緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全中的應(yīng)用

裴玲俐 秦成路 楊海燕

[摘要] 目的 研究緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全中的應(yīng)用。 方法 將2015年12月～2018年12月所收治的80例宮頸機能不全孕婦作為研究對象，分成實驗組與對照組，每組各40例。對照組進行常規(guī)藥物治療，實驗組進行宮頸環(huán)扎術(shù)治療，對比兩組臨床效果。 結(jié)果 實驗組孕婦足月生產(chǎn)率、胎兒阿氏評分、延長孕周及臨床治療滿意程度均明顯高于對照組孕婦，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者治療中的應(yīng)用效果顯著，能夠提高孕婦足月生產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率，有效延長孕婦孕周，同時提高患者對于臨床治療的滿意程度，值得臨床推廣與使用。

[關(guān)鍵詞] 緊急宮頸環(huán)扎術(shù);宮頸機能不全;妊娠結(jié)局;早產(chǎn);流產(chǎn)

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0072-05

Application of urgent cervical cerclage in cervical incompetence

PEI Lingli? ?QIN Chenglu? ?YANG Haiyan

Department of Gynecology and Obstetrics， Shenzhen Luohu People's Hospital， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To study the application of urgent cervical cerclage in cervical incompetence. Methods Eighty pregnant women with cervical incompetence admitted to the hospital from December 2015 to December 2018 were enrolled as subjects and divided into the experimental group and the control group， with 40 subjects in each group. The control group was given conventional drug therapy and the experimental group was given urgent cervical cerclage. The clinical efficacy of the two groups was compared. Results The full-term birth rate， neonatal Apgar scores， prolonged gestational period and clinical treatment satisfaction of the pregnant women in the experimental group were significantly higher or longer than those of the pregnant women in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Urgent cervical cerclage has a significant effect in the treatment of patients with cervical incompetence. It can improve the full-term birth rate of pregnant women， reduce the miscarriage rate， effectively extend the gestational period， and improve patients' satisfaction with clinical treatment. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Urgent cervical cerclage; Cervical incompetence; Pregnancy outcome; Premature labour; Miscarriage

宮頸機能不全（cervical incompetence，cervical insufficiency，incompetent cervix）在臨床屬于診斷性疾病，可是這一疾病診斷十分的模糊，缺少明確且客觀的金標準[1]。臨床宮頸機能不全通常情況下主要指在妊娠之后，妊娠中期宮頸開始展平、變薄，宮頸管相較于之前明顯變寬、變薄的一種臨床狀態(tài)，很容易產(chǎn)生早產(chǎn)以及中期妊娠流產(chǎn)等情況[2]。相關(guān)研究報道顯示，妊娠中期孕婦流產(chǎn)原因中有20%～25%的患者是因為宮頸機能不全，而且其中小于30%的中期妊娠流產(chǎn)患者均會復(fù)發(fā)，而宮頸機能不全的患者其早產(chǎn)率也會明顯高于非宮頸機能不全患者[3]。由此可見，宮頸機能不全在臨床屬于較為重要的疾病之一，患病孕婦流產(chǎn)率、早產(chǎn)率均會有所增加，所以如何對其進行有效診斷與治療也成為現(xiàn)如今臨床較為關(guān)注的熱點問題之一，而緊急宮頸環(huán)扎術(shù)則能夠有效修復(fù)患者宮頸內(nèi)口形態(tài)，從而有效加強患者宮頸管張力，之后再借助于術(shù)后抗生素及宮縮抑制劑的有效使用，就能很好地延長患者孕周，提高胎兒成活率[4]。本研究為更好地研究緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2018年12月孕12～28周我院所收治的80例宮頸機能不全孕婦作為研究對象，所有患者均為我院門診規(guī)律產(chǎn)檢及住院患者，常規(guī)行經(jīng)陰道B超宮頸管長度測量顯示，患者宮頸長度<2.5 cm，或伴羊膜囊已突出宮頸，胎膜完整，按照患者臨床治療方式分成實驗組與對照組，各40例。實驗組孕婦年齡最小20歲，最大38歲，平均（29.34±3.98）歲;接受治療時孕周最短17周，最長25周，平均（20.89±2.11）周。對照組孕婦年齡最小21歲，最大38歲，平均（29.39±3.93）歲;接受治療時孕周最短19周，最長26周，平均（20.92±2.15）周。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? （1）病史診斷顯示患者具有≥1次的不明原因中晚期流產(chǎn)史，早產(chǎn)史，在此次懷孕后宮頸管開始逐漸縮短;具有妊娠中晚期胎膜早破病史，同時在分娩之前或破膜之前并不存在明顯的腹痛或腹壁緊張感。（2）孕婦經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果顯示，其宮頸管長度縮短程度≤25 mm，宮頸內(nèi)口開大≥15 mm;從宮頸內(nèi)口到外口之間的宮頸管有明顯擴展，宮腔寬度>6 mm;宮頸內(nèi)口開大程度>2 cm，同時還伴有宮頸管逐漸縮短及軟化現(xiàn)象的患者。（3）患者及其家屬均知情，同時也簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準? 排除胎兒致死性畸形，其他胎兒不適宜生存的患者，死胎、陰道異常流血流液孕婦;胎兒生長受限、雙胎、前置胎盤、胎盤低置狀態(tài)均屬于禁忌證，所以也需將其排除在外。

1.3 方法

對照組患者進行常規(guī)藥物治療，即使用100 mg 鹽酸利托君（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，國藥準字H20094050）進行治療，在治療過程中需要將這一藥物與500 mL濃度為 5% 的葡萄糖注射液混合，然后對患者進行靜脈滴注，連續(xù)用藥3～5 d。實驗組則在對照組的基礎(chǔ)上進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療，具體措施如下：（1）術(shù)前準備。術(shù)前加強與患者及其家屬的溝通，以獲得患者及家屬的幫助。其次，在手術(shù)之前還需對患者進行常規(guī)引導(dǎo)、血常規(guī)、白帶常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查，以便及時排除宮內(nèi)感染。在B超診斷過程中，對患者宮頸管長度及是否存在羊膜囊膨出等現(xiàn)象進行檢查，同時及時排除胎兒畸形患者?；颊咴谑中g(shù)之前則需要保持良好的臥床休息，若患者存在羊膜囊楔入或脫出宮頸管等現(xiàn)象，讓其保持臀高頭低位;另外，術(shù)前對患者靜脈滴注硫酸鎂，或讓患者口服鹽酸利托君片，每2小時服用10 mg，需要維持24 h，之后則每4～6小時服用10～20 mg，每日服用劑量不能大于120 mg，這樣能夠讓患者子宮在手術(shù)之前保持較為松弛的狀態(tài)。（2）手術(shù)操作以及術(shù)式選擇。在進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時，需要在患者椎管內(nèi)麻醉，或全身麻醉之下，取患者膀胱截石位，維持臀高頭低體位，同時對患者陰道及外陰進行充分消毒處理，將患者宮頸充分暴露出來，對于羊膜囊膨出至宮頸管的患者，在治療過程中可以使用氣囊尿管注入0.9%氯化鈉液30 mL上推羊膜囊;而對于羊膜囊膨出至宮頸外口，并且突出十分明顯的患者，在手術(shù)過程中則可以使用碘伏紗布墊墊在患者羊膜囊，反復(fù)向上輕推，讓羊膜囊回到宮頸口內(nèi)。在手術(shù)過程中將兩把組織鉗分別鉗夾宮頸前后唇并稍向下牽拉，用鉗夾宮頸左右兩側(cè)，使用最為簡單且容易操作的單“U”縫合，或“12”點及宮頸兩側(cè)的三點式縫合方式來進行縫合處理，完成縫合后用力打緊，在患者氣囊尿管放水退出或輕退出碘伏紗布之后，再一次將縫線打緊，同時檢查患者是否存在出血現(xiàn)象，手術(shù)即可完成。術(shù)后使用硫酸鎂及鹽酸利托君片對患者進行保胎治療。（3）術(shù)后處理?；颊咝g(shù)后需要保持良好的臥床休息，同樣讓其維持臀高頭低體位，并且做好護理確保外陰清潔，留置尿管24～48 h。在患者圍手術(shù)期內(nèi)，使用抗生素進行治療，可有效預(yù)防感染現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注5%葡萄糖注射液 500 mL+25%硫酸鎂注射液 40 mL，硫酸鎂劑量最大可加大至20～25 g左右。術(shù)后24～48 h十分重要，護理人員可以給予患者鹽酸利托君片進行治療，進一步保障手術(shù)效果，假設(shè)患者不存在任何宮縮情況，硫酸鎂在48 h之后即可不再使用，只讓其口服鹽酸利托君片即可，之后若還是不存在宮縮情況，就可對患者進行1 d停藥觀察，無情況即可出院[5]。術(shù)后需要加強對患者體溫、陰道流血、腹痛、陰道分泌物以及流液等情況進行觀察，宮頸縫線在孕婦達到37周的時候即可進行拆除。

1.4 觀察指標

對兩組孕婦分娩時間、分娩結(jié)局、新生兒情況、阿氏評分、延長孕周等指標進行對比與觀察，同時借助于自制問卷調(diào)查來對兩組孕婦對于臨床治療效果的滿意程度進行調(diào)查與分析，對比兩組患者臨床滿意率，總分為100分，若患者分數(shù)>90分，則表示患者非常滿意;若患者分數(shù)為60～90分，則為滿意;若患者分數(shù)<60分，則為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。阿氏評分過程中，主要是在嬰兒出生后1、5、10 min，分別對呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色、喉反射等五項指標進行評分。每項0～2分，滿分為10分。如五項總分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用t檢驗及單因素方差分析，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用多因素線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦分娩時間對比

實驗組孕婦足月生產(chǎn)率為57.50%，對照組孕婦足月生產(chǎn)率為5.00%，組間比較數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1? ?兩組孕婦分娩時間對比

2.2兩組孕婦分娩結(jié)局對比

對照組孕婦分娩活產(chǎn)率、孕晚期流產(chǎn)率以及自然分娩例數(shù)分別為70.00%、30.00%、20例;實驗組孕婦分娩活產(chǎn)率、孕晚期流產(chǎn)率以及自然分娩例數(shù)分別為95.00%、5.00%、34例，組間對比實驗組各項分娩結(jié)局明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2? ?兩組孕婦分娩結(jié)局對比[n（%）]

2.3兩組孕婦胎兒阿氏評分與延長孕周對比

實驗組孕婦胎兒阿氏評分以及延長孕周均明顯高于對照組孕婦，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3? ?兩組孕婦胎兒阿氏評分與延長孕周對比（x±s）

2.4 兩組孕婦臨床療效滿意程度對比

實驗組孕婦臨床治療滿意程度為90.00%，對照組滿意程度為65.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4? ?兩組孕婦臨床療效滿意程度對比

3討論

宮頸機能不全是引發(fā)妊娠中期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)等癥狀常見的原因，相關(guān)研究報道顯示，相較于非宮頸機能不全患者而言，宮頸機能不全患者其早產(chǎn)發(fā)生率較高，是其3.3倍，占總早產(chǎn)數(shù)8%～9%，而其中約有50%左右的患者是自然早產(chǎn)，30%左右的患者會出現(xiàn)胎膜早破[6]。由此可見，宮頸機能不全引發(fā)的問題是較為常見的，具體表現(xiàn)在高復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率等方面，現(xiàn)已經(jīng)成為嚴重威脅患者生理與心理健康的重要疾病之一，尤其是在近幾年，宮頸機能不全患者臨床發(fā)病率相較于之前有明顯提升，所以臨床婦產(chǎn)科相關(guān)學(xué)界對于宮頸機能不全患者的診斷以及治療也越發(fā)重視[7]。宮頸機能不全患者一旦患病，孕婦就會在妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮頸擴張，羊膜囊也會突出于陰道，從而引發(fā)胎膜早破。臨床在對宮頸機能不全患者進行診斷的時候，現(xiàn)如今還尚未存在準確且公認的診斷標準，在診斷過程中主要是借助于晚期流產(chǎn)亦或者是早產(chǎn)病史、孕前亦或者是孕期發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口擴張、宮頸縮短等情況來進行診斷[8]。

宮頸機能不全患者發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要有兩類，第一類就是先天性原因，即宮頸內(nèi)膠原纖維含量較低，所以患者宮頸維持胎兒及附屬物的能力也較低;而第二類就是后天性的原因，這一原因則是有手術(shù)產(chǎn)、刮宮、分娩等而引發(fā)的宮頸擴張，從而促使患者宮頸內(nèi)口承受損害，宮頸平滑肌及彈力纖維或纖維組織也因此而出現(xiàn)了斷裂，最終患者宮頸出現(xiàn)松弛及擴張等表現(xiàn)。在對宮頸機能不全患者進行治療時，臨床主要以保守治療、手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)的保守治療方案就是讓患者保持絕對的臥床休息，同時避免性生活、減少盆腔負重、使用硫酸鎂及安寶等保胎藥物[9]?？墒沁@一治療方式其臨床有效性并沒有得到有效證實，所以應(yīng)用效果也不夠理想。而手術(shù)治療方案則是以宮頸環(huán)扎手術(shù)為主，具體包括經(jīng)腹部與經(jīng)陰道環(huán)扎這兩種類型，其實早在1950年就有學(xué)者研究了對宮頸機能不全患者進行手術(shù)治療，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種較為有效的抗早產(chǎn)以及流產(chǎn)手術(shù)方式，將其應(yīng)用于宮頸機能不全患者治療之中能夠起到良好的治療效果，至今已經(jīng)有了幾十年的應(yīng)用歷史[10]。大量研究實踐結(jié)果顯示，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者之中有效應(yīng)用，能夠有效延長患者孕周，同時改善孕婦分娩結(jié)局及新生兒預(yù)后情況，可是對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)臨床應(yīng)用效果卻還是存在著一定的爭議[11]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在使用過程中是針對在就診過程中宮口已經(jīng)出現(xiàn)明顯擴張，同時羊膜囊也突出到患者宮頸外口、陰道宮頸機能不全等患者在較為緊急的情況下才會使用的手術(shù)方式，所以其目的就是為了能夠有效干預(yù)或阻斷產(chǎn)程進程。王花花[12]在研究報告中指出，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全患者相較于預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)效果而言較差，可是在手術(shù)延長孕周上并不存在顯著差異，發(fā)生胎膜早破及絨毛膜羊膜炎的概率較高。此外，也有學(xué)者在研究過程中指出緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在使用過程中還能有效延長孕婦孕周，平均能夠延長7+1周，這樣就能讓60%左右的新生兒在孕28周之后出生，從而獲得良好的妊娠結(jié)局[13]。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組孕婦足月生產(chǎn)率為57.50%，對照組孕婦足月生產(chǎn)率為5.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而且實驗組孕婦延長孕周為（8.23±0.50）周，明顯優(yōu)于對照組的（1.82±0.32）周，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由這一結(jié)果我們能夠發(fā)現(xiàn)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全患者療效顯著，能夠有效延長孕婦孕周，從而讓其足月生產(chǎn)。這說明相較于傳統(tǒng)治療方案而言，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全患者可謂是具有較高的價值，在本研究中，不管是宮口開大、羊膜囊脫除，或?qū)m頸口存在不同程度擴張與縮短的患者，在對其進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療后，患者孕周都能夠得到一定程度的延長，延長時間最短也有4 d，由此可見，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者治療中應(yīng)用，能夠有效減少孕32周之前的早產(chǎn)率，促使患兒生存率得以有效提升[14-16]。因此，在本次研究調(diào)查結(jié)果中還顯示出，對照組孕婦分娩活產(chǎn)率、孕晚期流產(chǎn)率以及自然分娩例數(shù)分別為70.00%、30.00%、20例;實驗組孕婦分娩活產(chǎn)率、孕晚期流產(chǎn)率以及自然分娩例數(shù)分別為95.00%、5.00%、34例，組間對比實驗組各項分娩結(jié)局明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展過程中，我國早產(chǎn)兒救治水平也發(fā)生了較為顯著的變化，臨床救治水平高低會直接影響治療效果，這也是不同醫(yī)院臨床救治水平不高的問題。而在本次研究調(diào)查過程中，結(jié)果顯示實驗組患者分娩情況以及新生兒現(xiàn)象都沒有真實地表現(xiàn)出來，而緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用，則能有效提高胎兒存活率，讓患者能夠盡早接受治療，同時為促進胎肺成熟贏得時間，真正改善患者妊娠結(jié)局、提高新生兒生存率[17]。另外，本研究調(diào)查結(jié)果還顯示出，實驗組孕婦胎兒阿氏評分以及延長孕周均明顯高于對照組孕婦，組間比較數(shù)據(jù)差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組孕婦臨床治療滿意程度為90.00%，對照組滿意程度為65.00%，組間比較數(shù)據(jù)差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者之中的有效應(yīng)用，不僅能夠有效提高胎兒阿氏評分，改善新生兒分娩結(jié)局，還能有效提高患者及其家屬對于醫(yī)學(xué)治療以及護理的滿意度，臨床應(yīng)用效果較佳。

在應(yīng)用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)進行宮頸機能不全患者治療的過程中，相關(guān)人員要很好地把握影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對于術(shù)后妊娠結(jié)局的影響，這能夠進一步發(fā)揮緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用效果[18-21]。為此，本研究認為臨床醫(yī)務(wù)人員一定要很好地把握緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者中的應(yīng)用價值，將其積極主動地應(yīng)用于治療中，才能有效提高圍生期胎兒存活率，降低流產(chǎn)、早產(chǎn)等現(xiàn)象的發(fā)生。此外，在應(yīng)用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)進行治療的時候，還需要注意以下幾點：（1）把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。無論是任何手術(shù)自然都需要在實施之前全面分析其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。在對宮頸機能不全患者進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療的時候，胎膜早破、胎兒發(fā)育畸形、絨毛膜羊膜炎、子宮活動性出血都是其禁忌證，對于這類患者一定不能進行積極宮頸環(huán)扎術(shù)治療。（2）合理選擇手術(shù)時間。在對宮頸機能不全患者進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療的時候，合理選擇手術(shù)時間也是較為重要的一點，現(xiàn)如今臨床對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時間選擇還尚未明確，一般情況下都是在孕18周對患者實施環(huán)扎手術(shù)，以此來有效提升孕婦成功率。有學(xué)者認為最佳的手術(shù)時間段就是14～16周。臨床研究調(diào)查顯示，孕婦妊娠延長周數(shù)與患者手術(shù)時宮頸擴張程度及24孕周前流產(chǎn)次數(shù)、胎齡等方面有著較為緊密的關(guān)系;可是也有學(xué)者認為手術(shù)時間應(yīng)該要在18孕周前為最佳，具體選擇還是要結(jié)合實際情況來進行合理選擇[22]。（3）手術(shù)操作中的注意事項。孕婦懷孕前3個月十分容易流產(chǎn)，過早的手術(shù)無法及時篩選出畸形胎兒，所以最好是在孕周14～21周的時候進行手術(shù)治療;在治療過程中做好抗生素治療，預(yù)防感染的發(fā)生;在手術(shù)中進行縫合的時候，患者宮頸口最好是保持較為恰當(dāng)?shù)膶挾?孕期一定要禁止性生活，減少便秘與咳嗽的發(fā)生。（4）并發(fā)癥情況。在手術(shù)完成之后，血尿、陰道出血、早產(chǎn)、腹痛等現(xiàn)象都是常見術(shù)后并發(fā)癥，有時候還會存在子宮破裂、宮頸受損等情況，所以在手術(shù)前后還需要做好并發(fā)癥預(yù)防工作，這對于進一步提升緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者中的應(yīng)用效果有著良好的促進作用。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機能不全患者治療中的應(yīng)用效果顯著，能夠提高孕婦足月生產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率，有效延長孕婦孕周，同時提高患者對臨床治療的滿意程度，值得臨床推廣與使用。

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（收稿日期：2019-09-02）