經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術治療老年腰椎管狹窄癥的療效分析

伍搏宇 徐 峰 熊承杰 席金濤 趙東東 黃壁旺 姚志鵬 楊 賽

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）多發(fā)于老年人，典型的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，同時伴有腰痛及下肢神經(jīng)根性癥狀[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，老年LSS 的發(fā)病率逐年上升。當保守治療無效時，LSS 通常需要手術治療。傳統(tǒng)開放開窗減壓術及椎板切除術雖能充分解除神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，但常需要廣泛切除腰椎后部結構，術后易出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)[2]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科的進步，脊柱內鏡技術被廣泛應用于脊柱退行性疾病的治療，而且與開放手術相比，創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小、術后住院時間短[3]。2016年3月至2018年6月采用經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術治療老年LSS 41例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①年齡≥60歲；②臨床診斷明確的單節(jié)段LSS；④經(jīng)3個月以上的正規(guī)保守治療無效。排除標準：①術前腰椎過伸過屈位X 線檢查示腰椎節(jié)段性失穩(wěn)；②同一節(jié)段既往手術史；③合并同一節(jié)段椎間孔狹窄；④合并馬尾神經(jīng)綜合征；⑤合并腰椎感染、結核、腫瘤或骨折。

本文納入符合標準的LSS 41 例，其中男24 例，女17例；年齡 60～83歲，平均（70.3±7.6）歲。手術節(jié)段：L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段26例，L5/S1節(jié)段14例。

1.2 手術方法 全身麻醉滿意后，取屈髖屈膝俯臥位。C 型臂X 光機透視確認手術節(jié)段并劃線標記。選擇臨床癥狀較重的一側（若兩側臨床癥狀相似，則選擇影像學表現(xiàn)狹窄較重的一側），以同側關節(jié)突內側緣為進針點，沿進針點置入導針，C型臂X光機透視確認導針位于手術節(jié)段。以導針為中心，使用尖刀沿導針切開皮膚及皮下筋膜。沿導針逐級置入軟組織擴套筒并置入工作通道，C型臂X光機再次透視確認工作通道位置。置入內鏡后，在持續(xù)生理鹽水灌洗下，使用雙極射頻及抓鉗分離顯露鏡下結構，識別上位椎板下緣，顯露上下椎板緣及同側關節(jié)突內側緣的骨質，使用鏡下磨鉆依次磨除部分上位椎板下緣、同側關節(jié)突內側緣、下位椎板上緣的骨質，行椎板間開窗。先行對側減壓，將工作通道向對側傾斜，磨除部分棘突根部骨質，調整工作通道繼續(xù)向對側深入，以工作通道不壓迫硬膜囊為宜。使用Kerri?son 咬骨鉗及抓鉗切除肥厚的黃韌帶，使用磨鉆及Kerrison咬骨鉗切除對側增生關節(jié)突內側緣，以擴大對側側隱窩。探查見對側椎管擴大，神經(jīng)及硬膜囊減壓充分后，使用雙極射頻仔細止血，完成對側減壓。再將工作通道轉向同側，使用同樣方法行同側減壓。探查椎間盤，若合并椎間盤突出，則使用髓核鉗徹底切除突出的椎間盤髓核組織。最后探查見雙側神經(jīng)根及硬膜囊減壓充分后，使用射頻電凝仔細止血，取出工作通道，縫合切口。術后1 d，在硬質腰圍保護下下床活動。術后1 個月內以臥床休息為主，術后3個月內避免重體力勞動。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術后住院時間及并發(fā)癥情況。術前、術后1 個月、術后6 個月、術后12 個月，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估腰痛及腿痛情況；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評價神經(jīng)功能。術后12個月，采用改良MacNab評分評定優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0軟件進行處理；計量資料以表示，采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有病人均順利完成手術（圖1），術中無更換術式；手術時間53～109 min，平均（88.7±12.6）min；術后住院時間2～7 d，平均（4.5±1.2）d。1例術中發(fā)生硬膜撕裂，無血管、神經(jīng)損傷、椎間隙感染、椎管內血腫形成等并發(fā)癥。術后1、6、12 個月，腰痛、腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善（P＜0.05，表1）。術后12 個月，根據(jù)改良 MacNab 標準：優(yōu) 20 例，良 17 例，可3例，差1例；優(yōu)良率為90.2%。隨訪期間1例術后癥狀復發(fā)，行Quadrant 通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合翻修手術治療。

3 討論

LSS 是關節(jié)突關節(jié)增生內聚、黃韌帶肥厚及椎間盤突出等引起腰椎中央管、側隱窩、椎間孔的狹窄，并引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)根受壓的綜合征。隨著我國人口老齡化的加速，老年LSS 的發(fā)病率逐年上升。同時，老年病人多合并內科疾病，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較年輕病人高[4，5]。

研究表明，手術減壓是治療癥狀性LSS 的一種安全、有效的方法，在改善癥狀、功能及提高生活質量方面優(yōu)于與非手術療法[6]。當保守治療失敗時，病人往往需要接受手術治療，手術治療的目的在于除神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。傳統(tǒng)的開放手術包括單純減壓術和減壓融合內固定術。單純開窗及椎板切除減壓術雖能解除壓迫，緩解癥狀，但術后可能引起脊柱節(jié)段性失穩(wěn)，導致癥狀復發(fā)，后期需要行翻修手術治療[7]。為了降低術后腰椎失穩(wěn)的再手術率，越來越多學者開始采用腰椎融合內固定術治療LSS，但這會加大手術創(chuàng)傷，同時融合術后臨近節(jié)段退變仍然不可忽視。

圖1 老年腰椎管狹窄癥行經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術前后腰椎MRI

表1 老年腰椎管狹窄癥經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術前后腰痛和腿痛VAS 評分及ODI 比較

1988 年，Young等[8]首次提出腰椎單側入路雙側椎管減壓術，術中只剝離一側椎旁肌，保留了對側腰椎后部結構的完整性，降低了椎板切除術后的腰椎失穩(wěn)的等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。近年來，對此術式的應用逐漸增多。崔虎山等[10]報道采用顯微鏡下單側入路雙側減壓術治療LSS。Khoo 等[11]報道采用顯微內鏡下單側入路雙側減壓術治療LSS。隨著脊柱內鏡技術的發(fā)展，經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術開始應用于LSS 的治療，持續(xù)鹽水灌洗下采用椎板間入路操作，借助鏡下磨鉆及Kerrison 咬骨鉗等工具完成同側椎板開窗減壓，通過改變通道角度完成對側減壓[12]。與傳統(tǒng)顯微鏡及顯微內鏡輔助下減壓術相比，經(jīng)皮內鏡單側入路雙側減壓術具有以下優(yōu)點：①在持續(xù)鹽水灌洗下手術，減少了椎管內炎癥物質，同時在水壓的作用下，不僅有助于減少術中出血，保持術野清晰，而且能在硬膜及黃韌帶之間形成工作空間，從而降低硬膜撕裂的發(fā)生率；②因工作通道外徑相對較小，在棘突根部減壓充分的前提下，可以通過傾斜工作通道，深入椎管完成對側減壓，無需采用傾斜手術床的方式完成對側減壓，簡化了手術步驟。本文病例術后腰腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善；同時，根據(jù)改良MacNab 標準，優(yōu)良率達90.2%，療效滿意。盡管經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術能有效地治療LSS，但該技術仍特定的學習曲線及一定的并發(fā)癥發(fā)生率。本文1例術中發(fā)生硬膜撕裂，因破口較小，未予修補，經(jīng)嚴密縫合，切口愈合良好。因老年人常退變嚴重，鏡下結構辨認相對困難，術中必須嚴格止血，保持術野清晰，同時在使用鏡下磨鉆及Kerrison 咬骨鉗等器械時，必須看到器械前端，避免盲目減壓造成神經(jīng)損傷及硬膜撕裂。

總之，經(jīng)皮內鏡下單側入路雙側減壓術是治療老年LSS的有效的方法，但具有特定的學習曲線，必須在熟練掌握脊柱內鏡技術的基礎上開展。