載藥微球化療栓塞治療巨大扁桃體鱗癌1例

紀 坤，李 臻，李 鑫，詹鵬超，石 洋，方 毅，韓新巍

扁桃體癌是口咽部最常見惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌多見，易發(fā)生頸部淋巴結轉移。外科切除、放療是其主要治療手段。對于瘤體巨大、侵犯較廣泛者，外科切除困難或不能切除；即使外科切除，因切除范圍較大、涉及移植皮瓣，會影響患者生活質量。而放化療療效欠佳，難以減輕瘤負荷。TACE可短期使腫瘤壞死，為頭頸部惡性腫瘤治療提供了新的選擇。現(xiàn)對本中心介入治療成功的1例巨大扁桃體鱗癌患者臨床資料作一總結、分析，為臨床提供借鑒。

臨床資料

患者男，41歲。以“發(fā)現(xiàn)右側扁桃體腫塊1年余”為主訴入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊，至社區(qū)醫(yī)院行藥物治療（具體不詳），效差。5個月前腫塊增大伴疼痛、咀嚼無力、張口困難等，行超聲檢查示右側頸部低回聲包塊伴淋巴結腫大。MRI示右側腭扁桃體區(qū)病變，考慮惡性并有右頸部淋巴結轉移。行內科治療、中醫(yī)食療4個月，效差。為求進一步治療來本中心。查體（圖1①）：右頸部見一大小約12 cm×10 cm的腫塊，表面暗紅、局部破潰，扁桃體Ⅲ度腫大。穿刺病理活檢示鱗狀細胞癌（圖1②）。實驗 室 檢 查：WBC14.6×109/L，RBC3.69×1012/L，Hg79 g/L，CA-125 48.63 U/mL，CA-724 278.43 U/mL，肝腎功能、凝血功能等無異常。CT提示右側頸部占位，強化明顯（圖1③④）。TNM分期為T3N2M0，Ⅳ期。外科會診后認為瘤體巨大，包繞、侵犯多支血管（頸外動脈分支、鎖骨下動脈分支等，圖1⑤～⑨），切除困難，且創(chuàng)面較大，建議先行降期治療。鑒于腫瘤血供豐富，遂決定行TACE術，術中以載藥微球（DEB）-TACE行腫瘤血管床栓塞。術后3周復查CT示瘤體縮小，但仍有血供，后續(xù)又行2次DEB-TACE治療。第3次治療后1個月復查CT示腫瘤明顯縮小，強化不明顯，與周圍血管關系境界清晰，腫瘤負荷明顯減少（圖1⑩～? ）。瘤體幾乎不突出皮膚（圖1）。患者自訴生活質量明顯提高。

TACE過程：患者仰臥于DSA檢查臺，心電監(jiān)護。局麻下穿刺右股動脈，置入5 F血管鞘，5 F椎動脈導管及導絲配合分別行右側頸總動脈及右側頸外動脈造影，顯示右側頸部腫瘤染色明顯，右頸外動脈多個分支血管（耳后動脈、下頜動脈）為責任血管。微導管、微導絲配合分別超選入責任血管，以載藥微球（Callispheres，蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技公司，粒徑300～500 μm，載奧沙利鉑100 mg）栓塞之，復查造影示頸外動脈仍有部分血管參與供血，為避免“危險吻合”導致異位栓塞，以560～710 μm明膠海綿顆粒追加栓塞，復查造影示腫瘤染色消失。行右側鎖骨下動脈造影，顯示多個分支血管（椎動脈、甲狀頸干分支）向腫瘤供血；右椎動脈造影示其多個異常纖細的分支參與腫瘤供血，微導管無法超選。術畢，加壓包扎。術后對癥處理，減輕水腫、防治感染。術后1、2個月分別以同法行DEB-TACE鞏固治療。

討論

扁桃體癌是口咽部常見惡性腫瘤，多發(fā)生于一側扁桃體上極，伴深部廣泛侵犯，尤易侵犯咽旁間隙，頸部淋巴結轉移率高，表現(xiàn)為吞咽異物感、吞咽困難等。病理以鱗癌居多，預后差，5年生存率為50.4%[1]。臨床診斷主要根據(jù)影像學和病理。超聲（US）、CT、MRI可清晰顯示腫瘤部位、形態(tài)、范圍、有無淋巴結轉移及周圍組織侵犯。CT表現(xiàn)為扁桃體區(qū)軟組織腫塊，平掃呈稍低密度，增強后明顯強化，可伴壞死；MRI顯示腫瘤T1 WI呈等信號，接近或稍低于肌肉信號，T2 WI呈不均勻稍高信號，增強掃描不均勻強化[2]。US則可見異常低回聲，內部回聲均質，有豐富血流信號[3]。病理活檢聯(lián)合免疫組化即可明確診斷。

圖1 患者男，41歲，右側頸部包塊

外科手術聯(lián)合放化療是目前扁桃體癌主要治療方法[4]，但存在諸多缺點。T3、T4期腫瘤外科治療需切除部分舌根、軟腭、咽側壁及下頜骨等，創(chuàng)面大，易造成吞咽咀嚼困難、誤咽、面部畸形等，而且大劑量放療也會增加諸如咽瘺、皮瓣壞死等并發(fā)癥，順鉑、氟尿嘧啶化療方案療效有限[1]。本例患者瘤體巨大，多支鄰近動脈血管被包饒，外科切除困難。經(jīng)多學科會診后，決定行栓塞治療以快速減輕瘤負荷，達到腫瘤降期目的。

以TACE為代表的介入微創(chuàng)治療以明確的療效得到臨床認可，已廣泛用于肝癌的治療，并被寫入治療指南[5]。Callisphere載藥微球是一種新型栓塞劑，具備特有的懸浮性、生物相容性及可變形性，能徹底栓塞腫瘤血管床；其帶有電荷，可吸附裝載并持續(xù)穩(wěn)定地釋放多種化療藥物，不僅提高了局部的藥物濃度、延長藥物作用時間，還可減少全身不良反應，較碘油有明顯優(yōu)勢[6-7]。扁桃體癌血供來自頸外動脈分支如腭降動脈、面動脈的扁桃體支、腭升動脈、咽升動脈及舌背動脈等[8]。精準DEB-TACE可造成腫瘤缺血壞死，縮小瘤體，為后續(xù)外科手術治療創(chuàng)造了條件，理論和技術均可行。

影響DEB-TACE療效的因素包括載藥種類、微球大小等。NCCN指南推薦鉑類作為頭頸部鱗癌的一線化療藥物[9]，故選用奧沙利鉑作為裝載藥物。關于微球粒徑的選擇，尚無定論，理論上微球直徑越小，導致腫瘤壞死越明顯，但同時增加異位栓塞風險。故術中要根據(jù)腫瘤部位、大小、血供及可否超選等條件，決定粒徑的選擇。一般對于盆腔實體腫瘤，可選擇直徑100～300 μm的微球；對于肺部或頭頸部腫瘤，考慮到可能存在的瘺或危險吻合，一般選擇直徑300～500 μm微球相對安全[10]。

頸部淋巴結轉移、人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染、TNM分期是影響扁桃體癌預后的重要因素[11-12]。目前綜合治療已成為腫瘤治療的模式，DEB-TACE為局部治療，尚需聯(lián)合其他治療方法以提高療效。