海南省類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的分子流行病學(xué)特征分析

朱 雄，陳 海，李 沙，王立程，吳多榮，王旭明，陳如壽，鄭 霄，劉志國(guó)，

類(lèi)鼻疽病(Melioidosis)是由類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌所致的人獸共患傳染病[1]。類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌是一種氧化酶和觸酶陽(yáng)性，不形成芽胞、無(wú)異染顆粒，有1-4根端鞭毛而運(yùn)動(dòng)的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌[2]。類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌主要棲息于熱帶地區(qū)的土壤、水體和稻田中[3]。在東南亞和澳大利亞北部等地區(qū)廣泛分布。破損的皮膚、消化道和呼吸道等途徑均可感染。人和動(dòng)物因接觸污染的土壤或水而感染。類(lèi)鼻疽無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，又稱(chēng)“類(lèi)百病”。急性期常表現(xiàn)為肺部感染相關(guān)病癥，慢性期則多為受累器官組織的化膿性表現(xiàn)。病情通常較重，若不及時(shí)診治，病死率較高。目前，該病已成為熱帶和亞熱帶地區(qū)人群的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。

我國(guó)自1991年首次在廣東湛江報(bào)告4例病人以來(lái)，陸續(xù)在福建、廣西、海南等地報(bào)道了相關(guān)病例[5-6]。同時(shí)，從廣東、廣西和海南等地的水樣、患者血樣中分離出類(lèi)鼻疽病原菌[7]。當(dāng)前，海南正值全力打造國(guó)際旅游島和構(gòu)建全球健康管理中心，商業(yè)往來(lái)和出入境旅游日益頻繁。對(duì)海南地區(qū)傳染病防控提出了新的要求，特別是類(lèi)鼻疽的檢測(cè)防控將面臨極為嚴(yán)峻的形勢(shì)。然而，全面的針對(duì)該地區(qū)類(lèi)鼻疽的分子流行病學(xué)相關(guān)研究鮮有報(bào)道。MLVA_4實(shí)驗(yàn)方法是一種分辨力極好的類(lèi)鼻疽分型方法，能較好的區(qū)分菌株間的分子流行病學(xué)相關(guān)性[8]。本研究采用該方法對(duì)海南地區(qū)近年分離的菌株進(jìn)行分析，調(diào)查類(lèi)鼻疽疫情的流行特征。不僅對(duì)海南類(lèi)鼻疽的防控具有確切的流行病學(xué)意義，而且對(duì)我國(guó)南方地區(qū)的類(lèi)鼻疽監(jiān)測(cè)、診療和防控具有重要的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1主要儀器 ClassⅡ A2型生物安全柜、BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和BD Phoenix 100自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(美國(guó)BD公司)， GeneAmp梯度PCR儀(Applied Biosystems Inc，USA)，DYY-6C-電泳儀(北京六一生物科技有限公司)，Gel Doc XR自動(dòng)凝膠成像系統(tǒng)(Bio-Rad，USA)。

1.1.2試劑 2×EasyTaq PCR Super mix、DNA Marker 2000 (TranS2K)由北京全式金生物技術(shù)有限公司提供。細(xì)菌DNA提取試劑盒購(gòu)自德國(guó)凱杰[Qiagen]。MLVA_4引物名稱(chēng)、序列及擴(kuò)增片段見(jiàn)文獻(xiàn)[9]。引物由生工生物工程(上海)股份有限公司合成。

1.1.3病例資料及菌株來(lái)源 164名患者的性別、年齡、職業(yè)及癥狀、治療結(jié)局等相關(guān)病案資料來(lái)自各醫(yī)院的住院患者信息管理系統(tǒng),該類(lèi)信息被各醫(yī)院科研中心批準(zhǔn)使用并嚴(yán)格遵守了醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定,并用Excel 2016對(duì)相關(guān)病例資料進(jìn)行整理和分析。164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌全部來(lái)自患者的臨床樣本，其中2株來(lái)自尿液，10株來(lái)自臨床分泌物，22株來(lái)自痰液，24株來(lái)自膿液，106株來(lái)自血液樣本。病原的分離、鑒定作為患者的主要診斷依據(jù)。

1.2 方 法

1.2.1菌株的分離鑒定 在無(wú)菌條件下取患者的血液或體液(分泌物、膿液等)樣本5～10 mL，在生物安全柜中接種于全自動(dòng)細(xì)菌鑒定培養(yǎng)瓶中，做好標(biāo)記進(jìn)行培養(yǎng)。待出現(xiàn)陽(yáng)性信號(hào)后，將1 mL可疑標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血平板培養(yǎng)基進(jìn)行純化，并根據(jù)菌落形態(tài)等特征做出初步判定；并用革蘭氏染色和全自動(dòng)生化鑒定系統(tǒng)對(duì)可疑菌株進(jìn)行鑒定。全部實(shí)驗(yàn)均在各醫(yī)院檢驗(yàn)科的生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室的生物安全柜中進(jìn)行。此外，分離菌株的保存和使用嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室的生物安全相關(guān)規(guī)定。

1.2.2菌株的DNA提取 菌株的DNA提取嚴(yán)格遵照凱杰[Qiagen]細(xì)菌DNA提取試劑盒的操作步驟進(jìn)行，制備好的DNA -20 ℃保存、備用。

1.2.3MLV_4實(shí)驗(yàn)具體實(shí)驗(yàn)方案 參照文獻(xiàn)[8]。采用20 μL擴(kuò)增體系,上下游引物各0.4 μL(10 μmol /L)，模板DNA 1.0 μL, MIX18.2 μL。擴(kuò)增參數(shù)為：預(yù)變性 95 ℃ 5 min，變性94 ℃ 30 s, 退火68 ℃ 30 s，延伸72 ℃ 1 min，33個(gè)循環(huán)，終末延伸72 ℃, 5 min，5 μL擴(kuò)增產(chǎn)物加入1.5%的瓊脂糖凝膠孔中經(jīng)110 V電泳40 min在凝膠成像下觀察結(jié)果。將預(yù)期擴(kuò)增送生物公司測(cè)序。

1.2.4MLV_4數(shù)據(jù)分析 根據(jù) GeneScan5.0 LIZDNA Marker (美國(guó) ABI公司)確定擴(kuò)增產(chǎn)物長(zhǎng)度，并將產(chǎn)物長(zhǎng)度轉(zhuǎn)換為各VNTR位點(diǎn)的重復(fù)數(shù)，從而獲得每個(gè)菌株的MLVA_4特征值。同時(shí)，將菌株的背景資料(分離地點(diǎn)、時(shí)間和宿主)一同錄入Excel，保存為制表符分隔用于聚類(lèi)分析。將菌株的MLVA特征值導(dǎo)入Bionumerics7.6軟件，采用非加權(quán)類(lèi)平均法(UPGMA)進(jìn)行聚類(lèi)，構(gòu)建實(shí)驗(yàn)菌株的親緣關(guān)系樹(shù)圖和最小生成樹(shù)(Minimum Spanning Tree)。

1.2.5類(lèi)鼻疽病例的臨床特征分析 用Excel 2016將2006-2012年收集的164例類(lèi)鼻疽患者的性別、職業(yè)、臨床診斷及治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用描述性統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)上述病例的臨床特征進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株的分離鑒定 菌落在血平板生長(zhǎng)良好，24 h～48 h可形成圓形中央微隆起的灰白色菌落，菌落呈粗糙輪盤(pán)狀，有較強(qiáng)的金屬質(zhì)感和土霉味。革蘭染色陰性，呈兩端偏濃染的桿菌。見(jiàn)圖1。

圖1 類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的形態(tài)特征(左圖)和革蘭氏染色特征(右圖)Fig.1 Morphological feature (left) and Gram stain (right) characteristics of B. pseudomallei isolates

2.2菌株的地區(qū)分布 164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌分布于海南省的17個(gè)縣(市/區(qū))，其中三亞市菌株最多(39株)，其次為東方市(19)、儋州(15)、樂(lè)東(14)、萬(wàn)寧市(14)、文昌(10)。其他地區(qū)菌株較少，而屯昌縣、臨高縣、瓊中黎苗族自治縣和五指山市無(wú)菌株。菌株主要分布在海南省西南部沿海市(縣/區(qū))，東北部市(縣/區(qū))菌株分布較少。中部3個(gè)地區(qū)無(wú)菌株分布。見(jiàn)圖2。

圖2 海南省類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的地區(qū)分布Fig.2 Areas distribution of B. pseudomallei strains in Hainan Province

2.3遺傳多態(tài)性分析 MLVA_4方法對(duì)菌株的分辨力指數(shù)為0.989 5。4個(gè)位點(diǎn)的多態(tài)性指數(shù)由高到低依次為0.901 1(VNTR3)，0.842 1(VNTR1)，0.819 8(VNTR2)和0.815 9(VNTR4)。4個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)的等位基因型別依次為11，9，15和14。4個(gè)位點(diǎn)的HGDI指數(shù)均高于0.8，其中VNTR3有15個(gè)不同的等位基因型別。見(jiàn)表1。

表1 MVLA_4方法中4個(gè)位點(diǎn)的多態(tài)性指數(shù)及等位基因型特征Tab.1 Diversity index and allele characteristics of 4 loci in MVLA_4 approach

2.4菌株的聚類(lèi)分析 164株類(lèi)鼻疽聚為97個(gè)基因型(GT1～97)，其中33個(gè)為共享基因型(圖3)，另外64個(gè)為單一基因型，每株菌代表一個(gè)基因型。33個(gè)共享基因型包括100株類(lèi)鼻疽菌，菌株聚類(lèi)率為61.0%(100/164)，每個(gè)共享基因型分別由2-8株組成，其中13個(gè)共享基因型(GT2、3、4、5、6、28、30、43、53、58、67、82、93(陰影覆蓋基因型))由來(lái)自相同地區(qū)分離的菌株構(gòu)成；28個(gè)共享基因型(除GT3、5、30、43和53外其他所有共享基因型)分別由2～5個(gè)不同地區(qū)的菌株構(gòu)成。此外，32個(gè)共享基因型(GT65除外)的菌株分別由相同ST型的菌株構(gòu)成。見(jiàn)圖3。

2.5菌株的最小生成樹(shù)(MST)分析 164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌可分為2個(gè)地理集群(Ⅰ和Ⅱ)。2012年在安定縣分離的2株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌分別位于2個(gè)類(lèi)群的基部節(jié)點(diǎn)，并與來(lái)自文昌、樂(lè)東、澄邁和萬(wàn)寧地區(qū)的菌株密切相關(guān)。內(nèi)蒙古患者分離的菌株與三亞、海口、東方、萬(wàn)寧及樂(lè)東地區(qū)的菌株具有完全相同的MLVA_4基因型。福建患者分離的2株菌分別位于2個(gè)不同的集群，其中HNBP059與昌江地區(qū)的菌株有完全相同的MLVA_4基因型，HNBP004與東方和萬(wàn)寧的有完全相同的MLVA_4基因型。俄羅斯患者分離的菌株與定安縣的菌株僅有單位點(diǎn)差異。湖南省患者分離的菌株與三亞和陵水地區(qū)的菌株存在位點(diǎn)差異。見(jiàn)圖4。

2.6病例的年齡分布特征 在164名患者中，男性138例，占比84%，女性26例。男女比例為5.3∶1。164名患者的平均年齡為48.5歲。50歲年齡組分布最多，構(gòu)成比為70%(42/60)，其次為40歲(34)，30歲(28)和60歲(25)年齡組，其余年齡組患者較少，見(jiàn)圖5。

圖4 164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的最小生成樹(shù)Fig.4 MST of 164 B. pseudomallei strains in Hainan province

圖5 164例類(lèi)鼻疽患者的年齡分布Fig.5 Ages distribution in 164 cases of Melioidosis

圖3 164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的親緣關(guān)系樹(shù)圖
Fig.3 Phylogenetic tree of 164B.pseudomalleistrains in Hainan province

2.7患者的職業(yè)分布 患者來(lái)自12種不同的職業(yè)，其中農(nóng)民患者最多，占比81.7%(134/164)；工人7名，占比4.3%(7/164)。另有保安、記者和公務(wù)員等。見(jiàn)表2。

2.8患者的臨床感染特征分析 164個(gè)病例涉及16個(gè)不同的臨床感染特征譜，其中肺部受侵病例最多(64)，占比39%(64/164)，其次為敗血癥(48)，占比29.3%。另有膿毒血癥、腎臟疾患、發(fā)熱待查等10余種不同的病變特征。見(jiàn)圖6。

2.9患者的治療結(jié)果 在164例類(lèi)鼻疽患者中有57例治愈，占比34.8%。65例好轉(zhuǎn)，占比39.6%，15例未愈，占比9.1%。死亡18例，死亡率11%。未好轉(zhuǎn)7例，未知2例。見(jiàn)表3。

表2 164例類(lèi)鼻疽患者的職業(yè)分布Tab.2 Occupational distribution of 164 Melioidosis patients

圖6 164例類(lèi)鼻疽患者的臨床感染特征Fig.6 Clinical infection characteristic in 164 patients of Melioidosis

表3 164例類(lèi)鼻疽患者的治療結(jié)果Tab.3 Therapy outcome in 164 patients of Melioidosis

3 討 論

對(duì)海南地區(qū)類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的分子流行病學(xué)關(guān)聯(lián)及患者的臨床特征進(jìn)行調(diào)查分析，不僅對(duì)深入了解該地區(qū)類(lèi)鼻疽的流行規(guī)律及指導(dǎo)臨床診療具有一定意義，而且對(duì)指導(dǎo)我國(guó)南方地區(qū)開(kāi)展類(lèi)鼻疽防控檢測(cè)具有流行病學(xué)意義[6]。類(lèi)鼻疽無(wú)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)，病原分離是類(lèi)鼻疽確診的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。類(lèi)鼻疽形態(tài)特征較為特殊，在血平板培養(yǎng)48 h可形成中央微隆起的灰白色粗糙樣輪盤(pán)狀菌落，并有較強(qiáng)的金屬質(zhì)感和土霉味，可作為臨床實(shí)驗(yàn)室鑒別該菌的特征。本研究共計(jì)從海南省的17個(gè)縣(市、區(qū))患者分離獲得164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌，菌株分布范圍較廣。菌株主要分布于海南省西南部的沿海地區(qū)，而北部地區(qū)分布較少，特別是中部3個(gè)縣(市、區(qū))無(wú)菌株分布。菌株的分布特征不僅與類(lèi)鼻疽的傳染特點(diǎn)相符，類(lèi)鼻疽通常多見(jiàn)于污水、土壤和稻田中，常因務(wù)農(nóng)等接觸而引發(fā)感染[11]，而且與該地區(qū)稻田土壤中類(lèi)鼻疽的分布情況一致。因本研究分離的菌株全部來(lái)自就診患者的臨床樣本，并非對(duì)患者的主動(dòng)監(jiān)測(cè)所獲。另外，類(lèi)鼻疽患者的臨床表現(xiàn)多樣化、而且類(lèi)鼻疽分離與采樣時(shí)期、是否使用抗生素等因素密切相關(guān)。因此，感染患者樣本中類(lèi)鼻疽的確切分離率尚需研究證實(shí)。但先前的研究顯示該地區(qū)土壤類(lèi)鼻疽的分離率為10.2%(110/1 080)，菌株分布于海南所有市縣(區(qū))，但菌株的分布數(shù)量極不平衡。分離類(lèi)鼻疽最多的地區(qū)為西南部沿海市縣，南部地區(qū)土壤中的類(lèi)鼻疽分離率最高，明顯高于其他地區(qū) (P<0.01)[12]。此外，廣西的土壤和稻田樣本類(lèi)鼻疽分離率分別為8.4%和9.1%，在一定程度上對(duì)估算患者臨床樣本中類(lèi)鼻疽的分離率提供了參考。海南島南北地區(qū)分別為季風(fēng)熱帶和亞熱帶氣候，島嶼的東部和南部多為臺(tái)風(fēng)的著陸點(diǎn)，而且降雨量和風(fēng)速較高。臨床和氣候相關(guān)研究表明臺(tái)風(fēng)或強(qiáng)降雨與類(lèi)鼻疽之間有潛在的相關(guān)性[13]。此外，土壤類(lèi)型、地理位置、土壤養(yǎng)分和鹽含量與類(lèi)鼻疽存在與否有明顯的相關(guān)性[14]。因此，沿海地區(qū)多種氣候因素構(gòu)成的特異微環(huán)境可能更加適宜類(lèi)鼻疽的存活和傳播。因此，建議在海南省的南部沿海市縣開(kāi)展相應(yīng)的病原監(jiān)測(cè)以及對(duì)高危人群進(jìn)行宣傳教育，從而提升受威脅人群的防病意識(shí)，有效阻斷該病的傳播。

基于HGDI指數(shù)，MLVA_4對(duì)菌株的分辨力為0.989 5，4個(gè)分型位點(diǎn)分別有9個(gè)以上的等位基因型別，表明試驗(yàn)菌株有較高的遺傳多態(tài)性。在4個(gè)位點(diǎn)中VNTR3位點(diǎn)有15個(gè)不同的等位基因型，是MLVA_4方法中分辨力最高的位點(diǎn)，提示樣本來(lái)源地區(qū)的類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的該串聯(lián)重復(fù)序列位點(diǎn)變異度最高，可能反映了樣本來(lái)源地區(qū)類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的微進(jìn)化特征[15-16]。為了闡述菌株間的分子關(guān)聯(lián)，我們采用國(guó)際公認(rèn)的MLVA_4分型方法對(duì)現(xiàn)場(chǎng)分離的164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的相關(guān)性進(jìn)行了調(diào)查。研究表明該方法不僅對(duì)類(lèi)鼻疽具有較高的分辨力，而且能夠區(qū)分無(wú)流行病學(xué)相關(guān)但MLST和PFGE相同克隆群的菌株，當(dāng)分離株來(lái)自確定的點(diǎn)源暴發(fā)流行，則菌株聚為相同或極為相似的類(lèi)群[8]。本研究中164株類(lèi)鼻疽聚為97個(gè)MLVA_4基因型(GT1～97)，其中33個(gè)為共享基因型，表明該類(lèi)基因型的菌株間可能有潛在的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。另外64個(gè)為單一基因型且每株菌代表一個(gè)獨(dú)特的基因型，表明該地區(qū)類(lèi)鼻疽具有零星或散發(fā)的流行特征。13個(gè)共享基因型由來(lái)自相同地區(qū)分離的菌株構(gòu)成，證實(shí)了該地區(qū)類(lèi)鼻疽呈現(xiàn)由多個(gè)共同傳染源引發(fā)的多點(diǎn)暴發(fā)流行的特征。另外，有28個(gè)共享基因型分別由2～5個(gè)不同地區(qū)分離的菌株構(gòu)成，揭示了該地區(qū)類(lèi)鼻疽存在由多個(gè)共同傳染源引發(fā)的多地交叉感染的流行特征。33個(gè)共享基因型包括100株類(lèi)鼻疽菌，菌株聚類(lèi)率為61.0%(100/164)，每個(gè)共享基因型分別由2-8株組成，而且32個(gè)共享基因型的菌株分別由相同ST型的菌株構(gòu)成，表明該地區(qū)61%的類(lèi)鼻疽病例系由相同克隆群菌株感染引起的多點(diǎn)暴發(fā)流行。此外，菌株的聚類(lèi)率為61.0%，所有共享基因型的菌株多來(lái)自2～5個(gè)不同地區(qū)，提示該地區(qū)類(lèi)鼻疽的流行并非僅限于某一市(縣、區(qū))，而是在海南省多個(gè)地區(qū)傳播流行。應(yīng)定期開(kāi)展相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施，并納入國(guó)家疾病檢測(cè)系統(tǒng)，從而加強(qiáng)該病的防控效能。

基于MLVA_4數(shù)據(jù)的最小生成樹(shù)(MST)分析結(jié)果表明164株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌可分為2個(gè)地理集群，安定縣分離的2株類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌分別位于2個(gè)類(lèi)群的起源處。由此，我們推測(cè)該地區(qū)的類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌可能起源于定安縣或由定安縣的菌株克隆群擴(kuò)散傳播引起。此外，定安縣分離的2株菌呈現(xiàn)不同的MLVA_4基因型，并與文昌、樂(lè)東、澄邁和萬(wàn)寧等毗鄰地區(qū)的菌株有較高的遺傳相似性。由此，我們推測(cè)來(lái)自海南東北部市(縣、區(qū))的菌株是該地區(qū)類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的潛在祖先，該克隆群菌株由多種因素促成其由北向南擴(kuò)散，從而導(dǎo)致南部多個(gè)沿海市區(qū)的流行。東南部沿海地區(qū)臺(tái)風(fēng)頻發(fā)、氣候獨(dú)特，人流商運(yùn)云集可能是沿海地區(qū)類(lèi)鼻疽高發(fā)、頻發(fā)的原因。建議將該地區(qū)的菌株進(jìn)行全基因組測(cè)序，并與全球范圍的菌株進(jìn)行比較基因組分析從而更好的理解海南地區(qū)類(lèi)鼻疽的起源進(jìn)化特征，揭示該地區(qū)菌株的歷史起源。內(nèi)蒙古患者分離的菌株與三亞、?？?、東方、萬(wàn)寧及樂(lè)東地區(qū)的菌株具有完全相同的MLVA_4基因型，該患者為內(nèi)蒙古某報(bào)社的記者并在三亞地區(qū)進(jìn)行采訪報(bào)道活動(dòng)時(shí)感染類(lèi)鼻疽，提示傳染源可能來(lái)自三亞。福建省患者分離的2株菌分別位于2個(gè)不同的集群，2個(gè)病例的傳染源可能來(lái)自上述有相同基因型的地區(qū)。福建同屬類(lèi)鼻疽疫區(qū)，應(yīng)關(guān)注類(lèi)似的病例從而更好的了解該病的流行病學(xué)特征。湖南和俄羅斯患者分離的菌株與該地區(qū)的菌株存在單位點(diǎn)差異，應(yīng)開(kāi)展全基因組測(cè)序從而證實(shí)感染來(lái)源和揭示流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

在164名患者中，男性138例，占比84%。男女比例為5.3∶1?；颊叩钠骄挲g為48.5歲。患者涉及12種不同的職業(yè)，其中農(nóng)民患者最多，占比81.7%(134/164)。人群主要通過(guò)接觸含有致病菌的污水和土壤，經(jīng)破損的皮膚或消化道等感染。50～60歲的男性是該地區(qū)農(nóng)村的主要?jiǎng)趧?dòng)力，與水及土壤接觸頻繁。研究表明免疫力低下的患者易感性高于普通人群[17]。本研究中45.7%(75/164)的患者有糖尿病，表明免疫力低下是感染類(lèi)鼻疽的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在香港地區(qū)早期報(bào)道的病例中，所有患者均表現(xiàn)為免疫力低下，包括有糖尿病和自身免疫病史[18]。此外，伴有惡性腫瘤及長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少的患者有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。建議患有糖尿病或免疫力低下的患者在疫區(qū)從事相關(guān)工作，應(yīng)做好相應(yīng)的防護(hù)措施。

164個(gè)病例涉及16個(gè)不同的臨床感染特征譜，其中肺部受侵病例最多(64)，占比39%(64/164)，其次為敗血癥(48)，占比29.3%，提示類(lèi)鼻疽主要侵犯肺部和血液系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸道病癥(咳嗽、胸痛、呼吸急促等)和敗血癥等。臨床表現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道吻合，大多數(shù)患者表現(xiàn)為菌血癥、肺部感染[20]。另有膿毒血癥、腎臟疾患、發(fā)熱待查、膿腫等10余種不同的病變特征。類(lèi)鼻疽臨床表現(xiàn)各異，提示在疫區(qū)遇有該類(lèi)癥狀的患者應(yīng)首先排除類(lèi)鼻疽感染。因類(lèi)鼻疽可致多個(gè)組織器官的病癥，是一種極容易誤診的疾病[21]。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷需結(jié)合多方面的結(jié)果綜合判定，避免誤診誤治。應(yīng)在疫區(qū)針對(duì)高危人群和醫(yī)師開(kāi)展相應(yīng)的宣傳教育，特別是提升臨床醫(yī)師的鑒別該病的能力和意識(shí)，更好地提升類(lèi)鼻疽的防控診療水平。在164例類(lèi)鼻疽患者中有65例好轉(zhuǎn)，占比39.6%，57例治愈，占比34.8%，表明該病的治愈率相對(duì)較低。死亡18例，死亡率11%，明顯低于先前的報(bào)道(20%～40%)，可能與該地區(qū)的類(lèi)鼻疽的診療水平相關(guān)。研究表明絕大多數(shù)的死亡與抗生素治療不足有關(guān)，未治愈病例可能與誤治及延遲治療相關(guān)[22]。在臨床治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，選擇合適的藥物進(jìn)行足量、足療程的早期治療。類(lèi)鼻疽不僅有低治愈率和高致死率的特征，而且臨床表現(xiàn)多變，治療療程較長(zhǎng)。做好該病的檢測(cè)防控存在較大的壓力。因此，本研究在了解流行病學(xué)特征的基礎(chǔ)上，明確了菌株的地理分布，闡明了該病的臨床特征和診斷要點(diǎn)，不僅對(duì)提升和促進(jìn)該病的臨床診療具有積極作用，對(duì)南方地區(qū)的類(lèi)鼻疽防控具有重要指導(dǎo)意義。

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：朱雄，陳海，李沙，等.海南省類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌的分子流行病學(xué)特征分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2020，36(2)：110-117. DOI：10.3969/j.issn.1002-2694.2020.00.019