新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)及其診斷價值初步研究

(1 青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島 266003；2 青島市胸科醫(yī)院；3 平度市人民醫(yī)院)

自2020年1月以來，2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例大量出現(xiàn)于湖北省武漢市并快速在世界范圍內(nèi)傳播，被認為與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征(MERS)有較大的相似性[1]。臨床研究顯示COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[2-3]。重癥病例1周后可發(fā)生呼吸困難，或可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征等[4]。早發(fā)現(xiàn)、早治療對COVID-19患者的預后至關重要。胸部CT檢查在COVID-19篩查、早期發(fā)現(xiàn)及疾病演變以及治療效果評估等方面具有重要價值[5]，也已被納入本病診斷及預后評估重要檢查方法之一[6]。但由于對本病的CT表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷等在認識上還存在一些不足。因此，本研究對已經(jīng)病毒核酸檢測確診并且肺部CT檢查有陽性征象的30例COVID-19患者的CT征象進行了初步研究，旨在分析其主要CT表現(xiàn)特點，以提高對該病CT診斷與鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院及外院2020年1月17日—2020年2月18日有完整影像學資料的新型冠狀病毒核酸檢測陽性確診的COVID-19患者30例，男12例，女18例；發(fā)病年齡5～78歲，平均44.9歲。其中20歲以下患者2例，20～39歲患者8例，40～59歲患者14例，60～78歲患者6例。主要臨床表現(xiàn)為：間斷性發(fā)熱23例(76.7%)，咳嗽20例(66.7%)，其中干咳13例(65.0%)，乏力6例(20.0%)，肌肉酸痛6例(20.0%)，頭暈頭痛6例(20.0%)。

1.2 研究方法

對30例COVID-19患者的初診CT圖像進行回顧性分析，觀察征象包括：病變部位、分布、數(shù)目、形態(tài)、密度，肺門與縱膈淋巴結大小及數(shù)量，以及疾病進展CT表現(xiàn)變化情況。16例患者(53.3%)在入院后不同時期(間隔1～11 d，平均3.2 d)分別行胸部CT隨訪檢查評估病情變化。病變部位界定主要觀察病變累及的肺葉；病變分布參照X線平片肺野的劃分標準，分為內(nèi)帶、中帶和外帶；病變數(shù)目多于2個稱為多發(fā)；病變形態(tài)與密度根據(jù)CT圖像分為片狀磨玻璃樣密度影(GGO)、片狀實變影、結節(jié)影、索條狀纖維化樣病變等。病變動態(tài)變化判定標準如下。病變進展：病變數(shù)量較前增加、范圍擴大、密度增高；病變好轉：病變數(shù)量和范圍減少，密度減低；無明顯變化：病變表現(xiàn)較前基本相同。所觀察影像指標均由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師共同判定，意見分歧時須經(jīng)二者協(xié)商達成一致。

2 結 果

2.1 肺內(nèi)病變部位

CT檢查顯示，病變累及雙側肺21例(70.0%)，單側肺9例(30.0%)。病變累及下葉24例(80.0%)，上葉20例(66.7%)，累及右肺中葉15例(50.0%)。同時累及2個及以上肺葉22例(73.3%)，累及單肺葉8例(26.7%)。

2.2 肺內(nèi)病變分布

病變位于肺野外帶胸膜下區(qū)肺野患者22例(73.3%)，同時累及肺野外帶與肺野中內(nèi)帶患者7例(23.3%)。

2.3 肺內(nèi)病變數(shù)目

肺內(nèi)病變多發(fā)患者26例(86.7%)，單發(fā)患者4例(13.3%)。

2.4 肺內(nèi)病變形態(tài)與密度

30例患者中，病變表現(xiàn)為片狀GGO改變者23例(76.7%)，磨玻璃樣結節(jié)影(GGN)者9例(30.0%)，片狀肺實變影者10例(33.3%)，實性結節(jié)影者4例(13.3%)，單純片狀GGO或GGN者15例(50.0%)(圖1A)，片狀GGO內(nèi)見增粗的肺血管紋理影者16例(53.3%)，片狀GGO合并片狀實變影者7例(23.3%)(圖1B)，片狀GGO或實變合并纖維條索樣影者7例(23.3%)(圖1C)，實變期病變近側粗大血管影者12例(40.0%)(圖1D)，雙肺彌漫性病變者3例(10.0%)，以實變影為主者(白肺)2例(6.7%)，片狀GGO或實變合并“鋪路石征”者6例(20.0%)(圖1E)，片狀肺實變內(nèi)見空氣支氣管征者8例(80.0%)(圖1F)。

2.5 其他表現(xiàn)

所有病例均未見肺門、縱膈淋巴結腫大及數(shù)目增多，未見胸腔積液和心包積液。葉間胸膜增厚2例(6.7%)。合并左肺上葉結核1例，左肺上葉疑似腫瘤1例，左肺下葉多發(fā)含氣囊腫1例。

2.6 肺內(nèi)病變CT影像進展表現(xiàn)初步觀察

入院后16例(53.3%)患者短期行CT復查，其中病變進展12例(75.0%)，病變分布由肺外帶向中內(nèi)帶進展6例(37.5%)，病變累及肺葉數(shù)增多7例(43.8%)，片狀GGO或GGN數(shù)量增加、范圍擴大或逐漸實變12例(75.0%)(圖2A、B)，片狀肺實變影范圍增大、密度不均勻增加7例(43.8%)(圖2C、D)，纖維條索影增多、范圍增大5例(31.2%)，片狀實變影內(nèi)出現(xiàn)“支氣管充氣征”8例(50.0%)；病變范圍縮小、密度變淡2例(12.5%)；肺內(nèi)病變無明顯的變化2例(12.5%)。

3 討 論

自2019年12月以來，COVID-19病例大量出現(xiàn)于我國湖北省武漢市并快速在國內(nèi)其他地區(qū)傳播，被認為與SARS和MERS有比較大相似性。從流行病學角度看，COVID-19傳染性明顯強于SARS以及MERS，但是其病死率要低于SARS和MERS[7]。由于缺乏疫苗及特效抗病毒藥物，早期發(fā)現(xiàn)早期治療對COVID-19患者的預后至關重要。CT對肺部疾病的檢查、診斷具有無可替代的作用，為本病首選診斷方法，但檢查時建議囑患者深吸氣后屏氣再進行薄層螺旋CT掃描，必要時行冠狀位以及矢狀位圖像重建。

A:女，53歲,咳嗽20 d，右肺下葉示片狀GGO(箭頭)。B:男，35歲，發(fā)熱8 d，咳嗽3 d，雙肺多發(fā)片狀GGO(方框)，右肺下葉示片狀實變影(箭頭)。C～D:男，48歲，發(fā)熱2 d，C:CT平掃示雙肺下葉片狀GGO(方框)并少量纖維索條樣影(箭頭)，下葉肺血管紋理略增粗；D:3 d后CT平掃示雙肺下葉片狀不均勻密度實變影，雙側下葉肺靜脈增粗(空箭頭)。E：男，21歲，發(fā)熱，咳嗽4 d，右肺下葉示片狀磨玻璃影，內(nèi)見小葉間隔增厚形成的“鋪路石”樣表現(xiàn)(方框)。F:女，62歲，間斷發(fā)熱12 d，雙肺多發(fā)片狀實變影，右肺下葉實變影內(nèi)見“支氣管充氣征”(箭頭)
圖1 COVID-19患者胸部CT影像表現(xiàn)

A～B:男，37歲，咳嗽13 d，發(fā)熱5 d，A：胸部CT平掃示雙肺多發(fā)斑片狀GGO(白框)及片狀實變影(箭頭)；B：3 d后胸部CT平掃示雙肺病灶增多，范圍擴大，密度增加，部分實變影內(nèi)見“支氣管充氣征”(箭頭)。C～D：男，21歲，發(fā)熱、咳嗽4 d，C：胸部CT平掃示右肺下葉片狀實變影(箭頭)；D：5 d后胸部CT平掃示片狀肺實變影范圍增大、密度不均勻增加(箭頭)
圖2 COVID-19患者肺內(nèi)病變進展CT影像表現(xiàn)

肺部疾病的CT表現(xiàn)與其病理改變密切相關，COVID-19患者的CT表現(xiàn)近期陸續(xù)有文獻報道，由于缺乏組織學證據(jù)，對CT征象解釋與認識存在有不同看法。近期尸體解剖與病理學檢查結果初步顯示，新冠肺炎肺病變大體觀呈斑片狀灰白色病灶并暗紅色出血，質(zhì)韌，切面見大量黏稠分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索；鏡下主要表現(xiàn)為肺水腫、肺實變，肺泡內(nèi)見炎性細胞滲出及纖維蛋白性滲出物、肺透明膜形成、Ⅱ型肺泡上皮細胞脫落與增生；肺組織片狀出血及灶性壞死，以及肺組織纖維化等改變[8-10]。本研究顯示盡管其CT表現(xiàn)與其他病毒性肺炎相似，但仍有其相對特征性表現(xiàn)：①發(fā)病部位以雙肺多葉受累，尤其以雙肺中下葉受累多見，病變主要分布在外帶，與病理所見肺泡區(qū)受累為主相吻合。②CT檢查顯示，病變主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)片狀及團狀GGO為主，約占76.7%，片狀實變影約占33.3%，可能與冠狀病毒肺部損傷的病理過程，如肺泡上皮細胞及肺間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)炎性改變、肺泡內(nèi)水腫、出血或合并纖維蛋白樣物質(zhì)沉積等過程有關。③CT表現(xiàn)多種多樣，如本研究顯示隨病變進展，除了肺內(nèi)病灶范圍增大、數(shù)量增多、密度不均勻性增加外，病變還表現(xiàn)為片狀GGO與肺實變、纖維化樣索條影共存(46.6%)，但早期患者仍以片狀GGO/GGN(76.7%)為主。病理上可能為肺泡炎性浸潤進一步加重，導致肺泡間隔及小葉間隔增厚，合并纖維蛋白樣滲出物增多有關。肺泡間隔和小葉間隔增厚與增粗的肺血管影疊加，在GGO或實變基礎上出現(xiàn)“鋪路石征”樣表現(xiàn)。另外，病情明顯進展，CT上可表現(xiàn)為雙肺廣泛實變影為主，甚至呈“白肺”改變，可能與雙側肺泡彌漫性損害、廣泛滲出、肺泡透明膜形成等有關，臨床出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，嚴重影響患者肺功能，甚至導致死亡[11-12]。另外，本研究還顯示部分患者GGO內(nèi)見增粗的肺血管紋理影(53.3%)及實變期病變近側可見粗大血管影(40.0%)，具體原因尚不清楚，可能與局部充血、淤血或心功能受損有關。本病肺門及縱膈淋巴結腫大少見，胸腔積液和心包積液也比較少見，與其他研究者報道的結果相似[11,13]。本研究與PAN等[14]研究結果一致。

另有2種情況需引起特別注意，如XIE等[15]報告5例患者病毒核酸檢測陰性但CT表現(xiàn)為陽性，CHUNG等[16]報告3例患者病毒核酸檢測陽性但CT表現(xiàn)為陰性。提示影像學檢查或核酸檢測結果其中一項為陰性時，診斷需慎重，建議進行多次復查，以減少漏診。

盡管COVID-19患者CT表現(xiàn)有一定特征性，但是仍需要與其他類型肺炎進行鑒別：①MERS和SARS：影像學表現(xiàn)類似，大多表現(xiàn)為胸膜下及下葉基底區(qū)GGO與實變影，MERS患者GGO范圍較實變影更廣泛[17]，SARS患者實變影多見，且病變單發(fā)較病變多發(fā)或雙側葉受累更為常見，后期纖維化程度較重[18-19]，而COVID-19患者以雙側、多葉受累多見，早期以GGO為主，但確診仍需病毒核酸檢測。②細菌性肺炎：病變部位較固定，主要累及單側肺[20]，CT多表現(xiàn)為肺葉或者肺段實變影，臨床上應用抗生素治療有效，而COVID-19患者病變部位主要累及雙肺。

綜上，研究初步結果顯示COVID-19患者肺部CT表現(xiàn)具有一定特征性，證明CT對于本病檢出、診斷與鑒別診斷、病情進展評估等具有重要價值，但臨床診斷需結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，確診需病毒核酸檢測。本研究病例數(shù)相對較少，后續(xù)將擴大樣本量進一步研究。