神經(jīng)外科身體約束管理的系統(tǒng)評價

許妮娜 楊中善 詹昱新 樂 虹

身體約束是指使用物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[1]。臨床上，對住院病人使用身體約束主要目的是預(yù)防非計(jì)劃性拔管，預(yù)防病人自傷或傷害他人。然而，越來越多的研究顯示身體約束給護(hù)患都帶來了不同程度的身心副作用[2，3]。加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會明確提出臨床應(yīng)使約束最小化[4]。澳大利亞政府亦發(fā)表聲明：保護(hù)人權(quán)、促進(jìn)零約束文化的形成[5]。然而，國內(nèi)暫無相關(guān)指南。神經(jīng)外科病人由于疾病部位特殊性，常伴隨躁動、譫妄癥狀，身體約束使用率高。因藥物約束影響意識判斷，損害病人智力，其療效的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究，國際上對神經(jīng)外科病人的藥物鎮(zhèn)靜沒有達(dá)成共識[6]，保護(hù)性身體約束在神經(jīng)外科仍起著非常重要的作用。為了解神經(jīng)外科身體約束的現(xiàn)狀，本文采用系統(tǒng)評價的方法，綜述國內(nèi)外神經(jīng)外科身體約束相關(guān)的研究，為進(jìn)一步規(guī)范神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員身體約束行為提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、WANFANG、CNKI、CBM 等中英文數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于神經(jīng)外科身體約束的原始研究。英文檢索詞為“neurosurgery/neurosurgical unit*/neurosurgical ward*/brain tumor/traumaticbrain injury*”AND“restraint*/ physical re?straint*/physical immobilization/behaviorcontrol/protec?tive device*/bedrail*/containment measure*”，中文檢索詞為“神經(jīng)外科/腦外科”和“約束/身體約束/約束器具/約束帶/約束手套”。檢索時間為建庫至2019年5月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為神經(jīng)外科病人、病人家屬、護(hù)士、醫(yī)生；②研究類型為原始研究；③干預(yù)措施為身體約束；④結(jié)局指標(biāo)有身體約束使用率、身體約束相關(guān)并發(fā)癥、身體約束知信行、身體約束的感受或體驗(yàn)；⑤發(fā)表語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文章內(nèi)容不全，且聯(lián)系作者無果的文獻(xiàn)；③約束工具專利設(shè)計(jì)且無應(yīng)用的文獻(xiàn)、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個案報(bào)道、非臨床研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用2017 版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]對不同研究類型用對應(yīng)評價工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，由2 名有資質(zhì)的研究員采取背對背形式獨(dú)立進(jìn)行評價，有分歧時請第3名研究者一起商討決定。滿足所有標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A，滿足50%以上標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B，滿足少于50%標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C。本研究只納入質(zhì)量等級為A和B的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取與分析方法 由2 名研究者獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，對納入的文獻(xiàn)按資料提取表格進(jìn)行內(nèi)容提取。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。由于納入的文獻(xiàn)研究類型、研究內(nèi)容差異性較大，本系統(tǒng)評價僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步檢索到433篇文獻(xiàn)，經(jīng)去重、嚴(yán)格篩選、質(zhì)量評價后，最終納入16篇文獻(xiàn)，其中5篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[8～12]、4篇類實(shí)驗(yàn)研究[13～16]、5 篇現(xiàn)況調(diào)查[17～21]、1 篇隊(duì)列研究[22]、1 篇質(zhì)性研究[23]。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和基本特征 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果和文獻(xiàn)基本內(nèi)容詳見表1。分析結(jié)果顯示，神經(jīng)外科身體約束率高（19.7%～76.5%），身體約束評估工具有待統(tǒng)一，身體約束對病人造成身心不良影響，護(hù)士巡視、記錄的意識需加強(qiáng)，神經(jīng)外科護(hù)士和病人的身體約束知信行有待提高。

3 討論

3.1 研究的局限性與必要性 本文納入的16 篇文獻(xiàn)質(zhì)量總體評價均為B級，5篇隨機(jī)對照試驗(yàn)均未做到分配隱藏和盲法；隨機(jī)對照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)研究均無隨訪。納入英文文獻(xiàn)較少，可能與排除了個案報(bào)道以及國外身體約束的報(bào)道多在重癥監(jiān)護(hù)室、精神科和養(yǎng)老院等特殊機(jī)構(gòu)，并且推薦零約束的護(hù)理文化[4]，?？撇》繄?bào)道可能相對較少。雖然專家共識推薦優(yōu)先尋找躁動原因，對癥處理，盡可能減少不必要的身體約束[24]，然而國內(nèi)人力資源相對不足，在神經(jīng)外科藥物鎮(zhèn)靜沒有達(dá)成共識的基礎(chǔ)上[25]，為保證病人自身安全與治療的順利進(jìn)行，身體約束仍必不可少。從檢索到的文獻(xiàn)也可看出神經(jīng)外科病人身體約束率高，約束時間長。如何規(guī)范神經(jīng)外科身體約束的管理，最小化身體約束，最大化保證病人安全，是我們急需求證的方案。

3.2 神經(jīng)外科身體約束現(xiàn)狀

3.2.1 神經(jīng)外科身體約束評估工具有待統(tǒng)一 評估是護(hù)理程序的第一步，正確客觀的評估才能給予正確的護(hù)理，改善結(jié)局。本文納入的文獻(xiàn)中明確提到約束評估工具并根據(jù)評估結(jié)果采取對應(yīng)約束策略的只有2 個：躁動等級[9]和約束決策輪[12]。這兩個評估工具均未經(jīng)過信效度檢測，約束決策輪是引用國外的評估工具，未經(jīng)過漢化，該工具原始使用人群為ICU 病人。姚秋近等[26]綜述了神經(jīng)外科重癥病人身體約束評估工具，包括GCS評分、躁動-鎮(zhèn)靜評分、譫妄和認(rèn)知評分等，但是單一的評估工具均存在不足。另外，定向力對解除身體約束的重要作用[22]。建議根據(jù)使用身體約束的目的，結(jié)合神經(jīng)外科病人特點(diǎn)綜合構(gòu)建或改良已有的評估量表，并檢驗(yàn)其信效度，使其特異性適用于神經(jīng)外科病人。

3.2.2 完善神經(jīng)外科身體約束流程制度有助于提高約束護(hù)理質(zhì)量 專家共識推薦醫(yī)院必須有關(guān)于身體約束使用的書面政策，政策包括醫(yī)囑規(guī)范、知情同意、替代方案等[27]。有文獻(xiàn)報(bào)道通過創(chuàng)建約束巡視記錄單和保護(hù)性約束臨床路徑應(yīng)用于顱腦損傷躁動病人的安全管理，降低了約束期間病人并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了護(hù)理書寫質(zhì)量和病人及家屬的滿意度[8，9]。馬慧等[13]通過完善身體約束流程，明確約束評估內(nèi)容及間隔時間、巡視頻次、觀察和記錄內(nèi)容，同樣減少了約束相關(guān)并發(fā)癥，縮短約束天數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量；明確的政策制度是醫(yī)務(wù)人員的行為指南，標(biāo)準(zhǔn)的流程有助于統(tǒng)一護(hù)士的行為，提高護(hù)士的執(zhí)行率。上述研究雖在一定程度上制定了約束的政策，但仍不完善，缺乏知情同意、替代方案、培訓(xùn)等內(nèi)容。臨床上，應(yīng)結(jié)合自身現(xiàn)有條件參考最新指南共識盡可能制定全面、具體可執(zhí)行的身體約束制度。

續(xù)表1

3.2.3 神經(jīng)外科身體約束相關(guān)培訓(xùn)有待加強(qiáng) Meta分析顯示教育培訓(xùn)可減少身體約束的使用，且受教育時間越長、次數(shù)越多，減少身體約束使用的效果越好[28]。本文納入的文獻(xiàn)中，有一篇現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科護(hù)士身體約束知識屬于中等水平，而身體約束適用性答對率只有37.5%[17]。護(hù)士身體約束的知識越豐富、態(tài)度越正確、身體約束的行為就會越規(guī)范，越能正向影響病人的結(jié)局。神經(jīng)外科管理者需制定強(qiáng)制性的培訓(xùn)計(jì)劃，通過多種方式對醫(yī)護(hù)人員及病人和家屬進(jìn)行身體約束相關(guān)的使用知識、法律倫理、替代方案等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，獲得病人和家屬的理解和配合。

總之，神經(jīng)外科病人尤其是顱腦損傷和額葉腫瘤病人，常有躁動、譫妄、精神異常興奮等癥狀，存在自傷和傷害他人情況時，使用身體約束利大于弊。臨床上，應(yīng)根據(jù)最佳證據(jù)不斷完善身體約束制度，在保障病人安全的前提下促進(jìn)最小約束文化的形成[29]。