便攜式纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管在搶救呼吸衰竭患者中的應(yīng)用*

李勛濟(jì)， 柳俊杰， 歐陽(yáng)長(zhǎng)法， 馮俊亞， 匡敏， 尹玲玲

九江市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(江西九江 332000)

急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是急診和呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥[1]，是指某種突發(fā)致病因素導(dǎo)致嚴(yán)重的肺通氣或換氣功能損害，使患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留，并引起一系列代謝紊亂及病理生理功能改變的臨床綜合征[2]。ARF一旦發(fā)生，患者機(jī)體往往不能很快代償，會(huì)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧狀態(tài)，若搶救不及時(shí)，會(huì)危及患者的生命[3]。及時(shí)、迅速、有效地建立人工氣道，給予氣管插管機(jī)械通氣是ARF搶救成功的關(guān)鍵。目前臨床常用的氣管插管方法有傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管[4]。經(jīng)口氣管插管便捷簡(jiǎn)單，但在長(zhǎng)期的搶救中發(fā)現(xiàn)遇到插管困難患者很難一次成功，插管時(shí)間長(zhǎng)，而且經(jīng)口插管不易固定，脫管率高[5]。近年來(lái)，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管以患者耐受性好、易固定、便于護(hù)理的優(yōu)越性受到急危重癥科醫(yī)師的高度重視，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼有纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在插管困難患者中的應(yīng)用報(bào)道[6]，但便攜式纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管在ARF搶救中的應(yīng)用研究較少，類似病例人工氣道建立方法的選擇缺乏依據(jù)。為此，本研究對(duì)兩種人工氣道建立方法對(duì)搶救ARF患者的時(shí)效和安全性指標(biāo)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2018年4月至2019年3月89例呼吸衰竭患者，采用隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，45例采用傳統(tǒng)麻醉喉鏡經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的患者為經(jīng)口插管組，男21例，女24例；44例采用便攜式纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣的患者為經(jīng)鼻插管組，男20例，女24例；兩組患者年齡、呼吸次數(shù)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、原發(fā)疾病構(gòu)成(2=0.573,P=0.527)、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)呼吸次數(shù)(次)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)MAP(mmHg)經(jīng)口插管組4547.3±9.37.2±1.644.2±5.937.4±4.899.3±10.5經(jīng)鼻插管組4448.1±10.77.4±1.344.9±6.336.9±4.298.7±9.6t值0.2940.1820.3710.249-0.372P值0.8050.9110.6280.8530.728

表2 兩組患者原發(fā)疾病構(gòu)成 例

注：* AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均存在呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)，患者痰液較多或痰液黏稠，并伴有肺部感染癥狀，需建立人工氣道者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣道機(jī)械性梗阻或伴縱隔氣腫及未經(jīng)引流的氣胸患者；(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,或嚴(yán)重心律失常、心跳、呼吸驟停患者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭者；(4)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(5)氣管插管后改行氣管切開(kāi)者。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)口插管組方法 患者均監(jiān)測(cè)血壓、心電、經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)等 。氣管插管前先用2%利多卡因口咽部局部麻醉，對(duì)抗明顯患者使用鎮(zhèn)靜劑，根據(jù)患者性別、身高、體重選擇合適管徑的氣管導(dǎo)管，開(kāi)放氣道后置入喉鏡，挑起會(huì)厭，暴露聲門，于吸氣期將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)引鋼絲，調(diào)整導(dǎo)管深度在22～24 mm，導(dǎo)管球囊注氣。塞入牙墊，膠布固定后近端接HAMILTON-C1 有創(chuàng)呼吸機(jī)(瑞士哈美頓公司)行機(jī)械通氣。吸痰采用一次性的吸痰管連接中心負(fù)壓吸引管吸痰。在機(jī)械通氣的同時(shí)給予抗生素抗感染，積極治療原發(fā)病等對(duì)癥治療，并給予營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)臟器功能等支持治療。

1.3.2 經(jīng)鼻插管組方法 生命體征等監(jiān)護(hù)同經(jīng)口插管組。(1)氣管插管：2%利多卡因鼻腔局部麻醉，F(xiàn)B-15RBS型便攜式纖維支氣管鏡(日本Pentax公司)插管下段涂沫石蠟油充分潤(rùn)滑，將無(wú)菌氣管插管套于纖維支氣管鏡外，選擇較通暢側(cè)鼻腔，再將2～3滴石蠟油滴至插管側(cè)鼻腔內(nèi)壁，另一側(cè)鼻孔維持有效的吸入氧濃度鼻導(dǎo)管吸氧，纖維支氣管鏡順鼻腔插至咽喉部時(shí)，負(fù)壓吸除分泌物經(jīng)纖維支氣管鏡找到聲門后，將纖維支氣管鏡下端對(duì)準(zhǔn)聲門裂中央順氣管輕柔地插入至氣管隆突上4～5 cm 處，進(jìn)一步確定纖維支氣管鏡位于氣管后，將氣管導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡快速推入氣管適當(dāng)位置(深度26～28 mm，尖端距氣管隆突 2～4 cm，外露部 4～6 cm)，退鏡后導(dǎo)管球囊注氣，導(dǎo)管用膠布固定后，近端接HAMILTON-C1 有創(chuàng)呼吸機(jī)，設(shè)備為A/C模式，設(shè)置參數(shù)如下：呼吸頻率14～20 次/min，潮氣量8～12 mL /kg，觸發(fā)敏感度-4～-3 cmH2O。(2)吸痰及肺泡灌洗：纖維支氣管鏡插入時(shí)發(fā)現(xiàn)患者氣管、支氣管痰液時(shí)分次吸出；將纖維支氣管鏡插入病變嚴(yán)重的肺葉或肺段支氣管開(kāi)口處，用10～15 mL 37 ℃ 注射用水分次行肺泡灌洗，灌洗前氣管導(dǎo)管球囊放氣，吸凈咽部分泌物，另側(cè)鼻孔予高流量吸氧，灌洗前、后及灌洗期間密切觀察PaCO2、PaO2、氣道峰壓及生命體征等指標(biāo)水平變化。對(duì)癥支持治療同經(jīng)口插管組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組氣管插管時(shí)效指標(biāo)：記錄患者氣管插管時(shí)間(從喉鏡或纖維支氣管鏡接觸患者口鼻開(kāi)始計(jì)時(shí)至插管成功氣體注入氣囊封閉氣道時(shí)間)、插管成功至機(jī)械通氣時(shí)間(氣管插管成功開(kāi)始計(jì)時(shí)至連接呼吸機(jī)開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)間)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，分組錄入Excel，計(jì)算平均數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組一次插管成功，搶救成功、非計(jì)劃性拔管患者情況；(2)比較兩組安全性：記錄插管過(guò)程及插管后并發(fā)癥，包括鼻出血、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、劇烈咳嗽、牙齒損傷脫落等。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)效指標(biāo)比較 經(jīng)鼻插管組插管用時(shí)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于經(jīng)口插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)鼻插管組一次插管成功率、搶救成功率高于經(jīng)口插管組，非計(jì)劃拔管率低于經(jīng)口插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

項(xiàng)目例數(shù)插管用時(shí)(s)插管成功至連接呼吸機(jī)用時(shí)(s)機(jī)械通氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)經(jīng)口插管組45188.2±19.6152.5±11.8186.9±20.415.4±2.2經(jīng)鼻插管組44131.7±13.4149.3±10.4107.2±9.210.8±1.7t值-17.265-0.276-20.493-27.280P值<0.0010.827<0.001<0.001

表4 兩組患者治療效果比較 例(%)

2.2 安全性比較 經(jīng)鼻插管組與經(jīng)口插管組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.482,P=0.619)。見(jiàn)表5。

3 討論

引起呼吸衰竭的病因很多，包括慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)、重癥肺炎、抑制呼吸中樞藥物中毒、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)等。有調(diào)查顯示，呼吸衰竭的病死率在40%～50%[7]，目前對(duì)于呼吸衰竭患者臨床建議予以早期氣管插管處理，有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是公認(rèn)的最有效的搶救手段[8]，但患者搶救是否成功與插管方式、插管時(shí)機(jī)、一次插管成功率等有很大關(guān)系，因此迅速有效建立人工氣道是搶救成功的重要保證。本研究通過(guò)便攜式纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)口氣管插管的比較，發(fā)現(xiàn)前者在搶救ARF中的應(yīng)用時(shí)效優(yōu)于后者，具體如下。

表5 兩組插管相關(guān)并發(fā)癥比較 例

3.1 纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管插管時(shí)效優(yōu)于經(jīng)口氣管插管 有創(chuàng)機(jī)械通氣和建立人工氣道是救治急性呼吸衰竭的重要措施，在急診科，緊急氣管插管是一種常用的操作技術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)完成插管操作可保持危重患者呼吸道通暢，提供可靠、穩(wěn)定、高效的通氣支持，緩解呼吸肌疲勞，為危重患者的搶救爭(zhēng)取時(shí)間及條件[9-10]。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)便攜式纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)口氣管插管的時(shí)效性尚存在爭(zhēng)議[11-12]。解鵬等[13]研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管用時(shí)較長(zhǎng)。原因是經(jīng)鼻插管途徑及過(guò)程較之經(jīng)口插管更加復(fù)雜，從鼻腔到氣管需經(jīng)過(guò)鼻咽、口咽部，對(duì)操作人員的技術(shù)及解剖熟悉度有較高的要求；同時(shí)插管前需準(zhǔn)備并消毒纖維支氣管鏡，且需先將鼻腔及咽喉部分泌物吸凈才可插管。而經(jīng)口插局部麻醉后直接放置喉鏡，挑起會(huì)厭暴露氣管即可插管，操作過(guò)程簡(jiǎn)單直接。但本研究結(jié)果顯示經(jīng)鼻插管組插管用時(shí)明顯短于經(jīng)口插管組，一次插管成功率高于經(jīng)口插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與解鵬等研究結(jié)果相反。從解鵬等報(bào)道中可以看出，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管時(shí)間長(zhǎng)的原因主要是準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，而我們使用的便攜式纖維支氣管鏡使用完立即清洗消毒，并一直保持備用狀態(tài)，而且便攜式纖維支氣管鏡一個(gè)箱內(nèi)可入下所有組件，便于攜帶，使用時(shí)組裝時(shí)間短，無(wú)需冷光源，直接插上電源即可，準(zhǔn)備時(shí)間并不比經(jīng)口氣管插管時(shí)間長(zhǎng)。更重要的是經(jīng)鼻插管組一次插管成功率為100%，減少危重患者缺氧時(shí)間，為搶救贏得了寶貴的時(shí)間，因此經(jīng)鼻插管組搶救成功率高于經(jīng)口插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管患者中，有5例患者牙關(guān)緊閉、2例脖頸粗短，2例張口受限患者一次插管未成功，經(jīng)2～4次反復(fù)試插方才建立人工氣道，所以平均插管時(shí)間反而長(zhǎng)于經(jīng)鼻插管組。

3.2 纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可有效吸痰和行肺泡灌洗，縮短治療時(shí)間 傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管清理呼吸道采用無(wú)菌吸痰管吸除呼吸道痰液及分泌物，這種吸痰方法盲目性大，易損傷氣道，對(duì)于痰多黏稠患者只能吸出淺表的痰液及分泌物，不能吸出深部痰液，效果欠佳[14-15]。經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣期間，可通過(guò)纖維支氣管鏡直接了解氣道內(nèi)的情況，如患者存在氣道充血、出血、水腫、糜爛可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而且在患者痰液及分泌物增多時(shí)，可在纖維支氣管鏡直視下吸出氣道內(nèi)的痰液和膿性分泌物，進(jìn)行有效的吸痰，較好地清除患者氣道內(nèi)的痰液，更好地控制感染，保持呼吸道通暢，避免傳統(tǒng)吸痰管吸痰的低效性和盲目性[16-17]。同時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡注入生理鹽水，進(jìn)行肺泡灌洗可對(duì)病變及分泌物黏稠部位進(jìn)行沖洗，可解除痰液阻塞、通暢氣道，從而改善通氣和氧合，此外，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可帶走大量的病原菌，使減少氣管內(nèi)致病菌和定值菌的數(shù)量，增強(qiáng)抗生素治療效果，利于控制感染[18-21]。因此經(jīng)鼻插管組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于經(jīng)口插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)能清除患者氣道內(nèi)的痰液，解除阻塞，更好地保持呼吸道通暢，并改善肺通氣與換氣功能，從而縮短感染控制時(shí)間并提高療效。

3.3 纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的安全性 纖維支氣管鏡是一種侵入性操作，因此仍不可避免會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)。主要的不良反應(yīng)有鼻出血、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、劇烈咳嗽等。由于鼻腔黏膜內(nèi)有豐富的血管吻合叢，而且鼻腔黏膜較薄，即便有輕微損傷也會(huì)鼻出血[22]。經(jīng)鼻插管組44例患者中有4例鼻出血，未作特殊處理，出血自行停止。兩組均有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、劇烈咳嗽等并發(fā)癥發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究?jī)H比較了兩組患者插管時(shí)的并發(fā)癥，未比較插管后呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。但相關(guān)研究顯示，經(jīng)口氣管插管一次成功率低于經(jīng)鼻氣管插管，反復(fù)插管可損傷口腔和氣道黏膜，還會(huì)抑制咳嗽反射和防御能力，降低口腔清潔能力，使口腔定值菌下移，會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[23-25]。而經(jīng)鼻插管導(dǎo)管留置于鼻腔，口腔護(hù)理容易，理論上可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但經(jīng)鼻插管易對(duì)氣道黏膜造成損害，易引起鼻腔黏膜水腫，因此不適用于鼻竇炎、鼻衄者。

綜上所述，便攜式纖維支氣管鏡攜帶方便，引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管搶救呼吸衰竭可提高一次插管成功率，縮短插管時(shí)間，提高療效。對(duì)患者而言，創(chuàng)傷小于經(jīng)口插管，患者痛苦輕，特別是清醒患者耐受性好，更樂(lè)于接受。但由于纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管對(duì)技術(shù)要求高，目前并不是每位醫(yī)師都能熟練掌握和使用，因此建議開(kāi)展此類技術(shù)的培訓(xùn)，為該技術(shù)的推廣應(yīng)用創(chuàng)造條件。