一種新的膿毒癥快速篩查評(píng)分系統(tǒng)：調(diào)整的簡化序貫器官功能衰竭評(píng)分

汪正光，姚建華，陳曉燕，章凱，汪國斌，閆曉玲

本研究價(jià)值：

膿毒癥一直以來是臨床研究的重點(diǎn)，如何及早篩查出膿毒癥是臨床主要的研究方向之一?？焖傩蜇炂鞴俟δ芩ソ咴u(píng)分（qSOFA）在篩查膿毒癥高危人群時(shí)不僅靈敏度低，而且對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后的判斷價(jià)值也較低，因此本研究旨在建立新的膿毒癥篩查評(píng)分——調(diào)整的簡化序貫器官功能衰竭評(píng)分（M-sSOFA）。M-sSOFA 對(duì)膿毒癥高危人群的篩查效果優(yōu)于qSOFA 評(píng)分，且使用相對(duì)簡單，所包含的評(píng)價(jià)指標(biāo)容易被臨床醫(yī)師獲得，在臨床中具有較強(qiáng)的實(shí)用 價(jià)值。

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，是威脅人類健康的嚴(yán)重疾病之一，全球每年約有100 萬以上的人患膿毒癥，死亡病例在25%以上［1］。早期診斷、早期治療有利于改善患者的預(yù)后。在2016 年發(fā)表的Sepsis-3 中提到快速序貫器官功能衰竭評(píng)分（qSOFA），當(dāng)qSOFA ≥2 分時(shí)，即可認(rèn)定為是發(fā)生膿毒癥的高?；颊撸?］。但該評(píng)分在臨床使用過程中也暴露出一些問題，尤其是qSOFA 在對(duì)膿毒癥高危人群進(jìn)行篩查時(shí)特異度較SIRS 雖有提高，但靈敏度低［3-4］。GUIRGIS 等［5］于2017 年提出了簡化序貫器官功能衰竭評(píng)分（sSOFA），該評(píng)分包括是否使用升壓藥物、氧濃度、血清肌酐、血小板計(jì)數(shù)、桿狀核中性粒細(xì)胞和心率6 個(gè)指標(biāo)，并將sSOFA ≥2 分作為篩查膿毒癥患者的標(biāo)準(zhǔn)。然而目前我國大多數(shù)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室無法檢查桿狀核中性粒細(xì)胞，而以氧濃度＞21%作為判斷指標(biāo)不夠確切，故該評(píng)分難以在我國廣泛應(yīng)用。本研究在sSOFA 基礎(chǔ)上將桿狀核中性粒細(xì)胞和氧濃度分別調(diào)整為白細(xì)胞計(jì)數(shù)和氧合指數(shù)，同時(shí)對(duì)篩查膿毒癥患者的診斷截點(diǎn)重新界定，提出新的膿毒癥篩查評(píng)分，即調(diào)整的簡化序貫器官功能衰竭評(píng)分（M-sSOFA），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 膿毒癥患者入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)診斷為膿毒癥［2］；年齡≥18 歲；重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血液系統(tǒng)疾?。患韧新阅I??；晚期腫瘤；顱腦損傷伴意識(shí)障礙；腦出血或腦梗死伴意識(shí)障礙；臨床資料不完整不能進(jìn)行評(píng)分。

1.1.2 非膿毒癥患者入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為非膿毒癥（包括術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 復(fù)蘇、急性應(yīng)激狀態(tài)等）；年齡≥18 歲；ICU 住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血液系統(tǒng)疾??；既往有慢性腎??；晚期腫瘤；顱腦損傷；腦出血或腦梗死伴意識(shí)障礙；資料不完整不能進(jìn)行評(píng)分。

1.1.3 研究對(duì)象 收集2015 年3 月—2018 年2 月在黃山首康醫(yī)院和黃山市人民醫(yī)院ICU 住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中2016 年3 月—2018 年2 月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者105 例，并選取同期101 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的非膿毒癥患者，該組病例用于M-sSOFA 的建立（即為建模組）；2015 年3 月—2016 年2 月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者55 例，并選取同期51 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的非膿毒癥患者，該組病例用于M-sSOFA 有效性的驗(yàn)證（即為驗(yàn)證組）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 在設(shè)計(jì)好的研究表格上分別記錄每例患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷，入住ICU 時(shí)間、ICU 轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)或死亡），入ICU 時(shí)意識(shí)、呼吸頻率、心率、是否使用升壓藥物、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血清肌酐。GUIRGIS 等［5］的sSOFA 標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.2 方法 將M-sSOFA ≥1 分作為預(yù)測膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)。將表1中“桿狀核中性粒細(xì)胞＞5%為1分”調(diào)整為“白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞10×109/L 為1 分”，“氧濃度＞21%為1 分”調(diào)整為“氧合指數(shù)＜300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為1 分”；其余4 項(xiàng)指標(biāo)使用升壓藥物、血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L、肌酐和心率的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)納入的每例患者進(jìn)行M-sSOFA，最后計(jì)算M-sSOFA篩查新指標(biāo)（即白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)＜300 mm Hg）預(yù)測膿毒癥患者的受試者工作特征曲線（ROC 曲線）下面積（AUC）。

隨后依次按白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞11×109/L 為1 分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L 為1 分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞13×109/L 為1 分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞14×109/L 為1 分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞15×109/L 為1 分，氧合指數(shù)＜300 mm Hg 為1 分、氧合指數(shù)＜350 mm Hg 為1 分、氧合指數(shù)＜400 mm Hg為1 分、氧合指數(shù)＜450 mm Hg 為1 分、氧合指數(shù)＜500 mm Hg 為1 分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算出M-sSOFA 篩查膿毒癥患者的AUC。取AUC 最大的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和氧合指數(shù)作為M-sSOFA 的標(biāo)準(zhǔn)。

按上述方法，依次按M-sSOFA≥1分、M-sSOFA≥2分、M-sSOFA ≥3 分、M-sSOFA ≥4 分、M-sSOFA ≥5分、M-sSOFA ≥6 分、M-sSOFA ≥7 分來確定白細(xì)胞計(jì)數(shù)和氧合指數(shù)的取值。

分別計(jì)算M-sSOFA 1～6 分預(yù)測膿毒癥的AUC，取AUC 最大時(shí)作為最終的M-sSOFA 標(biāo)準(zhǔn)，并比較M-sSOFA 和qSOFA 預(yù)測膿毒癥的準(zhǔn)確性。

表 1 sSOFA 標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Standards for simple Sequential Organ Failure Assessment（sSOFA） scoring system

1.3 觀察指標(biāo) 收集建模組、驗(yàn)證組患者一般資料；采用建模組患者數(shù)據(jù)，計(jì)算不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)的M-sSOFA 篩查膿毒癥患者對(duì)應(yīng)的AUC 結(jié)果；繪制不同M-sSOFA 預(yù)測膿毒癥患者ROC 曲線，并計(jì)算其AUC、靈敏度、特異度。采用驗(yàn)證組患者數(shù)據(jù)，繪制M-sSOFA 和qSOFA 預(yù)測膿毒癥患者的ROC 曲線，并計(jì)算其AUC、靈敏度、特異度和Kappa 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。M-sSOFA 篩查膿毒癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的取值以及M-sSOFA 和qSOFA篩查膿毒癥患者的準(zhǔn)確性比較使用ROC 曲線。M-sSOFA和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC 比較采用MedCale 統(tǒng)計(jì)軟件。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模組

2.1.1 一般資料 206 例患者中，男142 例、女64 例；平均年齡（66.7±15.8）歲；入住ICU 時(shí)間4（2，11）d， 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間2（1，8）d。膿毒癥患者中男62例、女43 例；平均年齡（71.1±15.2）歲；ICU 病死率33.33%（35/105）。非膿毒癥患者男80 例，女21 例；平均年齡（62.2±15.1）歲；ICU 病死率11.88%（12/101）。2.1.2 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)的M-sSOFA 預(yù)測膿 毒 癥 對(duì) 應(yīng) 的AUC 結(jié) 果 M-sSOFA ≥1 分 時(shí)（即白細(xì)胞計(jì)數(shù)?。?×109/L 或＞13×109/L、氧合指數(shù)取 ＜300 mm Hg）預(yù)測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥2 分 時(shí)（即 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 取＜4×109/L 或＞15×109/L、氧合指數(shù)?。?00 mm Hg）預(yù)測膿毒癥的AUC 最 大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥3 分 時(shí)（ 即白細(xì)胞計(jì)數(shù)?。?×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)取 ＜450 mm Hg）預(yù)測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥4 分 時(shí)（即 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) ?。?×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)?。?00 mm Hg）預(yù)測膿毒癥的AUC 最 大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥5 分 時(shí)（ 即白細(xì)胞計(jì)數(shù)?。?×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)取 ＜500 mm Hg）預(yù)測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥6 分 時(shí)（即 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) ?。?×109/L 或＞15×109/L、氧合指數(shù)?。?00 mm Hg）預(yù)測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05，見表2）。

2.1.3 不同M-sSOFA 預(yù)測膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度 M-sSOFA ≥3 分時(shí)預(yù)測膿毒癥的AUC 為0.806〔95%CI（0.743，0.868）〕，靈敏度為81.90%，特異度為79.21%（見圖1、表3）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞10×109/L 為1 分和氧合指數(shù)＜450 mm Hg 為1 分被納入最終的M-sSOFA 標(biāo)準(zhǔn)（見表4）。

2.2 驗(yàn)證組

2.2.1 一般資料 驗(yàn)證組膿毒癥患者中男33 例，女22例；平均年齡（70.9±14.4）歲；入住ICU 時(shí)間6.5（3.0，14.2）d；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間4（1，12）d；M-sSOFA 4（3，5）分；qSOFA 1（1，2）分；ICU 病死率38.18%（21/55）；感染部位：肺部18 例，腹部22 例，血行10 例，尿道4 例，其他1 例。非膿毒癥患者中男38例，女13 例；平均年齡（60.5±16.5）歲；入住ICU時(shí)間2（1，8）d，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間1（1，7）d， M-sSOFA 1（0，2）分，qSOFA 0（0，1）分，ICU 病死率11.76%（6/51）。

2.2.2 M-sSOFA 和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度和Kappa 值 M-sSOFA 和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.751，P=0.006，表5、圖2）。

圖1 不同M-sSOFA 預(yù)測膿毒癥的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of different M-sSOFA scores in screening sepsis

表2 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)的M-sSOFA 預(yù)測膿毒癥的AUCTable 2 AUC of M-sSOFA score derived based on different WBC and oxygenation indices in screening sepsis

表3 不同M-sSOFA 預(yù)測膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度Table 3 AUC，sensitivity and specificity of different M-sSOFA scores in screening sepsis

表 4 M-sSOFA 標(biāo)準(zhǔn)Table 4 Standards for Modified simple Sequential Organ Failure Assessment（M-sSOFA）scoring system

表5 M-sSOFA 和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度和Kappa 值Table 5 AUC，sensitivity，specificity and Kappa value of M-sSOFA score and qSOFA score for sepsis screening

圖2 M-sSOFA、qSOFA 篩查膿毒癥的ROC 曲線Figure 2 ROC curve of M-sSOFA score and qSOFA score for sepsis screening

3 討論

膿毒癥是一種臨床綜合征，在ICU 有較高的發(fā)生率和病死率，如何早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥是改善重癥患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。2016 年2 月發(fā)表的Sepsis-3 中提到篩查膿毒癥高危人群的qSOFA［2］。qSOFA 強(qiáng)調(diào)的是在膿毒癥搶救中早期識(shí)別、早期干預(yù)。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA 在臨床應(yīng)用中存在一些問題［3-4］，主要表現(xiàn)為在對(duì)膿毒癥高危人群進(jìn)行篩查時(shí)的特異度高、靈敏度低，對(duì)于膿毒癥患者的住院病死率、器官功能衰竭發(fā)生預(yù)測價(jià)值也較低，預(yù)測住院病死率的靈敏度為22.6%～53.0%［6-8］，預(yù)測器官功能衰竭的靈敏度為29.7%～35.0%［7，9］。張肖難等［10］研究指出qSOFA 對(duì)膿毒癥患者綜合結(jié)果（住院病死率或需要ICU 治療）的預(yù)測特異度較高（94.47%），但靈敏度僅44.86%。因qSOFA 的低靈敏度，其作為篩查標(biāo)準(zhǔn)的地位受到質(zhì)疑，甚至有文獻(xiàn)提示qSOFA 因?yàn)榈挽`敏度將影響膿毒癥的早期識(shí)別，進(jìn)而影響預(yù)后判斷，其使用受到一定限制［11］。因此需要一種靈敏度更高的評(píng)分來對(duì)可疑感染患者進(jìn)行篩查。

sSOFA 有6 個(gè)指標(biāo)，其中兩個(gè)指標(biāo)需要重新進(jìn)行確定，即氧濃度≥21%（需要使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧時(shí)評(píng)1 分）和桿狀核中性粒細(xì)胞＞5%。對(duì)于ICU 患者來說絕大多數(shù)均需要吸氧，在患者使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧時(shí)就評(píng)1 分有可能導(dǎo)致對(duì)患者呼吸功能的評(píng)估不夠準(zhǔn)確，故將該指標(biāo)調(diào)整為氧合指數(shù)。氧合指數(shù)的參考范圍為400～500 mm Hg，≤300 mm Hg 診斷為呼吸衰竭，故在本研究中將氧合指數(shù)的取值確定為＜300 mm Hg ～500 mm Hg。在我國桿狀核中性粒細(xì)胞大多數(shù)醫(yī)院無法檢查，其他與膿毒癥預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)如未成熟血小板比率、血清可溶性ST2、血清生長分化因子-15、可溶性CD14 亞型水平均未被廣泛應(yīng)用［12-15］，故將桿狀核中性粒細(xì)胞調(diào)整為白細(xì)胞計(jì)數(shù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考范圍4×109/L ～10×109/L，因此本研究中白細(xì)胞計(jì)數(shù)取值從＞10×109/L 開始，參照SHAPIRO 等［16］在診斷膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（MEDS）研究中白細(xì)胞計(jì)數(shù)的取值，確定白細(xì)胞計(jì)數(shù)最大值為15×109/L。全身炎性反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 被納入其中，故白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 也被納入M-sSOFA 標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中按照1～7 分的診斷標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行研究。當(dāng)選擇M-sSOFA ≥1 分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)靈敏度最高為96.19%，特異度最差為24.75%。并且隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的提高，M-sSOFA 的靈敏度逐漸下降，特異度逐漸升高，在選擇M-sSOFA ≥6 分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)靈敏度降至23.81%，特異度高達(dá)98.02%；當(dāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇M-sSOFA ≥7 分，在進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和氧合指數(shù)指標(biāo)篩選時(shí)，P 值均＞0.05 故未納入最后的分析。膿毒癥篩查標(biāo)準(zhǔn)為M-sSOFA ≥3 分時(shí)，AUC 為0.806〔95%CI（0.743，0.868），P＜0.001）〕，因此最終選定M-sSOFA ≥3分為篩查膿毒癥患者的標(biāo)準(zhǔn)，與GUIRGIS 等［5］研究結(jié)果中的篩查標(biāo)準(zhǔn)為2 分不同。其可能原因有：兩個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)不完全一致，GUIRGIS 等［5］主要的研究對(duì)象是急診患者，而本研究中的研究對(duì)象為ICU 患者。

在重新建立評(píng)分后，本研究進(jìn)行了有效性驗(yàn)證。與qSOFA 相比，M-sSOFA 的AUC 為0.782，優(yōu)于qSOFA的0.631。作為一種篩查膿毒癥高危人群的工具，膿毒篩查評(píng)分應(yīng)該有較高的靈敏度和一定的特異度。而M-sSOFA 篩查膿毒癥的靈敏度明顯高于qSOFA（80.0%與40.0%）。M-sSOFA 的Kappa 值為0.565，即M-sSOFA篩查的膿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)患者與最后診斷為膿毒癥的一致性是0.565，而qSOFA 的表現(xiàn)較差，僅為0.258。因此，M-sSOFA 在膿毒癥患者篩查方面優(yōu)于qSOFA。由于M-sSOFA 對(duì)膿毒癥患者篩查的靈敏度高，qSOFA 則表現(xiàn)為特異度強(qiáng)，如在臨床工作中將兩種評(píng)分結(jié)合使用可能更有利于膿毒癥患者的早期發(fā)現(xiàn)和診斷治療，從而改善預(yù)后。

總之，通過該研究建立并驗(yàn)證了新的膿毒癥快速篩查評(píng)分——M-sSOFA，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膿毒癥高危人群的篩查效果優(yōu)于qSOFA。但本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，且樣本量不多，因此需要大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證M-sSOFA 在膿毒癥篩查中的價(jià)值。

志謝：對(duì)黃山市人民醫(yī)院黃嶸在臨床資料收集工作中付出的辛勤勞動(dòng)表示感謝。

作者貢獻(xiàn)：汪正光、姚建華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；章凱、閆曉玲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳曉燕、汪國斌對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，撰寫論文，并進(jìn)行論文修訂。

本研究無利益沖突。