急性主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期急性肺損傷與血管緊張素Ⅱ的相關(guān)性*

許志鋒， 韓振， 吳永前， 馮鋼， 任明明， 溫遠(yuǎn)祥， 郭榮龍

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科(廣東深圳 518036)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AoD)是在主動(dòng)脈中層退化、變性及壞死等病變基礎(chǔ)上，內(nèi)膜撕裂，血液從撕裂口灌入主動(dòng)脈壁，導(dǎo)致主動(dòng)脈剝離的心血管急癥。主動(dòng)脈夾層患者起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，40%的患者迅速死亡，此后每小時(shí)1%患者死亡，5%～20%患者手術(shù)期間或手術(shù)后不久死亡。急性肺損傷(acute lung injury, ALI)是導(dǎo)致該類(lèi)患者圍術(shù)期不良結(jié)局的主要原因之一，ALl相關(guān)病死率占總體病死率的30%～55%[1-3]。有研究表明，腎素-血管緊張素系統(tǒng) (renin-angiotensin-system, RAS)穩(wěn)態(tài)失衡特別是肺局部RAS系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡參與多種因素誘導(dǎo)的急性肺損傷的病理過(guò)程[4-5]其中血管緊張素Ⅱ (angiotensinⅡ, AngⅡ)作為RAS系統(tǒng)中目前已知最強(qiáng)的致炎因子，在促進(jìn)急性肺損傷的發(fā)生具有重要的作用。本研究探討急性主動(dòng)夾層圍術(shù)期AngⅡ與ALI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2017年1月至2019年1月，北京大學(xué)深圳醫(yī)院心外科連續(xù)收治109例急性主動(dòng)脈夾層患者(發(fā)病2周之內(nèi))并在入院后24 h內(nèi)行急診開(kāi)放手術(shù)或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療。其中,Standford A型23例，Standford B型86例；男性79例，女性30例，年齡38～86歲，平均(47.8±10.8)歲。術(shù)前伴有免疫系統(tǒng)疾病的患者；伴有慢性阻塞性肺部疾病，肺部感染的患者；伴有各種急性、慢性心功能衰竭及心功能不全的患者；伴有慢性腎衰、終末期肝病、結(jié)締組織疾病的患者；伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重感染的患者以及接受非留體類(lèi)抗炎藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑和其他影響炎癥反應(yīng)藥物的患者均排除在本研究之外。入院后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，應(yīng)用β受體阻滯劑、亞寧定、硝普鈉等藥物嚴(yán)格控制心率、血壓，盡量保持收縮壓在100～130 mmHg，心率70次/min以下。入院時(shí)詳細(xì)記錄患者身高，體質(zhì)量，記錄吸煙史，高血壓病、糖尿病以及其他系統(tǒng)疾病史。入院完善術(shù)前術(shù)后檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.2 手術(shù)方法 109例患者入院后均在24 h內(nèi)完成急診手術(shù)治療。其中Standford A型23例患者在體外循環(huán)低流量選擇性腦灌注下開(kāi)胸行全弓置換+象鼻支架手術(shù)治療，這些病例中同期行Bentall術(shù)7例，DAVI手術(shù)1例。Standford B型86例患者在數(shù)字減影血管造影下行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)治療，其中同期行左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架或左鎖骨下開(kāi)窗手術(shù)治療58例。

1.3 ALI的臨床診斷及分組 根據(jù)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[6]，同時(shí)符合以下4點(diǎn)確診為ALI：(1)急性起病，并存在致病因素；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mmHg；(3)胸X線片顯示雙肺存在斑片狀陰影；(4)肺動(dòng)脈嵌頓壓<18 mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈夾層患者根據(jù)圍術(shù)期患者發(fā)生ALI的情況進(jìn)行分組：術(shù)前、術(shù)后均發(fā)生ALI的患者為a組；術(shù)前未發(fā)生但術(shù)后發(fā)生ALI的為b組；術(shù)前、術(shù)后均未發(fā)生ALI的為c組。

1.4 AngⅡ檢測(cè)方法 分別于患者入院時(shí)，術(shù)后24 h，術(shù)后48 h 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)采集靜脈血約5 mL，離心取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行血樣AngⅡ檢測(cè)。試劑盒采用南京森貝伽生物科技有限公司人Ang-Ⅱ ELISA試劑盒。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 3組患者包括性別、年齡、BMI、吸煙史及高血壓病史的臨床資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目總體a組(n=13)b組(n=25)c組(n=71)P值男性[例(%)]79(72.4)9(69.2)17(68.0)53(74.6)0.784年齡(歲)47.0±10.842.8±12.346.7±14.247.9±14.00.474BMI(kg/m2)24.6±4.125.9±4.525.1±4.324.3±3.90.361高血壓病史[例(%)]65(59.6)8(61.5)15(60.0)42(59.1)0.986吸煙史[例(%)]38(34.8)5(38.4)8(32.0)25(35.2)0.919發(fā)病到入院時(shí)間(d)?1.0(0.2,2.2)0.8(0.2,1.8)1.1(0.3,2.2)1.1(0.2,2.3)0.812

注：*中位數(shù)(四分位數(shù))

2.2 主動(dòng)脈夾層患者ALI發(fā)生情況及分組情況 109例急性主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期出現(xiàn)ALI病例38例(34.8%)。其中a組：發(fā)生ALI 13例(11.9%)，b組：發(fā)生ALI 25例(22.9%),c組：術(shù)前、術(shù)后均未發(fā)生ALI共71例(65.1%)。

2.3 3組患者圍手術(shù)期AngⅡ比較 術(shù)前3組AngⅡ水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.03，P<0.01)，組間兩兩比較：術(shù)前發(fā)生肺損傷患者(a組)AngⅡ水平與未發(fā)生急性肺損傷患者(b組與c組)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前發(fā)生肺損傷患者AngⅡ水平高于未發(fā)生肺損傷患者;b組與c組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

術(shù)后24、48 h三組AngⅡ濃度比較，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為 95.61，65.62，均P<0.01)。組間兩兩比較：術(shù)后發(fā)生ALI患者(a組及b組)其AngⅡ水平與未發(fā)生ALI患者(c組)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后發(fā)生ALI患者(a組及b組)AngⅡ水平高于未發(fā)生ALI患者(c組)。a組與b組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 ha組13109.8±11.5123.6±13.5△113.7±12.9△b組2589.6±10.3?117.8±12.5△107.3±9.9△c組7186.7±9.7?90.9±9.087.7±8.8F值29.0395.6165.62P值<0.001<0.001<0.001

注：*與a組術(shù)前比較P<0.05；△與c組比較P<0.05

2.4 AngⅡ與氧合指數(shù)的相關(guān)分析 將AngⅡ與氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)行Pearson相關(guān)分析，提示AngⅡ與氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈負(fù)相關(guān)(r=-0.602，P<0.05)。

2.5 三組患者術(shù)后呼吸機(jī)使用和ICU停留時(shí)間比較 術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=13.9，P<0.01),進(jìn)而進(jìn)行組間兩兩比較：a組與b組比較P>0.05,b組與c組及a組與c組均P<0.05。術(shù)后ICU停留時(shí)間三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=16.9，P<0.01),a組與b組比較P>0.05,b組與c組及a組與c組比較均P<0.05。提示術(shù)后合并ALI患者(a組與b組)呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU停留時(shí)間與未合并ALI患者(c組)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU停留時(shí)間均長(zhǎng)于未合并ALI患者(c組)。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后呼吸機(jī)使用及ICU停留時(shí)間比較M(P25,P75)

注：*與c組比較P<0.05

2.6 三組術(shù)后并發(fā)癥情況 109 例患者術(shù)后有 3 例患者死亡，有 6 例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，2例二次開(kāi)胸探查，此11例患者術(shù)后均合并ALI。

3 討論

主動(dòng)脈夾層患者起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，ALI是急性主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致該類(lèi)患者圍術(shù)期不良結(jié)局的主要原因之一。本組納入研究急性主動(dòng)脈夾層患者109例，圍手術(shù)期共有38例發(fā)生ALI，ALI發(fā)生比例為34.8%，這與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的基本一致。合并ALI患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU停留時(shí)間顯著高于未發(fā)生ALI的患者。同時(shí)，ALI還增加了術(shù)后病死率，增加ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間，影響疾病轉(zhuǎn)歸。本研究術(shù)后發(fā)生主要并發(fā)癥，二次開(kāi)胸探查及死亡的患者均為合并ALI患者，此類(lèi)患者預(yù)后均較差。

雖然急性主動(dòng)脈夾層經(jīng)常伴隨著低氧血癥或急性肺損傷，但其發(fā)生機(jī)制仍有大量未知。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[8]主動(dòng)脈夾層ALI與嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)(SIRS)及凝血-纖溶系統(tǒng)功能紊亂可能存在一定關(guān)系，應(yīng)用激素、烏司他丁等抗炎藥物及氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物對(duì)抗SIRS及凝血-纖溶系統(tǒng)功能紊亂對(duì)ALI的治療取得一定效果。雖然如此，主動(dòng)脈夾層合并ALI患者中仍有不少患者呼吸功能改善并不明顯。最近越來(lái)越多證據(jù)顯示RAS系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡在ALI/ARDS的致病環(huán)節(jié)中起到重要的作用[9-10]。研究表明肺內(nèi)RAS系統(tǒng)非常發(fā)達(dá)，RAS組件廣泛分布于肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、支氣管平滑肌細(xì)胞及上皮細(xì)胞等部位[11-12]。這些細(xì)胞通過(guò)自分泌和旁分泌的方式調(diào)節(jié)器官的生理功能、參與局部組織炎癥反應(yīng)過(guò)程[13]。AngⅡ作為RAAS系統(tǒng)的核心，同時(shí)作為RASS系統(tǒng)目前已知最強(qiáng)的致炎因子，可能在促進(jìn)急性肺損傷的發(fā)生具有重要的作用。

本研究109例患者，圍術(shù)期發(fā)生ALI與未發(fā)生ALI相比，循環(huán)內(nèi)AngⅡ的水平是有顯著性差異的，發(fā)生ALI的患者循環(huán)內(nèi)AngⅡ水平明顯高于未發(fā)生ALI的患者。且循環(huán)內(nèi)AngⅡ的水平與患者氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，患者循環(huán)內(nèi)AngⅡ的水平越高，氧合指數(shù)越低。提示循環(huán)系統(tǒng)血管緊張素酶(angiotensinase, ACE)-AngⅡ-血管緊張素受體1(angiotensin receptor1, AR1T)軸活性增高很有可能是推動(dòng)主動(dòng)脈夾層患者急性肺損傷進(jìn)展的一個(gè)重要因素。近年來(lái)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ARDS/ALI患者肺泡灌洗液中的AngⅡ水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組[14]，通過(guò)抑制或阻斷AngⅡ生成有對(duì)改善此類(lèi)患者的預(yù)后有不錯(cuò)的效果[15-16]。這些成果為我們治療急性肺損傷提供了新的思路，通過(guò)調(diào)節(jié)RAS系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)有望在改善主動(dòng)脈夾層合并急性肺損傷患者的肺功能治療中起到一定的作用。