運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)睡眠障礙效果的Meta分析

龔明俊 ，付 皆 ，胡曉飛 *

睡眠障礙是對(duì)睡眠時(shí)間或睡眠質(zhì)量不滿意且影響日間功能的主觀體驗(yàn)，主要表現(xiàn)在入睡困難、睡眠維持困難、易于早醒（任志洪等，2016）。睡眠障礙中最主要也最常見(jiàn)的是失眠，失眠患者不僅在個(gè)體警覺(jué)性方面出現(xiàn)一定程度的受損，在工作記憶和注意聚焦方面也出現(xiàn)不同程度的損傷，進(jìn)而影響到患者的情緒、社會(huì)功能、生命質(zhì)量（Morin et al.，2009；Shekleton et al.，2014）。2019年 3月，《中國(guó)睡眠質(zhì)量調(diào)查報(bào)告》發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，83.81%的調(diào)查對(duì)象經(jīng)常受到睡眠問(wèn)題的困擾。根據(jù)中國(guó)睡眠研究會(huì)2016年公布的睡眠調(diào)查結(jié)果，中國(guó)成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球睡眠障礙發(fā)生率（27%）。運(yùn)動(dòng)療法是指以運(yùn)動(dòng)生理學(xué)等為基礎(chǔ)，以改善軀體生理、心理、精神功能障礙為目標(biāo)，引起人體內(nèi)部微觀與宏觀變化的一種治療手段（胡永善，2010）。運(yùn)動(dòng)鍛煉具有控制抑郁和焦慮（Buman et al.，2011；Youngstedt，2005）、增加大腦內(nèi)五羥色胺濃度（Chaouloff，1997；Melancon et al.，2014）和提高免疫力（Krueger et al.，2008）等作用，是一種簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)有效的治療睡眠障礙的非藥物療法，也被認(rèn)為是治療睡眠障礙的補(bǔ)充替代療法（Passos et al.，2011）。采用何種運(yùn)動(dòng)手段、每次應(yīng)該練習(xí)多長(zhǎng)時(shí)間、每周練習(xí)幾次、采用何種強(qiáng)度的練習(xí)等，是提升運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠障礙療效的首要關(guān)鍵。

Meta分析是當(dāng)前在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域比較成熟的評(píng)價(jià)干預(yù)措施、檢驗(yàn)臨床試驗(yàn)效果的研究方法。在目前運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)睡眠障礙的Meta分析中，Du等（2015）、Wu等（2015）探討了太極拳等傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年失眠人群的效果。Rubio-arias等（2017）研究運(yùn)動(dòng)鍛煉在改善中年女性失眠人群方面的作用；Lederman等（2019）對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉提高精神疾病類(lèi)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行了元分析；Lowe等（2019）、Yang等（2012）對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善成年人失眠狀況進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。這些研究均證實(shí)了運(yùn)動(dòng)改善睡眠障礙的效果。但在現(xiàn)有的研究報(bào)道中，鮮見(jiàn)探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙之間調(diào)節(jié)變量的相關(guān)研究，如運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)總時(shí)長(zhǎng)、每周干預(yù)頻率、每次干預(yù)持續(xù)時(shí)間、練習(xí)形式、練習(xí)時(shí)間段等，這些內(nèi)容正是制定睡眠障礙運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的關(guān)鍵要素，研究的缺失直接導(dǎo)致現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)方案對(duì)睡眠障礙的指導(dǎo)性建議不足。顯然，只有在制定精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)健身方案的基礎(chǔ)上，才能進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的有效性，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用”，達(dá)到健康關(guān)口前移的效果。

本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，采用循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想，運(yùn)用Meta分析工具對(duì)目前發(fā)表的有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行元分析，對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的總體效應(yīng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙之間的6個(gè)調(diào)節(jié)變量提出研究假設(shè)：

假設(shè)1：運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有改善睡眠障礙的效果。

假設(shè)2：干預(yù)持續(xù)時(shí)間為4～48周，分為4～9周組、12周組和16～18周組、24～25周組、48周組。假設(shè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)16～18周改善睡眠障礙的效應(yīng)量最明顯。

假設(shè)3：本研究納入的文獻(xiàn)中，單次鍛煉持續(xù)時(shí)間為30～90 min不等，分為30～50 min組、55～60 min組和70～90 min以上3個(gè)亞組。假設(shè)單次干預(yù)持續(xù)時(shí)間55～60 min改善睡眠障礙的效應(yīng)量最大。

假設(shè) 4：鍛煉頻次為 2～7次/周，分為 2次/周組、3次/周組和4～7次/周組3個(gè)亞組。假設(shè)干預(yù)頻率為每周練習(xí)3次的改善睡眠障礙的效果最為顯著。

假設(shè)5：練習(xí)時(shí)間段分為清晨練習(xí)組、上午練習(xí)組、下午練習(xí)組3個(gè)亞組。假設(shè)下午練習(xí)時(shí)改善睡眠障礙的效應(yīng)量最大。

假設(shè)6：練習(xí)形式包括個(gè)人練習(xí)組、集體練習(xí)組、個(gè)人和集體練習(xí)3個(gè)亞組。假設(shè)個(gè)人練習(xí)組改善睡眠障礙的效應(yīng)量最大。

假設(shè)7：干預(yù)手段包括中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、太極拳、瑜伽、普拉提、八段錦、步行、抗阻訓(xùn)練、太極柔力球等。將練習(xí)手段分為中等強(qiáng)度有氧練習(xí)組、太極拳組、瑜伽組、普拉提組、八段錦組、抗阻訓(xùn)練組、步行7個(gè)亞組。假設(shè)中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)改善睡眠障礙的效應(yīng)量最大。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)獲取與初步篩查

研究人員于2019年2月13日對(duì)中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括 Web of Science、Pubmed、Medline、Elsevier Science Direct、Embase等8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍為建庫(kù)至檢索日。中文檢索式的第1組關(guān)鍵詞包括：鍛煉、太極、瑜伽、氣功、拉伸、抗阻、身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、八段錦、普拉提、步行、有氧運(yùn)動(dòng)、水中健身；第2組關(guān)鍵詞包括：失眠、慢性失眠、睡眠障礙、睡眠紊亂、睡眠質(zhì)量、睡眠問(wèn)題。兩組檢索關(guān)鍵詞內(nèi)部用OR，兩組關(guān)鍵詞之間用AND，使用布爾運(yùn)算符進(jìn)行運(yùn)算。

英文檢索第1組關(guān)鍵詞包括：exercise、tai chi、tai chi chuan、tai ji、yoga、qigong、stretch*、physical activity、sport、gymnastics、baduanjin、pilates、walking、aerobic、resistance*、Aquatic；第 2 組關(guān)鍵詞包括 ：insomnia*、sleep disorder、sleep complaint*、sleep disturb*、sleep quality、sleep problem。以數(shù)據(jù)庫(kù)Web of science為例，其檢索式為：

#1 TI=（“exercise”）OR TI=（“tai chi”）OR TI=（“tai chi chuan”）OR TI=（“tai ji”）OR TI=（“yoga”）OR TI=（“qigong”）OR TI=（“stretch*”）OR TI=（“Physical activity”）OR TI=（“sport”）OR TI=（“gymnastics”）OR TI=（“baduanjin”）OR TI=（“Pilates”）OR TI=（“walking”）OR TI=（“aerobic”）OR TI=（“resistance*”）

#2 TI=（Insomnia）OR TI=（“chronic Insomnia*”）OR TI=（“sleep disorder”）OR TI=（“sleep complaint*”）OR TI=（“sleep disturb*”）OR TI=（“sleep quality”）OR TI=（“chronic sleep problem”）OR TI=（“sleep problem”）

#3=#2 AND#1

經(jīng)過(guò)初步篩查獲取中文文獻(xiàn)共317篇（限定中文核心期刊、CSSCI、CSCD期刊），英文文獻(xiàn)共922篇。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PICOS的方式，將檢索問(wèn)題細(xì)化為5個(gè)部分：研究對(duì)象（participants）、干預(yù)措施（intervention）、對(duì)照/比較措施（comparison）、結(jié)局指標(biāo)（outcome）和研究設(shè)計(jì)（study）（Liberati et al.，2009）。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：

1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；2）研究對(duì)象為原發(fā)性睡眠障礙成年人（≥18歲）；3）整個(gè)樣本符合睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）干預(yù)措施為每次進(jìn)行不少于30 mim的運(yùn)動(dòng)，如有氧運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或太極拳、瑜伽、八段錦等身心類(lèi)運(yùn)動(dòng)；5）研究為多階段運(yùn)動(dòng)（非1次運(yùn)動(dòng)）；6）對(duì)照組為非運(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)或保持之前的生活方式；7）使用主觀量表PSQI評(píng)估睡眠質(zhì)量情況，且能夠提供實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：

1）會(huì)議摘要、學(xué)位論文、案例研究；2）因?yàn)楦鞣N疾病導(dǎo)致的失眠（如癌癥、帕金森病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病等），精神類(lèi)疾病（如抑郁癥、認(rèn)知功能障礙等）或呼吸系統(tǒng)疾病（如睡眠呼吸暫停等）導(dǎo)致的睡眠障礙；3）對(duì)輪班工作人員的研究（如護(hù)士）；4）研究對(duì)象包含從事規(guī)律性運(yùn)動(dòng)鍛煉3個(gè)月以上的人員；5）對(duì)照組采用睡眠認(rèn)知療法；6）數(shù)據(jù)不完整，只能提供干預(yù)前或干預(yù)后的部分?jǐn)?shù)據(jù)；7）非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

將檢索文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入到參考文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress，首先刪除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。第一作者根據(jù)標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行篩選，之后由另一作者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)審，以確定是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)。如遇分歧，咨詢第3名作者或由研究組內(nèi)討論協(xié)商解決。所有文獻(xiàn)在評(píng)審和討論后，最終確定哪些論文被納入研究（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程圖Figure 1. Flow Diagram of Literature Selection

數(shù)據(jù)提取。兩名研究人員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的提取，提取的主要內(nèi)容包括文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年限、研究地點(diǎn)、樣本量、男女人數(shù)、年齡、運(yùn)動(dòng)練習(xí)形式、干預(yù)方案（干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)總時(shí)長(zhǎng)、每周干預(yù)頻率、每次干預(yù)持續(xù)時(shí)間、練習(xí)時(shí)間段）、監(jiān)督形式、結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)等。對(duì)缺乏的數(shù)據(jù)信息或信息不明確的資料通過(guò)電子郵件等形式聯(lián)系作者本人。如對(duì)方未回復(fù)，兩周后再次發(fā)送郵件聯(lián)系，如仍未回復(fù)，則不納入該篇文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)估

本研究采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)（Physiotherapy Evi-dence Database，PEDro）量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。PEDro由11個(gè)題目組成，除第1題不計(jì)入總分外，其余每題各記1分，滿足相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)得1分，不滿足得0分。凡得分≥6分以上的文獻(xiàn)可以被認(rèn)為研究質(zhì)量較高。由2名研究人員根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)17篇文獻(xiàn)進(jìn)行打分。第1輪評(píng)估下來(lái)后，對(duì)存在評(píng)分差異的題項(xiàng)征求第3位研究人員的意見(jiàn)或通過(guò)組內(nèi)討論最終確定（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的PEDro得分Table 1 PEDro Score of The Included Literatures

1.5 數(shù)據(jù)分析

本研究采用Revman 5.3軟件的隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)所納入文獻(xiàn)的PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷）總分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。由于所納文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)屬于連續(xù)型變量，測(cè)試單位相同，選用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)量指標(biāo)。根據(jù)Cohen（1988）的解釋?zhuān)琒MD＜0.2為微小效應(yīng)量，0.2≤SMD＜0.5為小效應(yīng)量，0.5≤SMD＜0.8為中等效應(yīng)量，SMD≥0.8為大效應(yīng)量（Cohen，1988）。用I2對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)：當(dāng)I2=0時(shí)，表示各研究間無(wú)異質(zhì)性，可以直接采用固定效應(yīng)模型（Fixed-Effects Model）合并效應(yīng)量；當(dāng)I2≥50%時(shí)，表示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random-effects Model）合并效應(yīng)量，并進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析尋求異質(zhì)性的來(lái)源。

2 研究結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入17項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在世界各地進(jìn)行。4項(xiàng)研究只包括女性，1項(xiàng)研究只包括男性，其余12項(xiàng)研究包括男性和女性。共納入1 275名被試者，其中316名男性，941名女性（有1篇文獻(xiàn)未報(bào)告男女人數(shù)）。17項(xiàng)研究的參與者在7～75人之間，參與者的年齡從18～75歲不等。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案中的干預(yù)內(nèi)容主要為：中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)心率范圍為60%～85%最大心率）、瑜伽、太極拳、八段錦、普拉提、抗阻訓(xùn)練、步行等運(yùn)動(dòng)形式。單次干預(yù)的時(shí)間范圍為30～90 min，較多集中在55～60 min。每周干預(yù)頻次為2～7次不等，以每周3次最多。干預(yù)周期為4～48周不等，以16周最多。練習(xí)的形式包括個(gè)人單獨(dú)練習(xí)、集體練習(xí)、個(gè)人和集體練習(xí)相結(jié)合的3種形式。對(duì)照組通常采用保持之前的生活方式、不進(jìn)行體育鍛煉和接受睡眠健康教育等形式。結(jié)局指標(biāo)主要包括反映睡眠狀況的PSQI、ISI、ESS等量表，反映情緒狀態(tài)的POMS、HADS、SF-12等問(wèn)卷（表2）。

2.2 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

表2 本研究納入文獻(xiàn)特征Table 2 Basic Information of Included Literatures

漏斗圖（funnel plots）最初是使用每個(gè)研究的處理效應(yīng)估計(jì)值為X軸，樣本含量大小為Y軸的散點(diǎn)圖，用以觀察文章發(fā)表的偏倚情況。一般文獻(xiàn)太少，不適合做漏斗圖，通常當(dāng)Meta分析的研究個(gè)數(shù)在10個(gè)以上時(shí)才需要做（劉鳴，2011）。本研究納入的研究文獻(xiàn)為17篇，可以進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。從圖2得知，有2篇文獻(xiàn)與其他文獻(xiàn)有一定的距離偏差，表明存在一定的異質(zhì)性。除此之外，散點(diǎn)分布在X軸偏上的位置，左右基本呈對(duì)稱分布，表明不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.3 敏感性分析

敏感性分析是用于評(píng)價(jià)Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠的方法。對(duì)納入的17篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，主要通過(guò)逐篇排除文獻(xiàn)、改變分析模型等方法，并在此基礎(chǔ)上重新進(jìn)行效應(yīng)量的計(jì)算檢驗(yàn)。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)果改變并不明顯，說(shuō)明本研究的Meta分析結(jié)果較為可信。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 干預(yù)效果的整體效應(yīng)檢驗(yàn)

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 2. Funnel Plots of Publication Bias

對(duì)選取的17篇文獻(xiàn)全部樣本進(jìn)行總體干預(yù)效應(yīng)量檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉具有改善睡眠障礙的明顯效果（表3）。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行整體異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=86%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析中多組數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性程度較高，表明存在多種調(diào)節(jié)變量因素影響總體效應(yīng)量的可能。

表3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙整體效應(yīng)結(jié)果Table 3 Overall Effect of Exercise Intervention on Sleep Disorder

效應(yīng)量前的“-”表示運(yùn)動(dòng)鍛煉可以起到改善睡眠障礙的作用。圖3顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)睡眠障礙的合并效應(yīng)量為d=-1.08（P＜0.000 01），95%的置信區(qū)間為（-1.42，-0.75）。根據(jù)Cohen（1988）的研究解釋?zhuān)?.8以上為大效應(yīng)量，表明運(yùn)動(dòng)鍛煉改善睡眠障礙達(dá)到明顯的效果。P＜0.05，表示多組數(shù)據(jù)的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)表明運(yùn)動(dòng)鍛煉具有良好的改善睡眠障礙的效果，研究假設(shè)1得到驗(yàn)證。

圖3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善睡眠障礙整體效應(yīng)的森林圖Figure 3. Forest Graph of Exercise Improves the Overall Effect of Sleep Disorder

2.4.2 調(diào)節(jié)變量亞組分析

根據(jù)整體效應(yīng)量檢驗(yàn)的異質(zhì)性，需要進(jìn)一步對(duì)調(diào)節(jié)變量進(jìn)行亞組分析以探討異質(zhì)性的來(lái)源。本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉方案中的干預(yù)周期、單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、每周干預(yù)頻率、練習(xí)時(shí)間段、練習(xí)形式、干預(yù)內(nèi)容6個(gè)要素分別設(shè)置亞組進(jìn)行檢驗(yàn)（表4）。

表4 運(yùn)動(dòng)方案中調(diào)節(jié)變量干預(yù)睡眠障礙效應(yīng)結(jié)果Table 4 Results of Moderating Variable Intervention on Sleep Disorder in Exercise Program

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期。該變量組共納入樣本數(shù)量1 240例，5個(gè)組別的效應(yīng)量具有較高異質(zhì)性（I2=64.1%），表明干預(yù)周期對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和睡眠障礙兩者的關(guān)系存在一定影響。其中，干預(yù)16～18周對(duì)改善睡眠障礙產(chǎn)生了最大的效應(yīng)量d=-1.34（P=0.003），95%的置信區(qū)間（-2.22，-0.46）；其次是 12周干預(yù)組，效應(yīng)量d=-1.09（P=0.02），95%的置信區(qū)間（-1.98，-0.19）。干預(yù)效應(yīng)量隨鍛煉時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸變小，其中，24～25周的效應(yīng)量d=-0.91（P＜0.000 01），95%的置信區(qū)間（-1.23，-0.60），干預(yù)48周的效應(yīng)量最小d=-0.07，因P＞0.05，故不具有顯著性。

2）單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。該變量組共納入樣本數(shù)量1 270例，3個(gè)組別的效應(yīng)量具有中等異質(zhì)性（I2=32.6%），表明單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和睡眠障礙兩者的關(guān)系存在影響。其中，干預(yù)55～60 min/次在改善睡眠障礙上產(chǎn)生了最大的效應(yīng)量d=-1.26（P=0.000 1），95%的置信區(qū)間（-1.88，-0.64）；其次是30～50 min/次干預(yù)組，效應(yīng)量d=-1.17（P=0.000 1），95%的置信區(qū)間（-1.74，-0.59）。干預(yù)效果隨著單次干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)效應(yīng)量變小，單次干預(yù)70～90 min組的效應(yīng)量最小，d=-0.71（P=0.005），95%的置信區(qū)間（-1.10，-0.31）。

3）每周干預(yù)頻率。該變量組共納入樣本數(shù)量1 270例，每周干預(yù)頻率分為2次/周、3次/周、4～7次/周3個(gè)亞組。3組的效應(yīng)量具有低異質(zhì)性。3次/周干預(yù)組在改善睡眠障礙上達(dá)到最大效應(yīng)量d=-1.28（P=0.000 01），95%的置信區(qū)間（-1.73，-0.82）；其次是2次/周干預(yù)組，效應(yīng)量d=-1.01（P=0.004），95% 的置信區(qū)間（-1.71，-0.32）。干預(yù)效果隨著每周干預(yù)頻次的增加而減小，每周干預(yù)4～7次/組的效應(yīng)量最小，d=-0.81（P=0.04），95%的置信區(qū)間（-1.52，-0.05）。

4）練習(xí)時(shí)間段。因部分文獻(xiàn)沒(méi)有明確報(bào)告干預(yù)的實(shí)施時(shí)間，故該調(diào)節(jié)變量?jī)H納入5篇文獻(xiàn)（清晨和上午時(shí)間段各1篇，下午時(shí)間段3篇），該變量組共納入樣本數(shù)量308例，3個(gè)組別效應(yīng)量具有中度異質(zhì)性（I2=39%）。下午時(shí)間段干預(yù)組在改善睡眠障礙上產(chǎn)生了最大的效應(yīng)量d=-2.01（P=0.04），95% 的置信區(qū)間（-3.88，-0.14）；其次是上午干預(yù)組，效應(yīng)量d=-0.58（P=0.002），95%的置信區(qū)間（-0.95，-0.21）；清晨干預(yù)組的效應(yīng)量最低，d=-0.30（P=0.23），不具有顯著性。

5）練習(xí)形式。練習(xí)形式是運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，被干預(yù)對(duì)象采用何種運(yùn)動(dòng)方式完成鍛煉內(nèi)容，如采用功率自行車(chē)、跑步機(jī)、步行等為干預(yù)內(nèi)容的是以個(gè)人練習(xí)為主，采用瑜伽、普拉提、太極拳、八段錦等為干預(yù)內(nèi)容的一般先由教師教學(xué)、集體練習(xí)，掌握動(dòng)作后，由實(shí)驗(yàn)對(duì)象自行安排練習(xí)，也有在整個(gè)干預(yù)周期中，始終由教師或?qū)嶒?yàn)人員統(tǒng)一組織，沒(méi)有個(gè)人單獨(dú)練習(xí)。根據(jù)文獻(xiàn)中運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的說(shuō)明，將這些練習(xí)項(xiàng)目的練習(xí)方式分為集體練習(xí)或個(gè)人和集體相結(jié)合練習(xí)2種方式。

該變量組共納入樣本數(shù)量1 270例，3組的效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=82.9%）。其中，個(gè)人練習(xí)組在改善睡眠障礙上產(chǎn)生了最大的效應(yīng)量d=-2.69（P＜0.000 01），95%的置信區(qū)間（-3.82，-1.57）；其次是個(gè)人和集體練習(xí)組，效應(yīng)量d=-0.91（P=0.000 7），95% 的置信區(qū)間（-1.44，-0.38）；集體練習(xí)組效應(yīng)量最小，d=-0.68（P＜0.000 1），95%的置信區(qū)間（-1.00，-0.36）。

6）干預(yù)內(nèi)容。該變量組共納入樣本數(shù)量1 270例，干預(yù)內(nèi)容分為中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻練習(xí)、太極拳、瑜伽等7個(gè)組別，各組效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=85.9%），表明干預(yù)內(nèi)容對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和睡眠障礙兩者的關(guān)系存在影響。其中，抗阻練習(xí)組在改善睡眠障礙上產(chǎn)生了最大的效應(yīng)量d=-6.26（＜0.000 01），95%的置信區(qū)間（-8.76，-3.77）；其次是中等強(qiáng)度有氧練習(xí)組，效應(yīng)量d=-1.60（P=0.01），95%的置信區(qū)間（-2.82，-0.39）。太極拳、八段錦、瑜伽3種身心類(lèi)鍛煉項(xiàng)目的效應(yīng)量相當(dāng)，分別為d=-0.93（P=0.000 3）、-0.91（P=0.11）、-0.90（P＜0.000 01），普拉提的效應(yīng)量最低d=-0.29（P=0.06），不具有顯著性。

至此，除假設(shè)7外，假設(shè)1～6全部得到驗(yàn)證。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量和總體效應(yīng)量

本次Meta分析對(duì)納入的17篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示，所納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分最高分為8分，最低分為4分，平均分為5.7分，所納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。相比較而言，中文的3篇文獻(xiàn)得分均較低，其主要原因與沒(méi)有詳細(xì)的隨機(jī)分配說(shuō)明、詳細(xì)的研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)、盲法設(shè)計(jì)、受試者中途退出等因素的詳細(xì)報(bào)告有關(guān)。

發(fā)表偏倚結(jié)果顯示，17篇納入文獻(xiàn)基本呈左右對(duì)稱分布，表明具有較高的穩(wěn)定性。數(shù)據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)睡眠障礙的合并效應(yīng)量為d=-1.08（P＜0.000 01），95%的置信區(qū)間（-1.42，-0.75），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)睡眠障礙具有明顯的改善作用。

3.2 運(yùn)動(dòng)方案調(diào)節(jié)變量對(duì)睡眠障礙影響的分析

因運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的總體異質(zhì)性較高（I2=86%），本研究引入調(diào)節(jié)變量對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行深入研究。當(dāng)變量Y與變量X的關(guān)系是變量M的函數(shù)，Y與X的關(guān)系受到第3個(gè)變量M的影響，其M變量就是調(diào)節(jié)變量（張莉，2011）。

1）干預(yù)內(nèi)容方面。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，抗阻練習(xí)組產(chǎn)生了最大效應(yīng)量，改善睡眠障礙的效果最好。因該組僅納入1篇文獻(xiàn)，通過(guò)少數(shù)研究得出的結(jié)論可能會(huì)存在一定的偏差。其次是中等強(qiáng)度有氧鍛煉組，納入文獻(xiàn)數(shù)量和樣本數(shù)量均較多，以此可以得出中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)優(yōu)于其他形式運(yùn)動(dòng)的研究結(jié)論。分析得知，人們?cè)谶M(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，會(huì)一定程度的排汗。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后的排汗能使食欲肽水平下調(diào)，食欲肽有保持覺(jué)醒及參與免疫應(yīng)答的功能，食欲肽的濃度降低，可使覺(jué)醒水平降低，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)睡眠及抗失眠的作用（趙非一等，2016；Shin et al.，2013）。這一研究結(jié)果與Rubio-arias等（2017）的研究結(jié)論基本一致（效應(yīng)量d=-1.85），進(jìn)一步確認(rèn)了中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)在改善睡眠障礙方面的有效性。

2）練習(xí)形式方面。個(gè)人練習(xí)的效應(yīng)量最大，其次是個(gè)人與集體練習(xí)，最低的是集體練習(xí)。這可能與實(shí)驗(yàn)對(duì)象在練習(xí)時(shí)注意力分散的程度有關(guān)。個(gè)人單獨(dú)練習(xí)時(shí)，尤其是個(gè)人單獨(dú)進(jìn)行抗阻練習(xí)時(shí)，需要保持注意力的高度集中，主動(dòng)或被動(dòng)受到外界干擾刺激較少，其次是個(gè)人與集體練習(xí)受到的干擾比個(gè)人單獨(dú)練習(xí)要大。受干擾最大的是集體練習(xí)，練習(xí)者不僅要聽(tīng)老師的講解，還受到周?chē)毩?xí)同伴的影響，注意力容易分散，練習(xí)效果自然會(huì)受到影響。

3）練習(xí)時(shí)間段方面。下午時(shí)間段練習(xí)改善睡眠障礙的效應(yīng)量最大，其次是上午時(shí)間段練習(xí)，最低的是清晨練習(xí)。分析得知，這與運(yùn)動(dòng)后的產(chǎn)熱效應(yīng)有關(guān)。產(chǎn)熱是運(yùn)動(dòng)的短期效果，Kruchi等（1999）研究指出，睡眠起始的過(guò)程代表著人體體溫逐漸下降，這是因?yàn)樵絹?lái)越多的血流流向外周皮膚導(dǎo)致的。人們?cè)诮?jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉后，其核心體溫升高，在下丘腦的調(diào)控下，增強(qiáng)了降溫機(jī)制，從而縮短了入睡時(shí)間。如果在清晨或者上午運(yùn)動(dòng)，降溫機(jī)制的效應(yīng)會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)消退，進(jìn)而達(dá)不到下午鍛煉促進(jìn)睡眠的效果。因該調(diào)節(jié)變量納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，故從少數(shù)研究中得出結(jié)論可能會(huì)存在一定的誤差，在未來(lái)的研究中，該變量應(yīng)納入更多高質(zhì)量文獻(xiàn)來(lái)佐證這一研究結(jié)論。

4）運(yùn)動(dòng)方案中的單次練習(xí)持續(xù)時(shí)間、練習(xí)頻率和練習(xí)周期方面。單次練習(xí)持續(xù)時(shí)間為55～60 min組獲得了最大效應(yīng)量，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效應(yīng)量逐漸減小。每周鍛煉3次達(dá)到最大效應(yīng)量，這也與世界衛(wèi)生組織推薦的鍛煉頻次相一致，最低的是4～7次/周。鍛煉周期為16～18周達(dá)到運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的最優(yōu)效果，其次是12周。與單次練習(xí)持續(xù)時(shí)間和鍛煉頻次的變化規(guī)律類(lèi)似，隨著鍛煉周期的延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的效應(yīng)量逐漸變小。

3.3 研究局限與展望

本研究在對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行研究質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，僅采用PEDro量表工具進(jìn)行評(píng)判，雖然兩名研究人員進(jìn)行兩輪的獨(dú)立評(píng)分，但因主觀判斷，可能還會(huì)存在一定的偏差。在未來(lái)的研究中，需引入其他的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具來(lái)降低主觀判斷誤差。

本研究作為元分析研究論文，是建立在現(xiàn)有已完成的研究基礎(chǔ)上，因此，會(huì)不可避免地受到一些非可控條件限制和影響。納入文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量是決定Meta分析質(zhì)量高低的首要基礎(chǔ)，也是研究結(jié)論是否客觀的主要依據(jù)。在文獻(xiàn)檢索、篩選過(guò)程中，常常存在檢索不到部分文獻(xiàn)，且檢索到的文獻(xiàn)也會(huì)因數(shù)據(jù)的不完整或研究質(zhì)量較低而不被納入，導(dǎo)致某些亞組分析納入的文獻(xiàn)偏少。比如，調(diào)節(jié)變量干預(yù)內(nèi)容方面，雖然抗阻訓(xùn)練的效應(yīng)量最大，但因納入文獻(xiàn)過(guò)少，其結(jié)論的客觀性有待未來(lái)納入更多文獻(xiàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，大部分研究者沒(méi)有在論文中注明練習(xí)時(shí)間段，導(dǎo)致練習(xí)時(shí)間段亞組納入文獻(xiàn)量較少。

本次研究選用的效應(yīng)量?jī)H包括匹茲堡睡眠質(zhì)量問(wèn)卷的總分項(xiàng)，沒(méi)有對(duì)問(wèn)卷的子項(xiàng)如睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙等方面進(jìn)行進(jìn)一步的研究。在調(diào)節(jié)變量的選擇方面，未來(lái)的研究可以根據(jù)納入文獻(xiàn)的情況進(jìn)行諸如練習(xí)地點(diǎn)、對(duì)照組活動(dòng)方式、性別、不同年齡人群等更多調(diào)節(jié)變量的研究，使干預(yù)睡眠障礙的運(yùn)動(dòng)方案針對(duì)不同的群體更加精準(zhǔn)有效。此外，與主觀評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量的問(wèn)卷測(cè)量相比，通過(guò)多導(dǎo)睡眠儀、體動(dòng)記錄儀等儀器獲取的客觀數(shù)據(jù)的可信度更高。未來(lái)的研究中，可以將多導(dǎo)睡眠儀或體動(dòng)記錄儀獲取數(shù)據(jù)的效應(yīng)量進(jìn)行分析，以此增加結(jié)論的客觀性和信效度。

4 結(jié)論

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有明顯改善睡眠障礙的效果；2）抗阻訓(xùn)練和中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的效果比較突出，中等強(qiáng)度有氧鍛煉具有明顯改善睡眠障礙的效果；3）采用每周鍛煉3次、每次鍛煉持續(xù)60 min左右、共持續(xù)16周左右的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案在改善睡眠障礙的效果上最顯著；4）下午時(shí)間段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)改善睡眠障礙的效果最為有效；5）個(gè)人單獨(dú)練習(xí)改善睡眠障礙的效果最佳。