冠狀動(dòng)脈CT 造影狹窄程度預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床價(jià)值研究

楊泉，楊勇，余建群，曾涵江，黃方洋，陳茂*

心血管疾病是全世界范圍內(nèi)最主要的死亡原因［1］。其中，冠心病的危害最大，占成年人心臟疾病住院和死亡原因的首位［2］。冠狀動(dòng)脈CT 造影（CCTA）是臨床上廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈的方法，CCTA 可以檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈血管壁的情況并且能準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄程度［3-4］。有研究表明，CCTA 還可以判斷患者的預(yù)后［5-6］。CCTA 對(duì)于短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，國(guó)內(nèi)已有研究［7-9］，但是對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后，CCTA 是否有預(yù)測(cè)價(jià)值，國(guó)內(nèi)研究較少。因此，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)較大樣本的回顧性隊(duì)列研究，采用2016 年發(fā)布的冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CAD-RADS）評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度［10］，平均隨訪時(shí)間超過5 年，以評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2012-01-01 至2012-09-30在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院期間曾行CCTA 檢查的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）已明確診斷為惡性腫瘤；（3）CCTA 檢查前已行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；（4）院內(nèi)死亡。

1.2 臨床資料收集 記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓、急性冠脈綜合征）、出院帶藥情況。

1.3 CCTA 與分析 采用西門子雙源CT 進(jìn)行掃描。掃描前，給予患者屏氣訓(xùn)練以降低呼吸偽影影響。對(duì)于無禁忌證的患者，掃描前3 min 給予0.5 mg 硝酸甘油舌下含服以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。對(duì)于心率＞70 次/min 的患者，掃描前接受靜脈注射50～100 mg 艾司洛爾注射液或者口服美托洛爾25 mg 以降低心率。采用回顧性心電門控掃描方案。掃描參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)直器2 mm×128 mm ×0.6 mm，層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 ms，管電壓為80～120 kV，管電流290～560 mAs／轉(zhuǎn)，回顧性心電門控掃描模式的螺距為0.17～0.24（依據(jù)掃描過程中患者心率情況進(jìn)行調(diào)整）。所有CCTA 圖像數(shù)據(jù)使用獨(dú)立的工作站進(jìn)行評(píng)估。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在不知情患者臨床資料的情況下，對(duì)CCTA 圖像進(jìn)行分析，采用橫截面、最大密度投影、曲面重建3 種模式分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度。對(duì)分析結(jié)果有爭(zhēng)議的CCTA 圖像，由兩位放射科醫(yī)師進(jìn)行商討，直到達(dá)成一致意見。報(bào)告方式遵循CAD-RADS［10］，結(jié)合每例患者的CCTA 圖像，評(píng)估所有血管直徑＞1.5 mm 的冠狀動(dòng)脈的狹窄情況，依據(jù)CAD-RADS 對(duì)狹窄程度進(jìn)行評(píng)分，記錄每例患者CADRADS 評(píng)分的最大值（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1）。

1.4 分組 依據(jù)CAD-RADS 評(píng)分分為無斑塊組（CADRADA 評(píng)分0 分）、非阻塞性斑塊組（CAD-RADA 評(píng)分1～2 分）、阻塞性斑塊組（CAD-RADA 評(píng)分3～5 分）。

1.5 研究終點(diǎn)及隨訪 主要終點(diǎn)事件是全因死亡，次要終點(diǎn)事件是心源性死亡、非致死性心肌梗死、擇期血運(yùn)重建。心源性死亡被定義為急性心肌梗死、室性心律失?；蝾B固性心力衰竭引起的死亡，不包括不明原因死亡。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義［11］。擇期血運(yùn)重建是指血運(yùn)重建發(fā)生在CCTA 檢查之后并且不在同一次住院期間。隨訪分為3 步：（1）查詢病歷，包括入組以后的所有住院病歷及門診病歷；（2）根據(jù)戶籍信息核對(duì)全因死亡和死亡時(shí)間；（3）進(jìn)行電話隨訪。隨訪工作在2017-08-01 至2017-10-10 完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Miere 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析5年全因死亡、5 年心源性死亡的影響因素。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CAD-RADS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 CAD-RADS classification

圖1 研究病例篩選流程圖Figure 1 Research population screening map

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究最終納入705 例患者，平均隨訪（5.0±0.9）年。納入患者篩選流程見圖1。295 例（41.8%）患者CCTA 圖像中未發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，納入無斑塊組；410 例（58.2%）患者發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中189 例（26.8%）納入非阻塞性斑塊組，221 例（31.3%）納入阻塞性斑塊組。

2.2 臨床資料比較 3 組患者的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、急性冠脈綜合征發(fā)生率及抗血小板藥、他汀類藥物、降壓藥、降糖藥帶藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

圖2 無斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年全因死亡的生存曲線Figure 2 Survival curve of five-year all-cause death of the plaque-free，non-obstructive plaque，and obstructive plaque groups

表2 三組患者臨床資料Table 2 Clinical data of three groups

2.3 主要終點(diǎn)事件 無斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年全因死亡率分別為5.8%（17/295）、7.4%（14/189）、19.0%（42/221）。其中，阻塞性斑塊組5年全因死亡率高于無斑塊組和非阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.88、11.62，P＜0.001）；無斑塊組與非阻塞性斑塊組5 年全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.52，P=0.475，見圖2）。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，年齡、急性冠脈綜合征、阻塞性狹窄是5 年全因死亡的危險(xiǎn)因素（見表3）。

2.4 次要終點(diǎn)事件 無斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年心源性死亡率為0.7%（2/295）、1.6%（3/189）、7.7%（17/221）。其中，阻塞性斑塊組5 年心源性死亡率高于無斑塊組和非阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.53、8.18，P＜0.001）；非阻塞性斑塊組5 年心源性死亡率與無斑塊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.93，P=0.334，見圖3）。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，急性冠脈綜合征、阻塞性狹窄是5 年心源性死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表4）。

無斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年擇期血運(yùn)重建率為2.0%（6/295）、4.8%（9/189）、12.7%（28/221）。其中阻塞性斑塊組5 年擇期血運(yùn)重建率高于無斑塊組和阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.64、7.76，P＜0.001）；非阻塞性斑塊組5 年擇期血運(yùn)重建率與無斑塊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.86，P=0.109）。

無斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5 年非致死性心肌梗死發(fā)生率為1.4%（4/295）、1.6%（3/189）、 7.7%（17/221）。其中，阻塞性斑塊組5 年非致死性心肌梗死率高于無斑塊組和阻塞性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.18、8.18，P＜0.001）；非阻塞性斑塊組與無斑塊組5 年非致死性心肌梗死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.998）。

3 討論

本研究對(duì)705 例住院期間曾行CCTA 患者進(jìn)行了平均5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)阻塞性斑塊組患者5 年全因死亡率、5 年心源性死亡率、5 年擇期血運(yùn)重建率、5 年非致死性心肌梗死率均明顯高于非阻塞性斑塊組及無斑塊組的患者。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，阻塞性狹窄是5 年全因死亡、心源性死亡的危險(xiǎn)因素。非阻塞性斑塊組與無斑塊組患者5 年全因死亡率、5 年心源性死亡率、5 年擇期血運(yùn)重建率、5 年非致死性心肌梗死率無顯著差異。

在本研究中，阻塞性斑塊組患者診斷為急性冠脈綜合征的比例為38.5%，明顯高于非阻塞性狹窄組的18.0%，冠狀動(dòng)脈有阻塞性斑塊的患者心血管不良事件發(fā)生率高可能與急性冠脈綜合征比例高有關(guān)，但是校正了急性冠脈綜合征以及傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素之后，發(fā)現(xiàn)阻塞性斑塊仍然為5 年全因死亡、心源性死亡的危險(xiǎn)因素。這提示CAD-RADS 評(píng)分越高，5 年預(yù)后越差。盡管該評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能存有爭(zhēng)議，但冠狀動(dòng)脈狹窄程度被認(rèn)為是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素。有創(chuàng)和無創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影研究均已證實(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心血管不良事件之間存在相關(guān)性［11］。本研究結(jié)果還顯示，與無斑塊組相比，非阻塞性斑塊組患者5年全因死亡率、心源性死亡率、擇期血運(yùn)重建率及非致死性心肌梗死率雖有增加，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似［7］，該研究進(jìn)行了2 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CCTA 正常和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄的患者預(yù)后良好，很少發(fā)生心血管不良事件。但近期有一項(xiàng)納入2 295 例研究對(duì)象的Meta 分析結(jié)果提示非阻塞性冠心病未來發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［12］，這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

表3 5 年全因死亡影響因素的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型Table 3 Cox proportional risk model of influencing factors for 5-year all cause death

圖3 無斑塊組、非阻塞性斑塊組、阻塞性斑塊組5年心源性死亡的生存曲線Figure 3 Survival curve of five-year cardiac death of the plaque-free，non-obstructive plaque，and obstructive plaque groups

表4 5 年心源性死亡影響因素的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型Table 4 Cox proportional risk model of influencing factors for 5-year cardiac death

既往隨機(jī)對(duì)照研究表明，接受CCTA 的患者死亡率、血運(yùn)重建率和心肌梗死發(fā)生率顯著低于接受功能激發(fā)試驗(yàn)的患者［13-15］。這可能與接受CCTA 的穩(wěn)定胸痛和非梗阻性冠心病患者更多地使用阿司匹林和他汀類藥物進(jìn)行預(yù)防性治療有關(guān)［16-17］。眾所周知，降低膽固醇和抗血小板聚集治療是預(yù)防冠心病最重要的策略，可以使主要不良心血管事件的相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20% ～45%［18-19］。

本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入的研究人群為住院CCTA 患者，可能存在選擇偏倚。心源性死亡不包括不明原因死亡，故心源性死亡率可能被低估。本研究?jī)H評(píng)價(jià)了冠狀動(dòng)脈狹窄程度，未評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊成分及總體斑塊負(fù)荷。

總之，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，CAD-RADS 評(píng)分越高，患者遠(yuǎn)期預(yù)后越差，CAD-RADS 評(píng)分有助于指導(dǎo)冠心病危險(xiǎn)分層及預(yù)防。

作者貢獻(xiàn)：楊泉負(fù)責(zé)論文撰寫；楊勇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理；余建群、曾涵江負(fù)責(zé)閱片；黃方洋負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；陳茂負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督 管理。

本文無利益沖突。