全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫行截骨治療成人Crowe Ⅳ型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效觀察▲

邢 賽 彭 昊 陳 森 方洪松 鄧 爽

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：13163244902@163.com)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是青少年發(fā)育過程中形成的髖臼對股骨頭包容不足的結(jié)構(gòu)畸形。由于髖關(guān)節(jié)正常組成關(guān)系及生物力學(xué)關(guān)系的改變，關(guān)節(jié)磨損加快，患者成年后往往繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致明顯的疼痛和功能喪失[1]。Crowe等[2]根據(jù)股骨頭從髖臼脫位的嚴(yán)重程度將其分為Ⅰ～Ⅳ型，其中成人Crowe Ⅳ型是最嚴(yán)重的一種類型，其髖臼淺而平坦，股骨發(fā)育畸形，內(nèi)傾角和前傾角增大，股骨頭處于高脫位甚至完全脫位，患肢短縮，周圍軟組織增厚并嚴(yán)重?cái)伩s。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)重建髖部解剖旋轉(zhuǎn)中心是治療DDH的有效手段，但是對于Crowe Ⅳ型患者而言，大部分學(xué)者提倡聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨治療，因?yàn)檗D(zhuǎn)子下截骨可以縮短股骨，最大限度減輕因延長患肢而導(dǎo)致的軟組織張力增高和神經(jīng)血管的牽拉傷，同時(shí)還可以糾正旋轉(zhuǎn)異常和保留股骨近端干骺端解剖結(jié)構(gòu)[3-4]。本研究回顧性分析THA聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫行截骨治療成人Crowe Ⅳ型DDH患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年6月至2017年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科診治的32例成人Crowe Ⅳ型DDH患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為單側(cè)成人Crowe Ⅳ型DDH患者；(2)手術(shù)方式均為THA聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫截骨術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全患者；(2)隨訪時(shí)間不足或未按要求隨訪患者。32例患者中男13例，女19例，年齡24～60(47.59±5.82)歲。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，假體均購自美國捷邁公司，采用非骨水泥型髖臼假體和Wagner Cone股骨柄。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評分、骨盆正位+患髖側(cè)位片、雙下肢站立位全長片、髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查，評估髖臼及股骨發(fā)育及其包容情況，大致確定髖臼真臼位置，測量股骨骨髓腔大小輔助選擇假體型號，測量雙下肢長度差，預(yù)估截骨長度。術(shù)前常規(guī)備皮、備血，術(shù)前0.5～1 h使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)過程 所有患者均采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路切口，依次切開皮膚、筋膜層，縱行切開髂脛束及臀大肌，屈膝屈髖，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于止點(diǎn)處切斷諸外旋肌群，充分暴露關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊，松解周圍軟組織，加大髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使股骨頭從假臼脫出，在股骨頸基底部截骨，取出股骨頭；觀察髖關(guān)節(jié)前后壁，根據(jù)淚滴及髖臼橫韌帶確定真臼位置；清除假臼及真臼周圍軟組織，根據(jù)術(shù)前測量及術(shù)中探查，從最小號髖臼銼開始打磨真臼，保持前傾角15～20°，外展角約40～45°，依次加大髖臼銼的型號，直至打磨到髂骨內(nèi)板。安裝臼杯試模，若覆蓋不足，則采用植骨或突臼技術(shù)，增加覆蓋。安裝合適臼杯后旋入2枚螺釘固定，然后安裝聚乙烯內(nèi)襯。屈膝屈髖，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于小轉(zhuǎn)子下2 cm處橫行截骨，近端擴(kuò)髓，安裝Wagner Cone股骨柄假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，并向下牽拉下肢至雙側(cè)肢體等長，截骨近端與遠(yuǎn)端重疊部分即為截骨長度，根據(jù)周圍軟組織張力及復(fù)位難易適度調(diào)整截骨長度，然后垂直股骨干再次截骨，截骨兩端持骨鉗夾持復(fù)位，使兩端緊密貼合，貫穿股骨髓腔擴(kuò)髓，選擇合適型號Wagner Cone股骨柄試模，復(fù)位后觀察雙下肢長度、髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)度及股骨是否存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；滿意后安裝股骨柄假體，再次測試雙下肢長度、髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)度及股骨是否存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；滿意后于截骨處周圍植入同種異體骨并用鋼纜捆扎。最后逐層縫合，放置引流管一根，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始口服抗凝藥預(yù)防下肢靜脈血栓形成，在床上進(jìn)行患肢肌力功能鍛煉、踝泵功能鍛煉等無負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后第2天拔除引流管，開始在康復(fù)醫(yī)師幫助下坐、站立及部分負(fù)重行走，注意避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋及坐矮凳子。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年返院復(fù)查髖關(guān)節(jié)Harris評分、骨盆正位+患髖側(cè)位片、雙下肢站立位全長片及髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，完全負(fù)重時(shí)間根據(jù)復(fù)查截骨處骨折愈合情況而定，術(shù)后1年之后每年復(fù)查1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用 (x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后隨訪24～37(28.67±3.48)個(gè)月，手術(shù)切口均獲Ⅰ期愈合?；颊咝g(shù)后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于術(shù)前(均P<0.05)，雙下肢長度差均短于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。術(shù)后2例患者截骨處不愈合，1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，另1例術(shù)后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)，再次植骨并鋼板內(nèi)固定后治愈，其余患者截骨處愈合時(shí)間為3～6(4.34±0.89)個(gè)月；2例患者存在輕度的跛行，增厚鞋墊后，患者感覺良好。所有患者術(shù)后均未見感染、坐骨神經(jīng)拉傷、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪時(shí)所有患者均未見髖臼假體松動(dòng)或骨溶解，以及股骨假體松動(dòng)或下沉等。見圖1。

表1 患者手術(shù)前后Harris評分及雙下肢長度差比較(x±s)

圖1 某患者的影像學(xué)資料

3 討 論

成人Crowe Ⅳ型 DDH 患者髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心明顯上移，肢體嚴(yán)重短縮，周圍軟組織攣縮，手術(shù)治療首先要恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)中心及髖關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，消除疼痛和跛行；若要達(dá)到這一點(diǎn)，必然需要股骨下移，也就導(dǎo)致了下肢的延長[5]。常規(guī)THA常因過度牽拉下肢而導(dǎo)致下肢延長，可造成周圍神經(jīng)、血管的損傷。研究發(fā)現(xiàn)，下肢延長4 cm以上坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加，且周圍軟組織張力過高，會(huì)影響髖關(guān)節(jié)功能[6]。因此，對于成人Crowe Ⅳ型 DDH患者，大部分學(xué)者提倡THA聯(lián)合截骨治療[7-9]。

目前應(yīng)用于成人Crowe Ⅳ型DDH患者的截骨方式主要為轉(zhuǎn)子下截骨和轉(zhuǎn)子間截骨。Kawai等[10]對行THA聯(lián)合轉(zhuǎn)子間截骨手術(shù)治療的32例成人Crowe Ⅳ型DDH患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者髖關(guān)節(jié)Harris評分得到顯著的改善，有6例患者術(shù)后患肢延長超過4 cm，其中4例發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子截骨不愈合等并發(fā)癥，2例需要再次翻修治療。Zeng等[11]對行THA聯(lián)合股骨轉(zhuǎn)子下截骨的49例成人Crowe Ⅳ型DDH患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯改善，術(shù)中截骨長度平均為3.52 cm，2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性坐骨神經(jīng)麻痹，但6個(gè)月內(nèi)痊愈，無功能缺損，截骨處完全愈合，末次隨訪關(guān)節(jié)假體無松動(dòng)。目前研究認(rèn)為成人Crowe Ⅳ型DDH患者行股骨轉(zhuǎn)子下截骨的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分較轉(zhuǎn)子間截骨高，且術(shù)后截骨愈合率更高，但轉(zhuǎn)子下截骨對肢體的長度調(diào)整范圍更大，神經(jīng)損傷發(fā)生率更低[12]。其原因?yàn)檗D(zhuǎn)子間截骨首先要切除股骨大轉(zhuǎn)子，這對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷較大，尤其是外展肌的功能，可影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能；股骨近端下移常常導(dǎo)致患肢延長過多，造成肢體短縮不夠，軟組織張力升高，不僅增加神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)[12-13]。相比于轉(zhuǎn)子間截骨，股骨轉(zhuǎn)子下截骨很好的保留股骨近端結(jié)構(gòu)，對關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷??；其次，轉(zhuǎn)子下截骨是短縮截骨，術(shù)中可以靈活的調(diào)整肢體長度；最后，轉(zhuǎn)子下截骨在截骨處的復(fù)位及固定上較大轉(zhuǎn)子復(fù)位及固定更容易，術(shù)后更好愈合。因此，大多臨床醫(yī)生均首選股骨轉(zhuǎn)子下截骨。

股骨轉(zhuǎn)子下截骨的方式主要有階梯狀截骨、橫形截骨、斜形截骨與V形截骨。目前尚無關(guān)于這些截骨術(shù)方式的適應(yīng)證或優(yōu)點(diǎn)的客觀研究，現(xiàn)有的共識認(rèn)為盡管截骨方式和固定方法的選擇對穩(wěn)定性有影響，但股骨柄假體本身也起到穩(wěn)定的作用，所以轉(zhuǎn)子下截骨的方式選擇一般取決于手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣[14-16]。本研究采用橫斷截骨術(shù)，其具有操作相對簡單、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，沒有神經(jīng)損傷病例出現(xiàn)，2例股骨截骨處的不愈合，復(fù)查X線顯示截骨處有不同程度的移位，可能是過早負(fù)重造成的，更換固定方式后骨折愈合良好。本研究中2例患者存在輕度跛行，其原因是患肢延長不足，較健側(cè)分別短縮1.3 m和1.1 cm，可能由術(shù)中截骨過多造成的。髖關(guān)節(jié)在真臼位置復(fù)位以后，為了平衡雙下肢長度及減輕髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，要對股骨進(jìn)行不同程度的截骨，而截骨長度不僅僅取決于雙下肢絕對長度差，其還受到髖關(guān)節(jié)周圍組織張力及活動(dòng)度、術(shù)前骨盆傾斜度、腰骶椎畸形程度等的影響。有學(xué)者認(rèn)為截骨術(shù)不應(yīng)該追求雙下肢的絕對等長，而是相對等長，尤其對術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在骨盆傾斜及腰骶椎畸形的患者[11，13]。因此，術(shù)前應(yīng)全面考慮：術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭高脫位和體格檢查發(fā)現(xiàn)髖部軟組織攣縮、股四頭肌及腿筋緊張是高度提示術(shù)中需要截骨的兩個(gè)重要指標(biāo)；術(shù)中應(yīng)反復(fù)測試，術(shù)中髖臼假體在真臼位置放置以后，再在轉(zhuǎn)子下2 cm處截骨，并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，牽拉下肢至雙下肢等長，再根據(jù)軟組織張力，反復(fù)試驗(yàn)以確定最佳截骨長度；也可以先行保守骨切除術(shù)，如有必要，再進(jìn)行更多的骨切除術(shù)[3,17]。

綜上所述，采用THA聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫行截骨治療成人Crowe Ⅳ型DDH患者臨床效果良好，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小。但是，本研究存在樣本量少、觀察時(shí)間較短等缺點(diǎn)，下一步仍需研究其長期效果及并發(fā)癥、假體使用壽命等。