護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建在信息化護(hù)理管理系統(tǒng)中的應(yīng)用

傅育紅 錢聰 王敏 莫蘭 蔣云雯

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，民眾對(duì)于醫(yī)療的要求已經(jīng)從治療疾病提升至“醫(yī)護(hù)一體化”。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是體現(xiàn)這一需求的客觀指標(biāo)，是護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重要依據(jù)?？茖W(xué)合理、統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要工具，借助護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)可以對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行全程的評(píng)價(jià)及監(jiān)督。正確、有效的使用及分析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量與安全管理中存在的問題，為管理者的決策提供依據(jù)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，將護(hù)理科學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)和信息科學(xué)有機(jī)結(jié)合的護(hù)理信息學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。護(hù)理信息學(xué)將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行識(shí)別和加工處理，為管理者的決策或行為提供依據(jù)及方向。基于此，我院引進(jìn)由cordova+AngularJs 框架及Browser/Server 三層經(jīng)典體系構(gòu)建的護(hù)理管理信息平臺(tái)，并與院內(nèi)其它信息系統(tǒng)通過集成信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量與安全在結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的全方位提升。結(jié)合多方面因素構(gòu)建的信息平臺(tái)，其設(shè)計(jì)思路及應(yīng)用，匯報(bào)如下。

一、 護(hù)理管理信息系統(tǒng)的研發(fā)過程

（一） 設(shè)計(jì)思路

秉承“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，通過對(duì)傳統(tǒng)工作模式的改造和變革，對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行抓取和處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，防范于未然，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的滿意度及醫(yī)院的綜合競爭力。

（二） 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的確定

1. 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)選擇的依據(jù)

信息系統(tǒng)中的指標(biāo)主要來源由以下幾點(diǎn)構(gòu)成：（1）國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心 （簡稱護(hù)理中心）研發(fā)的適用于我國的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的；（2）中國醫(yī)院協(xié)會(huì)及江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)[6]發(fā)布的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求；（3）國家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求；（4）基于杜納貝迪恩（Donabedian）提出的質(zhì)量三維模式，并結(jié)合文獻(xiàn)研究及我院臨床實(shí)際設(shè)計(jì)。

2. 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)成

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的量化工具，指標(biāo)的設(shè)計(jì)與選擇包括護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)三部分。指標(biāo)的構(gòu)成內(nèi)容包括：指標(biāo)的分類、維度、名稱、定義、閾值、受檢對(duì)象、計(jì)算公式和改善方向。通過與目前國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)3.0版結(jié)合，我院對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建（見表1）。

3. 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)閾值的設(shè)定

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的閾值是連接指標(biāo)與質(zhì)量的橋梁。關(guān)于閾值的設(shè)定由以下幾方面構(gòu)成：（1）美國疾病控制與預(yù)防中心、國家衛(wèi)生計(jì)生委及相關(guān)文獻(xiàn)中使用的數(shù)據(jù)，如壓瘡發(fā)生率指標(biāo)閾值以低于美國每兩年1次壓瘡發(fā)生率的普查結(jié)果（壓瘡發(fā)生率9.2%-15.5%）和我國院內(nèi)壓瘡發(fā)生率2.5%-10%為基準(zhǔn)；（2）專業(yè)正規(guī)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)，一般指標(biāo)閾值控制線設(shè)定在均值±3標(biāo)準(zhǔn)差（±3SD）位置。Nelson（1984）管制圖的區(qū)域檢定法指出，指標(biāo)數(shù)據(jù)超過±3SD即顯示過程質(zhì)量已發(fā)生變異，超出管控范圍，應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)措施，以防止事件繼續(xù)惡化。我院目前將指標(biāo)閾值設(shè)置在±2SD位置，即我院超限的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)實(shí)際意義為高風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)但并未達(dá)到質(zhì)變的質(zhì)量狀態(tài)，在此狀態(tài)下針對(duì)相關(guān)的護(hù)理問題及時(shí)進(jìn)行整改，以確保護(hù)理質(zhì)量；（3）結(jié)果指標(biāo)中與護(hù)理安全有關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)，在沒有相關(guān)數(shù)據(jù)支持的基礎(chǔ)下，設(shè)置的指標(biāo)數(shù)值應(yīng)該是相同周期的同比、環(huán)比，而不是直接的達(dá)標(biāo)率。

4. 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)選擇的人員

經(jīng)過專家論證會(huì)選出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，科學(xué)合理的指標(biāo)能推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。專家論證會(huì)成員如下：各?？朴?0年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理、臨床護(hù)理人員；省級(jí)?？谱o(hù)士；信息工程師。

（三） 護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)的開發(fā)

1. 系統(tǒng)信息流設(shè)計(jì)

以護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)布對(duì)象為出發(fā)點(diǎn)，以數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)過程為依據(jù)，設(shè)置各個(gè)節(jié)點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控及管理。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)信息系統(tǒng)信息流，見圖1。

2. 系統(tǒng)維度設(shè)計(jì)

系統(tǒng)維度設(shè)計(jì)由時(shí)間、空間、人3個(gè)部分組成。時(shí)間維度為：日-周-月-季度-年及秒-分-時(shí)；空間維度為：護(hù)理部-大科-病區(qū)；人維度為：護(hù)士、患者。通過對(duì)人維度護(hù)士角色（包括護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士）的配置，賦予各自相應(yīng)的權(quán)限，管理者可查閱相應(yīng)管理權(quán)限范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)結(jié)果。通過對(duì)空間、時(shí)間維度，查看相應(yīng)空間范圍、時(shí)間周期內(nèi)的數(shù)據(jù)結(jié)果。

3. 指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可視化設(shè)計(jì)

通過對(duì)數(shù)據(jù)的清洗加工，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)以多種可視化的圖表形式呈現(xiàn)。多樣化的圖表顯示以各種視角展示護(hù)理質(zhì)量存在問題，可以快速發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)并做出整改，以減少護(hù)理質(zhì)量問題的發(fā)生。以不良事件中的“事件類型發(fā)生例數(shù)、科室發(fā)生例數(shù)”為例做具體說明：根據(jù)選擇年-季度-月-日，以數(shù)據(jù)表格、柱狀圖形式呈現(xiàn)出事件類型科室發(fā)生例數(shù)；以餅狀圖、折線圖、柏拉圖形式呈現(xiàn)出上報(bào)事件類型，以同比趨勢(shì)圖的形式按不同條件篩選呈現(xiàn)事件類型發(fā)生例數(shù)、科室發(fā)生例數(shù)的比較。同時(shí)對(duì)于不良事件的內(nèi)容提取數(shù)據(jù)，繪制魚骨圖，進(jìn)行大因、中因、小因的分析。另外一些數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)把指標(biāo)涉及的護(hù)士與患者進(jìn)行關(guān)聯(lián)，責(zé)任到人，避免互相推諉的發(fā)生。從各個(gè)角度、各個(gè)層面呈現(xiàn)出護(hù)理質(zhì)量問題及問題相關(guān)聯(lián)的護(hù)理人員，護(hù)理管理者可以使用PDCA或者失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）管理模式進(jìn)行管理。

二、護(hù)理管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

該系統(tǒng)開發(fā)完成并通過測(cè)試過后，在全院各大科選擇了一個(gè)病區(qū)進(jìn)行試用，以解決各大科個(gè)性化需求無法得到滿足的情況。根據(jù)各大科反饋的情況，組織全院護(hù)士長及專家在會(huì)議上針對(duì)這些問題進(jìn)行討論，選擇出確實(shí)可行的反饋意見對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，規(guī)范流程。該系統(tǒng)在2019年4月-12月期間，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示大家對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)可度、操作性都較高。下面以護(hù)理安全事件、護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)數(shù)據(jù)為例進(jìn)行說明。

（一）護(hù)理安全管理應(yīng)用信息系統(tǒng)前后發(fā)生率的比較

護(hù)理安全管理應(yīng)用信息系統(tǒng)的跌倒/墜床發(fā)生率（‰）比較，見表2。護(hù)理安全管理應(yīng)用信息系統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生率（%）比較，見表3。

結(jié)論：由表2、表3可知，經(jīng)過趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，四個(gè)季度的跌倒/墜床、壓力性損傷發(fā)生率存在顯著差異（P<0.05）。具體地說，從第一季度到第四季度的跌倒/墜床、壓力性損傷發(fā)生率降低明顯。

（二）應(yīng)用信息系統(tǒng)前后的護(hù)理管理效率比較分析

結(jié)論：由表4可得，護(hù)理管理應(yīng)用信息系統(tǒng)前后的護(hù)理管理效率比較分析存在顯著差異（P<0.001），可以認(rèn)為實(shí)施后的護(hù)理管理效率明顯提高。

三、討論

護(hù)理管理信息系統(tǒng)的建立明確了護(hù)理任務(wù)，規(guī)范了護(hù)理管理流程，提升了護(hù)理管理的效率，提高了醫(yī)院對(duì)護(hù)理質(zhì)量管控的系統(tǒng)性、時(shí)效性及準(zhǔn)確性。護(hù)理質(zhì)量管控中對(duì)于相關(guān)指標(biāo)、規(guī)范的解讀以及護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)上存在問題也是不容忽視的。只有加強(qiáng)各方面的建設(shè)才能從本質(zhì)上做好護(hù)理質(zhì)量管理工作。為了確保護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理系統(tǒng)三者結(jié)合的可持續(xù)性發(fā)展，我們明確了今后需要改進(jìn)努力的方向。下面將做一個(gè)具體的說明。

（一） 完善護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)庫

目前使用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)存在單一的特點(diǎn)，各指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)性不大，組合質(zhì)量指標(biāo)比較少見。部分單一的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量問題的深度挖掘不夠，不能找到護(hù)理質(zhì)量問題存在的根本原因，這樣經(jīng)常會(huì)造成治標(biāo)不治本的現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理學(xué)科是一個(gè)不斷在更新、發(fā)展的學(xué)科，現(xiàn)有的指標(biāo)只能滿足這個(gè)時(shí)代對(duì)于護(hù)理的要求。因此，只有加強(qiáng)指標(biāo)庫的更新建設(shè)、加強(qiáng)指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)性，才能提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理的全面統(tǒng)籌發(fā)展。

（二） 加強(qiáng)信息化的建設(shè)

信息系統(tǒng)的建立實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)半智能化，使得護(hù)理質(zhì)量管理模式從傳統(tǒng)管理向數(shù)字化管理轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)應(yīng)付管理向主動(dòng)積極管理轉(zhuǎn)變，從粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，從由部分反映整體到全部反映整體的方向轉(zhuǎn)變。但是，由于指標(biāo)直觀性、可視化均不足，部分指標(biāo)還是需要進(jìn)行二次加工才能為管理者所用。因此需要提升信息技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)抓取、利用的功能，實(shí)現(xiàn)從半智能數(shù)據(jù)收集分析向全智能化收集分析的轉(zhuǎn)變，使得護(hù)理質(zhì)量管理邁入數(shù)據(jù)管理的全新時(shí)代。

（三） 強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)是護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)過程中生成的，護(hù)理人員的素質(zhì)及技術(shù)是決定這些指標(biāo)數(shù)據(jù)的關(guān)鍵。本研究在進(jìn)行過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)及技能都存在一定的欠缺。在通過PDCA管理方法、顏色視覺效果、績效掛鉤等方法的運(yùn)用，提升了護(hù)理人員的積極性及整體業(yè)務(wù)水平。只有提升護(hù)理人員的整體業(yè)務(wù)水平、對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的解讀能力，才能從源頭上發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的作用，控制好護(hù)理質(zhì)量。

四、小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是對(duì)護(hù)理服務(wù)全過程的質(zhì)量評(píng)價(jià)，指標(biāo)數(shù)據(jù)是實(shí)行有效質(zhì)量控制的量化工具，是衡量臨床護(hù)理工作目標(biāo)完成程度的重要依據(jù)。信息系統(tǒng)視圖呈現(xiàn)的指標(biāo)數(shù)據(jù)，具有系統(tǒng)性、連續(xù)性、針對(duì)性的特點(diǎn)，不會(huì)因評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)技能或警惕性不同而發(fā)生偏倚。系統(tǒng)程序通過運(yùn)用各種質(zhì)量管理工具，對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析，以不同的視圖呈現(xiàn)出引起質(zhì)量指標(biāo)偏差的問題癥結(jié)，為管理者的決策或行為提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。

但是，隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展、信息化水平的不斷提升，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、管理模式也在不斷更新，信息技術(shù)對(duì)于數(shù)據(jù)的抓取、分析也會(huì)有更深層次的發(fā)展。只有適應(yīng)信息化管理模式，不斷更新管理理念、持續(xù)完善指標(biāo)庫才能保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證護(hù)理安全。

作者單位：無錫市第九人民醫(yī)院