視覺訓(xùn)練系統(tǒng)對屈光性弱視治療的療效及視功能的影響

楊璐, 李兵, 潘含楓

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科(遼寧錦州 121000)

弱視(amblyopia)是單眼或雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)受損的眼部功能障礙性疾病，臨床檢查眼睛或視覺通路沒有器質(zhì)性病變，經(jīng)有效治療后視力可以提高或完全恢復(fù)[1]。弱視的病因分類中屈光異常導(dǎo)致的弱視占一大部分，是因?yàn)殡p眼或單眼的近視、遠(yuǎn)視、散光導(dǎo)致不能雙眼單視，長期異常視網(wǎng)膜刺激引起功能缺陷，限制了患兒對視覺信息的收集、處理、分析和反饋。弱視是雙眼協(xié)同與競爭關(guān)系，程度與雙眼不平衡的程度呈正相關(guān)[2]。弱視不僅會導(dǎo)致視力障礙或失明，還會對兒童的學(xué)習(xí)表現(xiàn)和心理健康產(chǎn)生重大影響，因此弱視患兒及時發(fā)現(xiàn)和治療極為重要。美國視覺訓(xùn)練系統(tǒng)(VIsion Therapy System4D，VTS4D)是國際上許多眼視光專家大力提倡并研究的一種新興的視覺訓(xùn)練工具。其包含一套完整的視功能診斷和訓(xùn)練工具，有11項診斷模塊及11項訓(xùn)練模塊[3]。美國VTS4D與傳統(tǒng)的訓(xùn)練相比，具有交互性、沉浸性和想象性的特征。在訓(xùn)練中患兒不再是機(jī)械的強(qiáng)迫練習(xí)，還可以產(chǎn)生新意和構(gòu)想，主動去探索信息。目前對弱視的治療仍是眾多醫(yī)師和學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究觀察視覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)對屈光性弱視治療的療效及視功能的影響，為臨床弱視的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性病例分析，收集2017年6月至2019年8月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼視光中心治療的98例(170眼)弱視患兒。其中有72例(144眼)屈光不正的弱視患兒，26例(26眼)屈光參差的弱視患兒。對照組52例(90眼)，年齡5～12歲，平均(8.39±2.14)歲，接受的治療為傳統(tǒng)綜合治療；觀察組46例(80眼)，年齡5～12歲，平均(7.73±2.30)歲，接受對照組治療的基礎(chǔ)上同時使用美國視覺訓(xùn)練系統(tǒng)(Vision Therapy System4D，VTS4D)治療。兩組患兒的年齡、性別、弱視類型、弱視程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為5～12歲的患兒；(2)符合《弱視診斷專家共識(2011年)》中兒童弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容，不同患兒視力參考值下限值：≤3歲者為0.5,4～5歲者為0.6,6～7歲者為0.7，>7歲者為0.8；(3)屈光不正性弱視：診斷標(biāo)準(zhǔn)為遠(yuǎn)視≥3.00 D，散光≥2.00 D；屈光參差性弱視：兩眼球鏡相差≥1.50 DS，柱鏡相差≥1.00 DC；(4)過去沒有接受過弱視的治療，沒有矯正斜視的眼科手術(shù)史；(5)遠(yuǎn)距離水平隱斜視度范圍-4～+6△,近距離水平隱斜視度范圍-8～+10△；(6)初診時行常規(guī)眼前節(jié)和眼底檢查，無眼部器質(zhì)性病變者；(7)病歷資料齊全。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知能力、理解能力困難患兒以及未完成治療中途退出者；(2)眼球有先天性發(fā)育異常的患兒；(3)存在任何眼部病理狀況(如黃斑異常)或眼球震顫。

表1 兩組患兒的基線資料比較 例

1.3 治療方法

1.3.1 對照組患兒治療方法 對照組每例患兒由專業(yè)驗(yàn)光師進(jìn)行配鏡屈光矯正、行常規(guī)定量遮蓋，所有患兒均采用家庭及門診治療相結(jié)合的方法，由專業(yè)的醫(yī)師制定個性化診療計劃后至我院門診完成相應(yīng)訓(xùn)練和檢查。訓(xùn)練內(nèi)容為：遮蓋健眼，弱視眼進(jìn)行弱視訓(xùn)練儀(光刷、紅閃、光柵等)及刺激訓(xùn)練，家中完成規(guī)定訓(xùn)練任務(wù)，如串小珠子、描畫、穿針等精細(xì)訓(xùn)練，定期復(fù)查，并記錄檔案。隨訪時間為治療后3個月和6個月。

1.3.2 觀察組患兒的治療方法 觀察組首先使用VTS4D的檢測模塊，完整的檢查患兒的隱斜、雙眼不等像、掃視、worth4點(diǎn)、旋轉(zhuǎn)隱斜、視覺記憶、調(diào)節(jié)功能、運(yùn)動視場、追隨、注視視差、融合幅度等情況。根據(jù)結(jié)果的不同，治療分為3個階段：視覺訓(xùn)練單眼增強(qiáng)階段、雙眼視野下的單眼精細(xì)訓(xùn)練和雙眼訓(xùn)練階段。由專業(yè)的臨床醫(yī)師根據(jù)每例患兒的矯正視力及檢測結(jié)果的不同，給出傳統(tǒng)綜合治療配合美國VTS4D(Vision Therapy System4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng))訓(xùn)練的計劃?；純涸趫猿执麋R矯正和常規(guī)定量遮蓋的同時，按計劃定期至門診由同一位醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行視覺功能訓(xùn)練，并且間隔2周復(fù)查矯正視力及視功能變化情況，隨時調(diào)整訓(xùn)練計劃?；純旱拿看螜z查結(jié)果及訓(xùn)練項目，都會保存在系統(tǒng)中。隨訪時間為治療后3個月和6個月。

1.4 弱視治療療效評價標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組患兒治療3個月及6個月后的臨床治療效果，療效標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國斜視與小兒眼科學(xué)組弱視治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)：無效：視力退步、不變或提高僅1行。進(jìn)步：視力提高2行或2行以上。基本痊愈：矯正視力提高至0.9或以上。治療效果分為有效和無效，其中有效包括基本痊愈和進(jìn)步，總有效率=(基本痊愈眼數(shù)+進(jìn)步眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。(2)視功能記錄方法：雙眼融象功能：分別在40 cm及6 m處為患兒行Worth4點(diǎn)測試，若患兒看到4個點(diǎn)，說明雙眼存在融象反應(yīng)，記錄為正常雙眼視；看到2個點(diǎn)，則為左眼抑制；看到3個點(diǎn)，則為右眼抑制；有時看到2個點(diǎn)有時看到3個點(diǎn)，則存在交替抑制；看到5個點(diǎn)即2紅3綠者，則有復(fù)像。當(dāng)在40 cm及6 m處均有正常雙眼視則記錄為雙眼融象功能正常，若有1處及以上異常，則記錄為雙眼融象功能異常。立體視：應(yīng)用Titmus立體視檢查圖在自然光下行立體視檢查，將結(jié)果>80弧秒記錄為異常立體視，≤60弧秒記錄為正常立體視。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較 治療3個月后，觀察組基本痊愈率為33.75%(27/80)，對照組為24.44%(22/90)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.788，P>0.05)；觀察組總體有效率為72.50%(58/80)，顯著高于對照組的55.56%(50/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.248，P<0.05)。見表2。治療6個月后，觀察組基本痊愈率為48.75%(39/80)，高于對照組的31.11%(28/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.518，P<0.05)；觀察組的總體有效率為85.00%(68/80)，顯著高于對照組的72.22%(65/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.061，P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療3個月后綜合療效比較例(%)

表3 兩組患者治療6個月后綜合療效比較例(%)

2.2 治療前后雙眼融合功能比較 治療3個月后，觀察組患兒雙眼融象功能正常者比例為67.50%(54/80)，對照組患兒雙眼融象功能正常者比例為55.56%(50/90)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=2.544，P>0.05)。而治療6個月后，觀察組患兒雙眼融象功能正常者比例為85.00%(68/80)，對照組患兒雙眼融象功能正常者比例為73.33%(66/90)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.322，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前及治療3個月和6個月后雙眼融象功能比較 例(%)

2.3 治療前后雙眼立體視比較 治療3個月后，觀察組患兒雙眼立體視正常者比例為60.00%(48/80)，對照組患兒雙眼立體視功能正常者比例為33.33%(30/90)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=12.129，P<0.05)。而治療6個月后，觀察組患兒雙眼立體視功能正常者比例為83.75%(67/80)，對照組患兒雙眼立體視功能正常者比例為73.33%(66/90)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=2.699，P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前及治療3個月和6個月后立體視比較 例(%)

3 討論

弱視是兒童最常見的雙眼視覺發(fā)育障礙，估計患病率為2%～5%。弱視是視覺通路的發(fā)育性皮質(zhì)病，主要是由于到達(dá)雙眼皮質(zhì)細(xì)胞的異常的視覺刺激[4]。雖然弱視主要外在表現(xiàn)為雙眼或單眼BCVA下降，但其根源問題在大腦，存在立體視覺異常及眼間抑制現(xiàn)象[5]。雙眼融合功能是指雙眼分別感知的物像合二為一，并且要在運(yùn)動狀態(tài)下注視不同距離物像時，能保持影像單一的狀態(tài)。立體視可以幫助我們產(chǎn)生深度覺，準(zhǔn)確判斷物像的空間位置和距離。屈光參差過大時導(dǎo)致雙眼物像不能融合，引起雙眼單視功能障礙，出現(xiàn)復(fù)視或單眼抑制，造成立體視的破壞。因此評估屈光參差性弱視患兒的治療效果，僅通過視敏度的檢測并不能很好地反映問題，還需檢測雙眼融合功能及立體視。

據(jù)報道，一只眼睛患有弱視的人在達(dá)到一定年齡時雙眼發(fā)生視力障礙的可能性約為沒有弱視的人的2倍[6]。目前針對弱視治療的方法是佩戴完全屈光矯正的眼鏡，之后在相對好眼上使用眼罩進(jìn)行遮蓋，以壓制相對好眼的使用，促進(jìn)使用弱視眼。然而這些治療方法很少恢復(fù)正常的雙眼視覺，在治療后，許多患者經(jīng)歷持續(xù)的眼間抑制、立體視覺缺陷以及雙目敏感度總和缺陷。后期隨著精細(xì)視覺訓(xùn)練的運(yùn)用，弱視的治療有了更多選擇。臨床醫(yī)生及專家的研究表明傳統(tǒng)綜合治療方法對弱視的治療有顯著的積極作用，且采用綜合療法比單一療法要好，但傳統(tǒng)方法訓(xùn)練枯燥，訓(xùn)練時間長。本研究中運(yùn)用的美國VTS4D是國際知名視覺訓(xùn)練系統(tǒng)，是以電腦和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為支持、利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)實(shí)現(xiàn)弱視治療的新型訓(xùn)練軟件，可以提供準(zhǔn)確的弱視診斷及治療。因此運(yùn)用此系統(tǒng)的治療與傳統(tǒng)精細(xì)訓(xùn)練做比較，可以分析比較新型視覺訓(xùn)練系統(tǒng)的優(yōu)勢與不足。

依照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)生物學(xué)突觸可塑性的改變機(jī)制，視覺感知訓(xùn)練應(yīng)該通過聽覺、視覺以及觸覺的多元化跨通道進(jìn)行互動，從而最大程度地刺激患者的知覺注意，使弱視造成的視覺抑制現(xiàn)象得到消除以及激活[7]。視覺感知訓(xùn)練主要通過對患者的弱視眼給予重復(fù)的、充足的視覺刺激，有效地訓(xùn)練視覺神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)視中樞視細(xì)胞和視網(wǎng)膜視細(xì)胞的敏感性，刺激神經(jīng)元之間發(fā)生相互作用，進(jìn)而有效提高視力以及促進(jìn)視覺的發(fā)育，發(fā)揮治療弱視的作用[8]。研究表明雙眼皮質(zhì)通訊在弱視患者中持續(xù)存在，這些永久性雙眼神經(jīng)回路的激活的可能是“喚醒”弱視眼的基礎(chǔ)[9]。弱視治療成功重要的是提高生活質(zhì)量、改變生存狀態(tài)，當(dāng)前成功的弱視治療的金標(biāo)準(zhǔn)是弱視眼的BCVA完全恢復(fù)。但如果僅有視力的提高，而不建立雙眼視功能，會使治療進(jìn)入一個“平臺期”。先前有研究報道,弱視患者的調(diào)節(jié)能力明顯降低,且弱視程度與調(diào)節(jié)功能的強(qiáng)弱成正比[10]。多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)對各年齡段、各類型的弱視患兒的治療都有助于縮短療程，提高治愈率。屈光參差性弱視患兒在綜合療法治療后期行多媒體視覺功能訓(xùn)練，對于提高弱視患兒的基本痊愈率、縮短療程和建立健全立體視功能有一定作用。而通過本研究的結(jié)果可以進(jìn)一步看出使用美國VTS4D治療弱視有顯著的優(yōu)勢，其綜合療效優(yōu)于僅依靠傳統(tǒng)設(shè)備和家庭訓(xùn)練的方法，在治療3個月時，觀察組患兒的總體有效率72.50%(58/80)，顯著高于對照組的55.56%(50/90)，觀察組的基本有效率33.75%高于對照組的24.44%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6個月時，觀察組的基本痊愈率48.75%(39/80)和有效率85.00%(68/80)均高于對照組的基本痊愈率31.11%(28/90)和有效率72.22%(65/90)。說明應(yīng)用VTS4D可以幫助患兒更快速地恢復(fù)視力，隨著時間的增加，視力提升更好。治療3個月時，觀察組雙眼融象功能正常者比例67.50%高于對照組的55.56%，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在治療6個月時，觀察組的這一比例86.25%顯著優(yōu)于對照組73.33%，雖然恢復(fù)患兒雙眼融合功能需要較長時間，但總體效果還是優(yōu)于僅僅使用傳統(tǒng)治療的。3個月時觀察組立體視功能正常者比例60.00%已顯著高于對照組的33.33%，說明VTS4D在建立立體視功能方面起效迅速。且美國VTS4D科學(xué)地將訓(xùn)練分為3個階段：視覺訓(xùn)練單眼增強(qiáng)階段、雙眼視野下的單眼精細(xì)訓(xùn)練和雙眼訓(xùn)練階段，從而最大程度地降低了患兒視力的回退率[11]。試驗(yàn)過程中均未發(fā)生并發(fā)癥及嚴(yán)重不良事件。我們可以初步得出結(jié)論，美國視覺訓(xùn)練軟件的效果及安全性是可以肯定的，在縮短弱視治療療程方面有肯定意義。本次研究的缺點(diǎn)是沒有具體分析多媒體訓(xùn)練軟件對不同年齡段及不同程度弱視患兒療效的比較，側(cè)重于觀察不同治療在不同療程的效果，及能否恢復(fù)患兒的三級視功能。

VTS4D將游戲任務(wù)和訓(xùn)練任務(wù)結(jié)合在一起，符合患兒傾向性，涵蓋神經(jīng)生物學(xué)、心理物理學(xué)和計算機(jī)思維視覺等多項科學(xué)理論，通過專門設(shè)計的多媒體生物信息刺激來提高患兒專注力, 在游戲中使視皮層細(xì)胞達(dá)到最佳的視覺濾波，提高大腦神經(jīng)視覺系統(tǒng)功能[12]。單純遮蓋治療過程漫長，且仍有15%～50%的患者達(dá)不到正常視力[13]。全天遮蓋破壞雙眼視功能發(fā)育、縮小了患兒的視野，時間久了可能產(chǎn)生復(fù)視[14]。傳統(tǒng)精細(xì)訓(xùn)練在調(diào)高患兒的立體視、雙眼融合功能方面效果較弱，且傳統(tǒng)精細(xì)訓(xùn)練時，未經(jīng)訓(xùn)練的眼被不透明的貼片遮蓋了，當(dāng)雙眼打開并呈現(xiàn)相似的亮度，并且需要彼此相互配合共同作用時，治療的弱視眼看似擁有的正常的單眼功能，但在實(shí)際日常生活中不一定能表現(xiàn)出正常的視功能。

不可否認(rèn)的是，運(yùn)用多媒體設(shè)備對患兒進(jìn)行視覺訓(xùn)練也會產(chǎn)生不良反應(yīng)，如電子屏幕本身對患兒眼睛有傷害作用，以及部分患兒適應(yīng)和學(xué)習(xí)比較困難等。且目前視覺訓(xùn)練系統(tǒng)需與傳統(tǒng)治療方法結(jié)合運(yùn)用，相信不久的未來，依靠技術(shù)的發(fā)展，困難可以得到解決。本研究納入的病例數(shù)目較少，不具有完全代表性，也不可避免地存在選擇偏倚,在今后的工作中需增大樣本，進(jìn)一步研究。