神經(jīng)導(dǎo)航在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤活檢術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

肖國(guó)民 岑波 胡 飛 蔣 泳

2015年1月至2017年9月在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行活檢術(shù)診斷原發(fā)性中樞神經(jīng)統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）10 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10 例中，男 6 例，女 4 例；年齡 45～72歲，平均61.5 歲。均以非特異性頭暈、頭痛起病，伴有肢體活動(dòng)障礙；入院時(shí)意識(shí)清楚7例，嗜睡3例。

1.2 活檢術(shù) 所有病例均在神經(jīng)導(dǎo)航輔助（美敦力S7）下行活檢術(shù)。

1.3 隨訪 10例隨訪1.5～34.5個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 活檢術(shù)結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為非霍奇金彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，然后轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行放、化療。所有病人均無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果 死亡2 例，1 例仍住院；其他7 例病情得到控制，臨床癥狀無(wú)進(jìn)展和/或影像學(xué)無(wú)進(jìn)展。

2.3 典型病例

病例1：3歲男性，因頭痛、頭暈伴左側(cè)肢體無(wú)力2周入院。入院體格檢查：神志清楚，左側(cè)肢體肌力4+級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。頭部MRI示右側(cè)丘腦及基底節(jié)占位，T1WI、T2WI均呈等信號(hào)，增強(qiáng)后有明顯團(tuán)塊狀強(qiáng)化。入院第三天，在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行左側(cè)丘腦-基底節(jié)病變活檢術(shù)。術(shù)后病理示惡性淋巴瘤。術(shù)后第13 天開始行顱內(nèi)病灶陀螺刀放療，劑量30 GY/10 次/2 周。術(shù)后復(fù)查MRI示腫瘤較前縮小。目前隨訪7個(gè)月，一般狀況良好，神志清楚，左側(cè)肢體肌力4+級(jí)。見圖1。

病例2：59歲男性，因發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位1個(gè)月余、精神差伴左側(cè)肢體偏癱2 周入院。2 周前在外院行立體定向顱內(nèi)占位活檢術(shù)，術(shù)后病理為正常腦組織。入院體格檢查：神志嗜睡，左側(cè)肢體肌力1 級(jí)，右側(cè)肢體肌力5 級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。頭部MRI 示右側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)以及雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)、胼胝體壓部占位，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。入院第8天在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行右側(cè)基底節(jié)病變活檢術(shù)。術(shù)后病理示非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后意識(shí)逐漸變差，合并肺炎、電解質(zhì)紊亂，未能放、化療。最終放棄而死亡。見圖2。

3 討論

PCNSL占顱內(nèi)腫瘤的1%左右，根據(jù)免疫功能狀態(tài)可分為免疫功能正常型和免疫功能低下型。PCNSL的臨床表現(xiàn)與腫瘤的占位效應(yīng)及病灶的部位有關(guān)，常見受累部位是大腦半球、基底節(jié)和胼胝體，多數(shù)病灶位于半球中央或室周腦白質(zhì)[1]。90%的PCNSL 為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤，其余10%為Burkitt's淋巴瘤或T細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 左側(cè)丘腦-基底節(jié)惡性淋巴瘤神經(jīng)導(dǎo)航輔助下活檢術(shù)前后影像及術(shù)后病理表現(xiàn)

圖2 右側(cè)基底非霍奇金彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤神經(jīng)導(dǎo)航輔助下活檢術(shù)前后影像及術(shù)后病理表現(xiàn)

惡性淋巴瘤多位于腦實(shí)質(zhì)深部，水腫區(qū)與腫瘤大小不成比例。CT多為等至稍高密度；MRI T1WI呈稍低至等信號(hào)，T2WI 呈等至稍高信號(hào)，增強(qiáng)后多呈明顯且較均勻的強(qiáng)化，呈“握拳”或“團(tuán)塊”樣強(qiáng)化。很少伴有鈣化、出血和壞死。有別于皮質(zhì)下區(qū)的水腫明顯的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，以及呈“花環(huán)”樣強(qiáng)化的惡性膠質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，但是臨床上仍很難鑒別。另外，PCNSL呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，進(jìn)展快，預(yù)后差，需要盡早行活檢術(shù)，明確診斷，再進(jìn)一步放、化療，延長(zhǎng)病人的生存期[2～5]。

我們采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下活檢術(shù)，結(jié)合術(shù)前MRS影像學(xué)結(jié)果，選取合適的靶點(diǎn)取材，增加病理陽(yáng)性率。PCNSL 的MRS 特征：膽堿峰升高，肌酸降低，氮-乙酰門冬氨酸缺失，并出現(xiàn)高聳的脂質(zhì)峰，尤其是在實(shí)性腫瘤中出現(xiàn)明顯升高的脂質(zhì)峰，對(duì)于診斷有高度的特異性。因此，我們術(shù)前做神經(jīng)導(dǎo)航計(jì)劃時(shí)，盡量選取具備上述特征的典型區(qū)域作為穿刺取材靶點(diǎn)，再設(shè)置入顱點(diǎn)，然后查看穿刺路徑中是否有血管等重要結(jié)構(gòu)。我們采用小骨窗開顱后，應(yīng)用腦室引流管在導(dǎo)針輔助下穿刺進(jìn)入目標(biāo)靶點(diǎn)，然后在顯微鏡下沿著引流管進(jìn)入腫瘤，留取足夠量的標(biāo)本，確切止血后，復(fù)位骨瓣、關(guān)顱。本文10 例均得到陽(yáng)性的病理結(jié)果，經(jīng)病理證實(shí)為非霍奇金彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，其中1 例曾于外院行立體定向活檢術(shù)未能確診。因此，我們這種方法立體定向活檢相比并不增加腦組織損傷，而且能夠在顯微鏡直視下取材，能夠更好的區(qū)分腫瘤組織與腦組織，增加活檢陽(yáng)性率，而且止血更徹底。