急性氟乙酰胺中毒性腦病一例報道并文獻復(fù)習(xí)

楊姣，薛藝東，王濤，劉惠芳

氟乙酰胺是一種致痙攣性鼠藥，其進入人體后可脫胺形成氟乙酸并干擾正常的三羧酸循環(huán)，進而引發(fā)神經(jīng)及精神癥狀。因此，誤服氟乙酰胺后機體可出現(xiàn)嚴重中毒癥狀尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，進而造成心、腦、肺等功能損傷，在病史詢問不詳情況下易出現(xiàn)誤診和漏診，嚴重危及患者生命安全。目前，我國關(guān)于氟乙酰胺中毒病例報道相對較少，徐曉琳等［1］研究表明，采用顱腦磁共振成像（MRI）檢查可提高氟乙酰胺中毒性腦病診斷率。本文報道1 例急性氟乙酰胺中毒性腦病患者并進行文獻復(fù)習(xí)，以期提高臨床對急性氟乙酰胺中毒性腦病發(fā)病機制、治療及影像學(xué)表現(xiàn)的認識。

1 病例簡介

患者，女，34 歲，因“頭痛4 d”于2019-01-28 以“頭痛待診”入住延安大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊咦允? d 前因服用毒性滅鼠藥約15 ml 而曾就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，入院后立即接受洗胃、導(dǎo)瀉、補液處理，之后患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，以雙側(cè)顳部、頂部及枕部為著，疼痛呈脹痛、博動性痛且持續(xù)不能緩解，伴四肢乏力，無胸悶、心悸、氣促，無咳嗽、咳痰；顱腦CT 檢查示雙側(cè)頂枕局部腦溝池較淺，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常，建議必要時行顱腦MRI 檢查。

患者發(fā)病期間意識清楚，情緒低落，睡眠差，飲食欠佳，留置導(dǎo)尿管，大便正常。既往體健，無特殊病史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏76 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓121/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神可，自主體位。心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，問答切題，查體合作，定向力、理解力、記憶力可。腦神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌容積正常，四肢肌張力正常，肌力4 級。全身深淺感覺檢查未見明顯異常。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（++），無髕陣攣及踝陣攣。病理反射（-）。皮膚無潮濕，大小便未見異常。腦膜刺激征（-）。初步診斷：1.頭痛待診，中毒性腦病？偏頭痛? 2.焦慮抑郁狀態(tài)。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)（WBC）為6.13×109/L，紅細胞計數(shù)（RBC）為3.30×1012/L，紅細胞比容（HCT）為22.9%，平均紅細胞體積（MCV）為69.2 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）為20.8 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）為301 g/L，血小板計數(shù)（PLT）為85×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CPR）為108.38 mg/L，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞5 mg/L；尿常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)（+），酮體（+），紅細胞114.2 μl；同型半胱氨酸為21.4 μmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂指標(biāo)、腦鈉肽、心肌酶、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能檢查、凝血功能檢查、血播四項檢查未見異常。血型：A 型，Rh 陽性。顱腦MRI 檢查顯示腦溝變窄，雙側(cè)半卵圓中心及胼胝體見片狀T1 呈稍低信號影、T2 呈稍高信號影、T2 加權(quán)成像（T2WI）及FLAIR呈稍高信號影、彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號影、表觀彌散系數(shù)（ADC）呈低信號影，雙側(cè)小腦半球DWI 呈高信號影、ADC 呈低信號影，結(jié)合病史考慮細胞毒性水腫改變（見圖1）；磁共振血管造影（MRA）可見右側(cè)大腦前動脈A 段開窗畸形。頸部血管超聲檢查示雙側(cè)頸動脈、椎動脈及右鎖骨下動脈未見明顯異常。心臟超聲檢查示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及各心腔大小未見異常，彩色血流及頻譜未見明顯異常。胸部CT 檢查示胸部未見明顯活動性病變。入院診斷：1.中毒性腦病，2.缺鐵性貧血（中度），3.高同型半胱氨酸血癥。治療及轉(zhuǎn)歸：患者給予補充能量、糾正貧血、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、對癥支持等治療，1 周后病情好轉(zhuǎn)，頭痛減輕。2019-02-10 復(fù)查顱腦MRI 示雙側(cè)小腦半球未見明顯異常（見圖2）。2019-02-12，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

氟乙酰胺因具有劇毒而在世界范圍內(nèi)被禁用［2］，但其在我國常作為農(nóng)藥使用。氟乙酰胺無氣味，因此氟乙酰胺中毒較有機磷中毒更難診斷，誤診、漏診率較高，常錯過最佳救治時間。急性氟乙酰胺中毒性腦病病情進展快，可能會在數(shù)小時內(nèi)死亡［3］。據(jù)報道，我國2001—2012 年氟乙酰胺中毒主要為殺鼠劑中毒病例［4-5］。

圖1 患者顱腦磁共振成像檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral MRI examination results of the patient

氟乙酰胺是一種毒性強、致毒快的α-萘硫脲類殺鼠劑，30 mg 即可導(dǎo)致死亡［6］。人體主要通過呼吸道、消化道和皮膚吸入氟乙酰胺，藥物經(jīng)機體代謝轉(zhuǎn)化為氟乙酸，進而導(dǎo)致消化道和心血管系統(tǒng)受損；此外，氟乙酰胺還可能繼發(fā)感染［7］。目前，我國關(guān)于氟乙酰胺中毒病例較少見。研究表明，臨床因缺乏毒物攝入和臨床/醫(yī)學(xué)毒理學(xué)教育而導(dǎo)致氟乙酰胺中毒誤診、漏診現(xiàn)象較多［8］。氟乙酰胺中毒癥狀可立即發(fā)作或接觸數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)展［9-10］，可造成神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)損傷，輕者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、倦怠乏力、四肢發(fā)麻、面部和肢體小抽動、煩躁不安、陣發(fā)性抽搐［11］，重者出現(xiàn)全身陣攣性強直性驚厥、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，最終導(dǎo)致昏迷、多器官功能衰竭甚至死亡［10］，實驗室檢查指標(biāo)如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐水平持續(xù)升高，如有血尿則提示心、肝、腎功能不全，伴或不伴心電圖/腦電圖非典型改變［9，12-15］；部分氟乙酰胺中毒患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難和肌無力［16］。

2.1 氟乙酰胺中毒性腦病發(fā)病機制 氟乙酰胺中毒性腦病發(fā)病機制可能包括以下幾個方面：（1）氟乙酰胺進入機體后與輔酶A 結(jié)合形成氟乙酰胺輔酶A 而阻斷三羧酸循環(huán)，進而導(dǎo)致檸檬酸鹽積聚及細胞代謝紊亂［17］；（2）氟乙酸、氟檸檬酸物質(zhì)積聚可阻礙丙酮酸代謝，進而影響正常的氧化磷酸化過程，造成腦組織缺氧，而急性持續(xù)性中毒可能引起缺血缺氧性腦病［18］；（3）氟乙酰胺可分解少量氟離子，具有親鈣性，因此氟乙酰胺進入人體后會與鈣離子結(jié)合而導(dǎo)致正常組織中鈣離子濃度降低，進而加重抽搐癥狀，增加腦耗氧量，加重腦損傷程度［11］。本例患者臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛，以雙側(cè)顳部、頂部及枕部為著，疼痛呈脹痛、搏動性痛且持續(xù)不能緩解；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+）、酮體（+）、紅細胞114.2 μl，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂指標(biāo)、腦鈉肽、心肌酶、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能檢查、凝血功能檢查、血播四項檢查基本正常，考慮與患者入院后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、大量補液等治療有關(guān)。

2.2 氟乙酰胺中毒性腦病影像學(xué)表現(xiàn) 腦組織彌漫性水腫、大腦白質(zhì)密度減低、豆?fàn)詈嗣芏葴p低、灶狀腦出血是氟乙酰胺中毒性腦病患者顱腦影像學(xué)主要特點［19］。本例患者入院時行急診顱腦CT 檢查示腦實質(zhì)未見明顯異常，與臨床表現(xiàn)不符，分析原因可能為患者發(fā)病后行顱腦CT 檢查時間窗較短，而CT 成像是通過組織對X 線的吸收差異而進行表現(xiàn)，故早期腦細胞代謝障礙并不明顯。MRI 中T2WI 對組織水分變化較敏感，故MRI 檢查診斷氟乙酰胺中毒性腦病的靈敏度較CT 高［19］。本例患者雙側(cè)小腦半球DWI 呈高信號影，腦溝變窄，考慮水腫，且胼胝體及雙側(cè)半卵圓中心見片狀T1 呈稍低信號影、T2稍高信號影、T2WI 及FLAIR 呈稍高信號影、DWI 呈高信號影、ADC 呈低信號影，結(jié)合病史考慮細胞毒性水腫改變。研究表明，氟乙酰胺中毒性腦病患者MRI 表現(xiàn)為皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)T2 呈高信號，T1 呈等信號或低信號，DWI 表現(xiàn)為相同部位高信號，提示細胞毒性水腫病變，部分患者累及或僅累及胼胝體［1］，本研究結(jié)果與之相似。

2.3 氟乙酰胺中毒性腦病治療 氟乙酰胺中毒性腦病與癲癇、腦血管障礙、心肌梗死及其他有機磷中毒癥狀相似，因此鑒別診斷存在一定難度。未知毒物攝入史和缺乏處理中毒病例經(jīng)驗通常使臨床醫(yī)生無法及時做出正確診斷，為確認中毒原因，臨床醫(yī)生需收集患者嘔吐物、血液、尿液等進行毒理學(xué)分析，而后進行排毒治療，其中氟乙酰胺中毒性腦病治療措施包括以下幾方面：（1）清除氟乙酰胺，肌肉注射乙酰胺、葡萄糖酸鈣和維生素C；（2）加強胃腸道補液，保持二便通暢，保護胃黏膜，糾正鈉鉀失衡；（3）針對并發(fā)多器官功能損傷患者，給予氣管插管輔助通氣，靜脈泵注多巴胺增強劑，靜脈滴注鳥氨酸、頭孢曲松、注射用左卡尼汀，口服乳果糖口服液、復(fù)合甘草酸片劑及尿毒清顆粒、埃索美拉唑；（4）中藥湯劑可選擇甘草綠豆湯或大承氣湯，補中益氣，促使毒性藥物快速排出［3］；（5）口服或靜脈滴注抗驚厥藥，如單獨使用地西泮或地西泮聯(lián)合丙戊酸鈉［2］；（6）血液灌流和血液濾過可降低患者病死率［9，13，15，20］。

3 小結(jié)

氟乙酰胺中毒性腦病病例報道較少見，本例患者因提供服藥史、存在典型臨床表現(xiàn)而得到快速診治，其中顱腦MRI等影像學(xué)檢查可為早期診治氟乙酰胺中毒性腦病提供參考。

作者貢獻：楊姣進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料的收集與整理，并負責(zé)撰寫論文；薛藝東、王濤進行文章的可行性分析；楊姣、薛藝東、王濤、劉惠芳對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；楊姣、劉惠芳負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。