減少髂骨取骨并發(fā)癥,并可取出帶有皮質(zhì)骨面的優(yōu)質(zhì)柱狀松質(zhì)骨,減少骨折處骨不連概率。本手術方法的優(yōu)點包括:(1)自制取骨器,取骨切口小,軟組織剝離少,相較于傳統(tǒng)大塊髂骨取骨具有術中出血少、神經(jīng)損傷概率小等優(yōu)勢。(2)自制取骨器,取骨保留骨盆環(huán)完整性,保持髂骨外形完整,不會導致髂嵴凹陷。(3)可取出帶有皮質(zhì)骨面的優(yōu)質(zhì)柱狀松質(zhì)骨,重建橈骨小頭骨面,減少骨不連概率。(4)直徑可選,可與橈骨小頭直徑匹配。

    本研究使用自主研發(fā)微創(chuàng)取骨器取出帶有皮質(zhì)骨的柱狀松質(zhì)骨,替代破碎、骨質(zhì)丟失的橈骨小頭,并常規(guī)微型鋼板固定。術后患者骨質(zhì)愈合,肘部功能,取骨處疼痛評分均良好。此方法操作簡單,費用低,技術難度不高,術后愈合良好。值得臨床推廣。利用自體柱狀髂骨重建Mason Ⅲ型橈骨小頭,能夠取得良好的功能效果,但此手術方式的可行性尚需更多大樣本臨床研究驗證。

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