徐州市三級甲等醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行現(xiàn)狀的認知情況及滿意度的影響因素▲

黃 琦 盧慧敏 苗春霞 楊丹丹 高修銀

(徐州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇省徐州市 221000，電子郵箱：382865401@qq.com)

國務院辦公廳于2015年印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[1]。雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的病情需要進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[2]。建立并完善雙向轉(zhuǎn)診制度有利于合理分配衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、緩解百姓看病難看病貴問題[3]。我國很多地方都陸續(xù)開展雙向轉(zhuǎn)診工作，但目前多數(shù)三級甲等(以下簡稱三甲)醫(yī)院仍然人滿為患，百姓看病依舊困難，雙向轉(zhuǎn)診實際運行效果并不是很理想[4]。本研究通過調(diào)查徐州市三甲醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診的認知情況和滿意度，分析影響雙向轉(zhuǎn)診滿意度的因素，旨在了解雙向轉(zhuǎn)診的實施情況及存在的問題，為促進雙向轉(zhuǎn)診的順利開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及樣本量計算 按照公式n=Zα2×P×(1-P)/σ2估計抽取醫(yī)務人員例數(shù)，其中Zα為顯著性檢驗的統(tǒng)計量，按照α=0.05水平，Zα=1.96；容許誤差 σ=5%；P為醫(yī)務人員對本院雙向轉(zhuǎn)診制度的滿意度，參閱相關文獻[5]，取P=0.182；計算得樣本量為229人，考慮到問卷的無效情況，將樣本量擴大20%，計算出調(diào)查樣本量為275人。采用整群隨機抽樣的方法，于2018年9～12月在徐州市10家三甲醫(yī)院中隨機抽取3家三甲醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、徐州市第一人民醫(yī)院)中在調(diào)查前已知曉雙向轉(zhuǎn)診制度的518名醫(yī)務人員為研究對象。抽取的醫(yī)務人員包括臨床醫(yī)生、護理人員、醫(yī)技人員、行政后勤人員。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設計的結(jié)構(gòu)式問卷進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)務人員的基本情況、醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的認知情況及其對本院雙向轉(zhuǎn)診的滿意度及影響因素。對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的認知情況包括：認為制約該制度運行的主要問題、認為患方不同意轉(zhuǎn)向基層的理由、大醫(yī)院能為雙向轉(zhuǎn)診提供的服務、監(jiān)督考核雙向轉(zhuǎn)診工作的最好措施。對本醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度運行情況的滿意度分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5個選項；以滿意及非常滿意判定為滿意，其余情況判定為不滿意。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員開展現(xiàn)場調(diào)查。采用現(xiàn)場面對面調(diào)查的形式，在各醫(yī)院負責人的幫助下，利用被調(diào)查醫(yī)務人員早交接班的時間發(fā)放問卷。調(diào)查員向研究對象說明調(diào)查目的、填寫方法和注意事項并獲取調(diào)查對象的知情同意后，由調(diào)查對象自行匿名填寫，最后由調(diào)查員進行核對檢查，以確保問卷的質(zhì)量。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙錄入確保數(shù)據(jù)的正確性。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析影響三甲醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診滿意度的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 518名醫(yī)務人員中，男性220名，女性298名；年齡<31歲215名(41.5%)，31～40歲197名(38.0%)，41～50歲86名(16.6%)，>50歲20名(3.9%)；文化程度以本科和碩士為主，共448名(86.5%)；臨床醫(yī)生416名(80.3%)，護士39名(7.5%)，醫(yī)技人員41名(7.9%)，行政后勤人員22名(4.2%)；對雙向轉(zhuǎn)診運行滿意190名，不滿意328名，滿意度為36.7%。

2.2 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行現(xiàn)狀的認知情況 在“碰到的主要問題”中，醫(yī)務人員認為患方不配合占比最高，為64.3%；在“患方不同意轉(zhuǎn)向基層的理由”中，醫(yī)務人員認為不信任基層醫(yī)療質(zhì)量占比最高，為83.4%。在“大醫(yī)院能為雙向轉(zhuǎn)診提供的服務”中，醫(yī)務人員認為專家定期去社區(qū)坐診、教學查房和遠程醫(yī)療較重要，占比分別為72.4%和69.1%。在“監(jiān)督考核雙向轉(zhuǎn)診工作最好措施”中，醫(yī)務人員認為以獎代補和納入績效考核指標較重要，占比分別為 75.1%和71.2%。見表1。

表1 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的認知情況(n=518)

2.3 影響醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀滿意度的因素 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、單位領導是否支持、是否知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標準、是否知曉我市兩病一體化政策、現(xiàn)行醫(yī)療保險報銷制度能否促進制度的實施、是否贊同雙向轉(zhuǎn)診、是否能解決老百姓看病難看病貴問題均與醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行是否滿意有關(均P<0.05)。見表2。以醫(yī)務人員對醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運行是否滿意為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標為自變量(變量賦值情況見表3)，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析。結(jié)果顯示，單位領導是否支持、是否知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標準、是否知曉我市兩病一體化政策、現(xiàn)行醫(yī)療保險報銷制度能否促進制度的實施、是否贊同雙向轉(zhuǎn)診、是否能解決老百姓看病難看病貴問題是醫(yī)務人員對本院雙向轉(zhuǎn)診運行滿意度的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表2 影響醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀滿意度的單因素分析[n(%)]

表3 變量賦值表

表4 影響醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀滿意度的多因素分析

3 討 論

3.1 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀認知情況 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務人員認為患方不配合是目前制約雙向轉(zhuǎn)診制度運行的主要困難，而患方不同意轉(zhuǎn)向基層主要是因為不信任基層的醫(yī)療質(zhì)量。分析其原因主要是：我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力有限，不能完全勝任慢性病及康復期患者的治療工作，而大醫(yī)院醫(yī)療資源豐富、設備先進，所以病情穩(wěn)定、處于康復期的患者不愿意轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)治療[6]。在“大醫(yī)院能為雙向轉(zhuǎn)診提供的服務”中，醫(yī)務人員認為專家定期去社區(qū)坐診、教學查房和遠程醫(yī)療最重要?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是推動分級診療成功落地的技術(shù)支持及信息支撐，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠促進醫(yī)療資源縱向流動，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力[7]。本研究中，醫(yī)務人員認為以獎代補和納入績效考核指標是監(jiān)督考核雙向轉(zhuǎn)診工作的最好措施。劉志會等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院醫(yī)生表示沒有明確的轉(zhuǎn)診制度約束很容易出現(xiàn)患者應該下轉(zhuǎn)卻沒有下轉(zhuǎn)的情況。把雙向轉(zhuǎn)診工作完成情況與醫(yī)務人員績效考核掛鉤，更易于調(diào)動醫(yī)務人員實施雙向轉(zhuǎn)診工作的積極性，從而推動雙向轉(zhuǎn)診制度有效運行[9]。

3.2 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行滿意度的影響因素 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務人員對本院雙向轉(zhuǎn)診制度的運行現(xiàn)狀滿意度不高，為36.7%。影響醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行滿意度的因素包括單位領導是否支持、是否知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標準、是否知曉本市兩病一體化政策、現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度能否促進制度的實施、是否贊同雙向轉(zhuǎn)診、是否能解決老百姓看病難看病貴問題。單位領導支持有助于醫(yī)院營造利于雙向轉(zhuǎn)診制度順利運行的環(huán)境，使雙向轉(zhuǎn)診制度運行得更為流暢，所以獲得單位領導支持時醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的滿意度較高。知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標準的醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診工作熟悉，能向患者耐心解釋雙向轉(zhuǎn)診的相關事宜，易于推薦病情穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)的患者可回社區(qū)繼續(xù)治療，因此其對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的滿意度較高。知曉我市兩病一體化政策的醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行滿意度較高，其原因可能是我市自2016年3月在主城區(qū)范圍內(nèi)全面啟動高血壓、糖尿病“兩病一體化”管理工作項目，基層衛(wèi)生機構(gòu)門診及住院服務量占比顯著提高，公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制日益完善，雙向轉(zhuǎn)診工作運行日益通暢[10]。認為現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度不能促進雙向轉(zhuǎn)診制度實施的醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的滿意度低，原因可能是目前徐州市的醫(yī)保還未真正起到合理的分流作用，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例差別不大，患者在就醫(yī)選擇時更傾向于大醫(yī)院，導致雙向轉(zhuǎn)診制度的運行受到阻礙[11]。贊同雙向轉(zhuǎn)診、認為實施雙向轉(zhuǎn)診能解決老百姓看病難看病貴問題的醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度運行現(xiàn)狀的滿意度高，其原因可能是江蘇作為醫(yī)改試點，積極響應國家政策，徐州市根據(jù)省醫(yī)改辦的要求出臺多項相關政策，開展的“兩病”一體化試點工作也取得了豐碩的成果，老百姓看病難看病貴等問題在一定程度上得到了緩解。

3.3 對策建議 為保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，促進雙向轉(zhuǎn)診制度順利實施，各級衛(wèi)生部門可以采取以下幾點措施：(1)促進醫(yī)療資源向基層下沉，完善基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物供給，常見藥和慢性病用藥要滿足患者用藥需求，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力[12]；(2)大醫(yī)院可定期委派專家到社區(qū)坐診、進行教學查房，安排基層醫(yī)務人員到大醫(yī)院進修培訓，提高居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度；(3)建立有效的監(jiān)督考核機制，把雙向轉(zhuǎn)診工作完成情況納入醫(yī)務人員日常考核指標中，以此促進雙向轉(zhuǎn)診制度順利實施；(4)擴大宣傳途徑，利用醫(yī)院宣傳欄、交流會、開展知識講座等途徑向醫(yī)務人員普及雙向轉(zhuǎn)診制度的具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標準，以及我市兩病一體化政策等，提高醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知和滿意度；(5)借鑒德國醫(yī)保報銷經(jīng)驗，通過拉開分級報銷的差距引導患者就醫(yī)習慣，例如由基層轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，并轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進行康復治療的患者可以提高報銷比例，首診(急診除外)直接在縣級以上醫(yī)院的患者，降低報銷比例[13]。

綜上所述，徐州市雙向轉(zhuǎn)診制度運行模式仍然需要完善，三甲醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行滿意度有待提高。衛(wèi)生行政機構(gòu)一方面要采取積極有效的宣傳手段，提高醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知和心理滿意度；另一方面要繼續(xù)下沉醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，使患者愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，進而推動雙向轉(zhuǎn)診制度順利實施。