嵌頓下腔靜脈壁的Günthr Tulip濾器回收技巧與臨床應(yīng)用

胡 偉，袁 罡，鄭 波，徐燕能，張向瓊，馬小燕，羅建明，張 訓(xùn)，斯光晏

腔靜脈濾器置入已被證實(shí)能有效降低致死性肺動(dòng)脈栓塞（PE）發(fā)病率，但隨著應(yīng)用增加，濾器置入相關(guān)并發(fā)癥,如濾器源性下腔靜脈（IVC）、濾器斷裂、濾器所致IVC壁穿孔性腹痛、腰痛和鄰近臟器損傷引起更多重視[1]。美國(guó)食品藥品監(jiān)管局（FDA）發(fā)布一項(xiàng)共識(shí)指出，應(yīng)嚴(yán)格控制IVC濾器置入適應(yīng)證[2]，不再需要濾器預(yù)防PE時(shí)應(yīng)立即取出。然而目前濾器回收率仍不高，原因之一是多達(dá)40%～60%濾器因傾斜、嵌頓而回收困難[3]，此外很多患者依從性差。既往文獻(xiàn)報(bào)道濾器置入時(shí)間久、伴有錨定裝置嵌頓時(shí)回收概率較低[4]。本研究嘗試采用改進(jìn)的回收方式取出嵌入腔靜脈壁的Günther Tulip可回收濾器，現(xiàn)就相關(guān)回收經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2019年1月25例接受Günther Tulip可回收濾器（美國(guó)Cook公司）取出術(shù)患者臨床資料。其中男17例，女8例；年齡28～72歲，平均57歲；濾器置入時(shí)間36～377 d，平均157 d。所有患者均經(jīng)術(shù)前下肢靜脈多普勒超聲評(píng)估，術(shù)前CT或術(shù)中DSA證實(shí)回收鉤嵌頓IVC壁，伴或不伴濾器傾斜和回收鉤貼壁，且標(biāo)準(zhǔn)方式回收未成功。濾器嵌頓定義：濾器支柱向IVC外壁延伸＞3 mm；傾斜定義：濾器頂點(diǎn)向IVC長(zhǎng)軸傾斜＞15°。

1.2 濾器回收方法

Seldinger技術(shù)穿刺右頸內(nèi)靜脈，IVC造影評(píng)估濾器狀況，濾器攔截血栓較多或?yàn)V器源性血栓時(shí)先通過(guò)置管溶栓或8 F以上大腔導(dǎo)管抽吸，血栓大部分消失后再回收濾器——標(biāo)準(zhǔn)方式回收失敗后，即以回收裝置直接套取回收鉤，并穩(wěn)住回收鉤推送回收鞘使濾器錨定裝置脫離血管壁進(jìn)入鞘中，再用Loop技術(shù)（主要用于濾器回收鉤貼壁被纖維蛋白鞘包裹所致圈套失?。┖透牧蓟厥辗绞剑ㄖ饕糜谙蚯巴扑突厥涨蔬^(guò)程中濾器錨定裝置嵌頓所致回收阻力較大及反復(fù)嘗試標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)仍未能將濾器完全回收入鞘中，且強(qiáng)行回收過(guò)程中患者出現(xiàn)腹痛癥狀）取出濾器。濾器取出后檢查有無(wú)變形、斷裂，復(fù)查IVC造影確認(rèn)有無(wú)血管壁損傷。手術(shù)關(guān)鍵在于，回收鞘遇強(qiáng)大阻力時(shí)不嘗試往前推進(jìn)鞘，而是與標(biāo)準(zhǔn)回收方式相反，將鞘頂住并固定在阻力點(diǎn)，迅速回拉圈套器將濾器拉入鞘內(nèi)，鞘內(nèi)回拉過(guò)程中最好用血管鉗夾住圈套器尾端作固定，以免回收鉤滑脫。

2 結(jié)果

25例患者的濾器經(jīng)改進(jìn)方式全部成功回收（圖1），平均耗時(shí)20 min。其中對(duì)17例單純錨定裝置嚴(yán)重嵌頓濾器，采用單純?nèi)μ谆厥浙^和改良回收方式順利取出；對(duì)8例錨定裝置嵌頓伴回收鉤貼壁濾器，采用Loop技術(shù)和改良回收方式順利取出。回收過(guò)程中患者無(wú)明顯腹痛癥狀。取出的濾器均無(wú)變形、斷裂，形態(tài)基本正常。術(shù)后復(fù)查造影顯示IVC通暢，未見(jiàn)IVC壁損傷，局部可見(jiàn)輕度狹窄，無(wú)夾層、穿孔，未見(jiàn)對(duì)比劑外滲。術(shù)后隨訪6個(gè)月患者無(wú)腹痛、出血、IVC血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

圖1 改良方式成功回收嚴(yán)重嵌頓Günther Tulip濾器過(guò)程

隨著臨床上濾器應(yīng)用增加，加上回收率較低和臨床失隨訪，濾器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生屢見(jiàn)不鮮[5]，濾器源性IVC血栓、濾器斷裂、濾器所致IVC壁穿孔引起腹痛和鄰近臟器損傷等并發(fā)癥均有報(bào)道[6-7]。2010年FDA報(bào)道濾器相關(guān)并發(fā)癥在過(guò)去5年逐漸增長(zhǎng)，呼吁嚴(yán)格把握濾器置入指征，對(duì)失去預(yù)防血栓作用的濾器宜及時(shí)回收。隨著濾器留置時(shí)間延長(zhǎng)，其嵌頓程度逐漸增加。有研究報(bào)道提出，一旦濾器失去預(yù)防PE作用即應(yīng)及時(shí)取出，不論留置時(shí)間多長(zhǎng)應(yīng)盡量取出[8]。然而仍有高達(dá)40%～60%可回收濾器不能通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)回收方式取出，尤其是置入1年后[4]。

大多數(shù)濾器可毫無(wú)困難地取出，但回收鉤嵌入、濾器嚴(yán)重傾斜、支柱嵌入腔壁、腔靜脈閉塞和濾器有明顯血栓等因素會(huì)增加標(biāo)準(zhǔn)回收方式失敗的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。多項(xiàng)研究報(bào)道，針對(duì)IVC濾器取出困難，可采用Loop技術(shù)、支氣管鉗夾技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、激光輔助技術(shù)等[12-14]。Iliescu等[15]回顧分析單中心10年IVC濾器回收經(jīng)驗(yàn)，提示標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)失敗情況下采用先進(jìn)技術(shù)回收的成功率為98.2%。本中心嘗試采用圈套技術(shù)（包括Loop技術(shù)、Hangman技術(shù)）和球囊輔助技術(shù)取出嚴(yán)重傾斜和回收鉤或支柱嵌入IVC壁濾器，成功率為97.8%[16-17]。標(biāo)準(zhǔn)方式強(qiáng)行回收嚴(yán)重嵌頓濾器可能出現(xiàn)腔靜脈損傷，患者往往出現(xiàn)腹痛癥狀而不敢強(qiáng)行取出，本研究采用改進(jìn)的回收方式進(jìn)行回收，回收過(guò)程中并未出現(xiàn)明顯的腹痛癥狀。標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因之一是濾器頂點(diǎn)和/或支柱被腔靜脈內(nèi)皮表面增生的纖維蛋白組織包裹[18],使得圈套器通常不能圈套回收鉤和濾器支柱末端回收阻力較大。本中心依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)圈套技術(shù)可圈套被纖維蛋白鞘包裹的貼壁回收鉤，而球囊輔助技術(shù)可松解嵌入腔靜脈壁的支柱，但球囊輔助技術(shù)也存在手術(shù)過(guò)程煩瑣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腹痛明顯、腔靜脈損傷等風(fēng)險(xiǎn)。Kuo等[19]報(bào)道采用準(zhǔn)分子激光消蝕包圍濾器支柱的纖維蛋白組織。然而該方法價(jià)格高昂、技術(shù)要求高，僅為單中心經(jīng)驗(yàn)，尚未普及。本中心近兩年嘗試改進(jìn)的回收方式取出支柱嚴(yán)重嵌頓、取出困難的濾器，基本方法是捕獲濾器回收鉤或以Loop技術(shù)圈套濾器，再將鞘往前推進(jìn)，施加相等且相反牽引/反作用力至圈套器和鞘上，使濾器與血管壁脫離。但濾器支柱嵌頓血管壁時(shí)可使回收阻力非常大，此時(shí)施加大的力可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管壁損傷、穿孔、夾層、腹痛等。改進(jìn)的回收技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于，當(dāng)濾器回收受到強(qiáng)大阻力時(shí)不再嘗試將鞘往前推送，而是將鞘頂住阻力點(diǎn)并穩(wěn)住，同時(shí)將圈套器迅速回拉入鞘中。本組25例患者均為濾器支柱嚴(yán)重嵌頓IVC壁伴或不伴濾器嚴(yán)重傾斜，平均留置時(shí)間157 d，接受傳統(tǒng)回收技術(shù)失敗后經(jīng)改進(jìn)的回收技術(shù)均獲成功（25/25，伴有回收鉤貼壁需聯(lián)合Loop/Hangman技術(shù)），無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

理論上改進(jìn)的回收技術(shù)也會(huì)損傷血管壁，但本研究顯示改進(jìn)的回收方式處理嚴(yán)重嵌頓濾器是可取的，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①Günther Tulip濾器回收過(guò)程中出現(xiàn)明顯阻力點(diǎn)時(shí)，其4個(gè)支柱常能回縮到一起與回收鞘處于一條線上，此時(shí)鞘頂住阻力點(diǎn)血管壁使周?chē)鼙谙鄬?duì)固定，這樣回拉濾器對(duì)血管壁損傷較小。②回拉濾器速度越快，損傷越小，因?yàn)榍度霝V器末端的受力點(diǎn)和受反作用力點(diǎn)幾乎在同一位置上，彎矩小所承受的力就小，對(duì)血管壁損傷也較小。③濾器遠(yuǎn)端錨定倒鉤長(zhǎng)度約1 mm，對(duì)血管壁損傷較小，即使有損傷，血管周?chē)鼓ず蠼M織的壓迫也不會(huì)導(dǎo)致大出血。該技術(shù)與激光輔助技術(shù)的目的均為取出嚴(yán)重嵌頓的濾器，但該技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)單，無(wú)器材要求，治療費(fèi)用低，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；操作時(shí)關(guān)鍵在于需頂住阻力點(diǎn)，同時(shí)迅速回拉，以減少血管壁損傷。本組25例濾器取出后復(fù)查IVC造影均未出現(xiàn)明顯血管損傷，僅有輕度血管狹窄表現(xiàn)。

總之，本研究通過(guò)改進(jìn)回收技術(shù)并聯(lián)合Loop技術(shù)和Hangman技術(shù)嘗試取出超長(zhǎng)留置時(shí)間和嚴(yán)重嵌頓的Günther Tulip濾器，取得成功，且手術(shù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥少，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該技術(shù)是否適用于所有錐形設(shè)計(jì)的濾器，還需進(jìn)一步研究。