微創(chuàng)食管癌術(shù)后最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)時機研究

牟婉蘭 王鈺 泮漂漂 毛鑫禮

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)食管癌術(shù)后最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)時機。 方法 選取2016年5月～2018年5月本院接診并進行微創(chuàng)手術(shù)治療的128例食管癌患者為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為研究組與對照組，各64例，對照組術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，研究組術(shù)后8～12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后5 d、8 d血液生化指標(biāo)水平，記錄白蛋白和總蛋白的水平，并記錄兩組患者肺炎、腹脹、腹瀉等不適癥狀和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)前1 d，兩組患者白蛋白和總蛋白水平比較，無明顯差異（P>0.05），研究組術(shù)后5 d總蛋白和白蛋白水平分別為（57.42±4.63）g/L、（29.52±3.04）g/L，明顯高于對照組的（50.06±5.32）g/L、（26.08±3.07）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后8 d總蛋白和白蛋白水平分別為（63.37±4.81）g/L、（32.33±3.48）g/L，明顯高于對照組的（56.34±5.02）g/L、（28.59±3.64）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為17.18%，明顯低于對照組的26.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組消化道不適發(fā)生率為20.31%，明顯低于對照組的29.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 食管癌微創(chuàng)術(shù)后8～12 h是給予腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機，在該時段給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)能有效降低并發(fā)癥，改善其營養(yǎng)狀況。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;微創(chuàng)術(shù);腸內(nèi)營養(yǎng);最佳時機

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0052-04

Optimal timing of enteral nutrition after minimally invasive esophageal cancer surgery

MOU Wanlan WANG Yu PAN Piaopiao MAO Xinli

Department of Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the optimal timing of enteral nutrition after minimally invasive esophageal cancer surgery. Methods A total of 128 patients with esophageal cancer who underwent minimally invasive surgery in our hospital from May 2016 to May 2018 were enrolled in the study. They were divided into study group and control group according to random number method， with 64 cases in each group. The control group was given enteral nutrition within 24-48 hours after operation. The study group received enteral nutrition within 8-12 hours after operation. The blood biochemical indicators of patients were recorded at 1 day before surgery， 5 days after surgery， and 8 days after surgery. Albumin and total protein were recorded. The symptoms and complications of pneumonia， bloating and diarrhea were recorded in the two groups. Results There was no significant difference in albumin and total protein levels between the two groups on the day before surgery（P>0.05）. The total protein and albumin levels in the study group were （57.42±4.63）g/L and （29.52±3.04）g/L on the 5th day after surgery， significantly higher than （50.06±5.32）g/L and （26.08±3.07）g/L in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of albumin and albumin were （63.37±4.81）g/L and （32.33±3.48） g/L on the 8th day after surgery， which were significantly higher than （56.34±5.02）g/L and （28.59±3.64）g/L of the control group， with statistical significance（P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 17.18%， which was significantly lower than that in the control group （26.56%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of digestive discomfort in the study group was 20.31%， which was significantly lower than that in the control group （29.69%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion 8-12 h after minimally invasive surgery for esophageal cancer is the best time for enteral nutrition. In this period， giving enteral nutrition can effectively reduce the complications of patients and improve the nutritional status of patients.

[Key words] Esophageal cancer; Minimally invasive surgery; Enteral nutrition; Optimal timing

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，全世界每年死于食管癌的人數(shù)高達(dá)35萬，患者男多于女，常見于40歲以上人群[1]。世界各地食管癌發(fā)病率不同，我國是全世界食管癌發(fā)病率較高的地區(qū)之一，每年高達(dá)15萬人死于食管癌[2]。食管癌主要癥狀是患者進行性下咽困難，最初是下咽食物困難，接著是吞咽半流食困難，直至下咽唾液和水困難[3]。其發(fā)生與患者生活環(huán)境、地域、遺傳等因素密切相關(guān)，目前研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因包括：缺乏維生素、熱飲熱食、煙酒、化學(xué)病因、生物性病因等[4]。目前治療手段主要是手術(shù)治療和放化療[5]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的提升，微創(chuàng)食管癌術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其只需通過患者胸腹部小孔即可進行手術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，患者痛疼感降低，同時還能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌已取得顯著成效，但是國內(nèi)外對腸內(nèi)營養(yǎng)時機研究結(jié)果差異較大，為更加深入的研究微創(chuàng)食管癌術(shù)后最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)時機及護理要求，本院認(rèn)真篩選病例，采取控制單一變量方法進行研究分析，本研究結(jié)果將為微創(chuàng)食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)時機提供準(zhǔn)確真實的結(jié)果，具有指導(dǎo)性意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2018年5月本院接診并進行微創(chuàng)手術(shù)治療的128例食管癌患者為研究對象，其中男87例，女41例，年齡38～77歲，平均年齡（60.31±4.82）歲。按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各64例，對照組術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，研究組術(shù)后8～12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審理批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1? ?研究對象一般資料對比分析

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);患者未患有影響本次研究的肺癌等其他惡性腫瘤;入本院之前未進行其他治療;能順暢溝通者;肝腎功能不全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者診斷、治療等病歷資料不全者;患有風(fēng)濕等其他自身免疫性疾病的患者;無法參與研究者;中途退出研究者;精神病患者;孕婦;傳染病者。

1.3 方法

記錄患者基本信息，按照樣本納入排除標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格仔細(xì)篩選病例。兩組患者均進行食管癌微創(chuàng)術(shù)治療，均在手術(shù)中留置空腸造瘺管以給予患者營養(yǎng)支持。對照組術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，研究組術(shù)后8～12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。兩組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)的第1天均給予福建古田藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的5%葡萄糖Nacl注射液500 mL，速度30 mL/h，12～24 h增加20 mL/h。第2天給予宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)懸濁液500 mL，速度30 mL/h，12～24 h增加至20～120 mL/h，之后隔天增加腸內(nèi)營養(yǎng)懸濁液500 mL，直到2000 mL。使用西安天隆科技有限公司生產(chǎn)的加熱器對上海嶺之崎精密工具技術(shù)有限公司生產(chǎn)的營養(yǎng)泵進行加熱，使進入患者腸內(nèi)的營養(yǎng)液溫度保持38℃～40℃。兩組患者均按照臨床要求進行護理和治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的姓名、年齡、身高、體重、性別等基本信息，記錄患者手術(shù)前1 d、術(shù)后5 d、8 d血液生化指標(biāo)水平，記錄白蛋白和總蛋白的水平，并記錄兩組患者肺炎、腹脹、腹瀉等不適癥狀和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者白蛋白和總蛋白水平比較

術(shù)前1 d，兩組患者白蛋白和總蛋白水平無明顯差異（P>0.05），研究組術(shù)后5 d、8 d時總蛋白和白蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組共有11例患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組共有17例患者發(fā)生并發(fā)癥，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為17.18%，明顯低于對照組的26.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3? ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者消化道不適結(jié)果比較

研究組共有13例患者發(fā)生消化道不適，對照組共有19例患者發(fā)生消化道不適，研究組消化道不適發(fā)生率為20.31%，明顯低于對照組的29.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4? ?兩組患者消化道不適結(jié)果比較

3 討論

食管癌患者微創(chuàng)術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)已得到醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可，但是給予腸內(nèi)營養(yǎng)時機及給予途徑等不同研究人員持不同意見[8]。國外部分研究人員認(rèn)為應(yīng)盡早給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但是國內(nèi)研究人員認(rèn)為患者腸胃功能在術(shù)后1～2 d恢復(fù)，結(jié)腸功能恢復(fù)要3～5 d，但是小腸功能可以在術(shù)后6 h內(nèi)恢復(fù)，則可以通過腸內(nèi)營養(yǎng)給患者提供營養(yǎng)支持[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d，兩組患者白蛋白和總蛋白水平無明顯差異，研究組術(shù)后5 d、8 d時總蛋白和白蛋白水平明顯高于對照組，說明術(shù)后8～12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。表明在患者小腸消化、蠕動、吸收等功能恢復(fù)后越早給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)得越好。因為患者進行手術(shù)治療后，消化液和體液的缺失、禁食、應(yīng)激反應(yīng)等可加重患者營養(yǎng)不良狀況，營養(yǎng)不良的加重又會影響患者自身免疫系統(tǒng)，增加患者感染和手術(shù)風(fēng)險，影響患者恢復(fù)，增加并發(fā)癥和感染率，這和部分研究結(jié)果基本一致[12-15]。

國外研究人員利用動物研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加患者手術(shù)創(chuàng)傷部位膠原蛋白含量，增加傷口周圍組織堅韌度，促進傷口愈合[16]。本研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為17.18%，明顯低于對照組的26.56%，研究組消化道不適發(fā)生率為20.31%，也低于對照組的29.69%?？梢?，術(shù)后8～12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會增加患者發(fā)生感染幾率及消化道不適，所以術(shù)后8～12 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是合適和安全的，這和國內(nèi)研究人員的研究結(jié)果一致[17-19]。在給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)時要密切關(guān)注患者生命體征變化，積極做好護理工作：在給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)前，要對患者身體狀況、心理狀況、營養(yǎng)狀況、胃腸功能、呼吸道情況等進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，不合適的的腸內(nèi)營養(yǎng)給予引發(fā)的腹瀉、腹痛、惡性嘔吐發(fā)病率高達(dá)60%[20-21]。這可能是因為鹽分滲透壓過高、脂肪吸收率低、溫度過低、缺乏乳糖酶等。所以要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止使用器具受到污染;對營養(yǎng)泵進行加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度與人體溫度一致，同時泵入速度要嚴(yán)格按照患者耐受情況進行調(diào)整。當(dāng)患者發(fā)生腹脹時，減緩泵入速度或者停止給養(yǎng)，同時指導(dǎo)患者盡早下床活動?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉時，減緩泵入速度或者停止給養(yǎng)，當(dāng)出現(xiàn)腹瀉次數(shù)超過5次時，要遵醫(yī)囑給予治療，并對患者體液、糞便等進行培養(yǎng)，幫助對患者進行下一步診斷治療。誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者出現(xiàn)胃排空障礙、氣管切開、意識改變、體位變化等因素時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)返流誤吸[22-24]。這時要使患者采取半臥姿態(tài)，床頭抬高50°，采用好材質(zhì)的硅膠鼻胃腸管，同時將鼻胃腸管置于患者屈氏韌帶遠(yuǎn)端25 cm左右，降低患者發(fā)生胃潴留現(xiàn)象。

綜上所述，食管癌微創(chuàng)術(shù)后8～12 h是腸內(nèi)營養(yǎng)給予的最佳時機，在該時段給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效降低患者并發(fā)癥，改善患者營養(yǎng)狀況，具有較好的臨床效果，但是本次研究患者數(shù)量有限，研究結(jié)果有局限性，尚需進一步研究。

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（收稿日期：2019-07-16）