加用自擬補腎活血方治療多囊卵巢綜合征不孕療效觀察

龔 倩，匡繼林

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見的內分泌疾病中的一種，主要以高雄激素血癥、稀發(fā)排卵或無排卵以及卵巢呈多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖［1］。研究表明，多囊卵巢綜合征在育齡期婦女中發(fā)病率高達6%～15%，是導致不孕癥的主要原因之一［2-3］。PCOS的發(fā)病機制目前尚未闡明，但研究認為可能是由于遺傳、環(huán)境、社會心理、內分泌等各種因素相互作用所致［1］。西醫(yī)主要通過調節(jié)月經(jīng)周期、降低雄激素水平、改善胰島素抵抗以及誘發(fā)排卵治療PCOS，但這些方法具有一定副作用，且在改善不孕方面的臨床療效并不理想。近年來隨著中醫(yī)的大力發(fā)展，中醫(yī)藥在治療多囊卵巢綜合征導致的不孕癥方面發(fā)揮出獨特優(yōu)勢，在臨床上受到極大的重視［4］。本臨床觀察采用自擬補腎活血方聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片、枸櫞酸氯米芬來治療40例多囊卵巢綜合征導致排卵障礙性不孕的女性患者，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年3月于湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科門診就診的多囊卵巢綜合征導致排卵障礙性不孕的80例女性患者，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組患者40例。對照組年齡22～35（28.16±3.20）歲，不孕病程1～5（2.55±1.24）年。觀察組年齡23～35（28.6±3.82）歲，不孕病程1～5（2.43±1.17）年。兩組患者的年齡、不孕病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準采用2003年鹿特丹會議制定的PCOS診斷標準［5］：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；③卵巢多囊樣改變:超聲提示一側或者雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10ml；④符合上述3項中任何2項者，并排除其他病因，即可診斷PCOS。不孕癥西醫(yī)診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》第2版不孕癥診斷標準［6］：女性正常性生活，未避孕至少12個月而未孕即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］擬定腎虛血瘀證診斷標準。臨床表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)周期延后，甚或閉經(jīng)，經(jīng)色紫暗，有血塊，頭暈耳鳴，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，舌質暗紅，邊有瘀點，苔薄，脈沉澀的患者即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合以上所述診斷標準者；②治療期間有正常性生活，且未避孕者；③男性生殖系統(tǒng)正常者；④對所用藥物無明顯過敏反應者；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合以上所述診斷標準者；②存在其他因素（如子宮、輸卵管、免疫性等）所致的不孕患者；③合并重要臟器功能不全及其他內分泌系統(tǒng)疾病者；④拒絕接受隨訪或全程治療者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

2 治療方法

2.1 對照組 患者在月經(jīng)第5天開始睡前口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20140114），1天1次，1次1片，連續(xù)服用21天，在患者撤退性出血的第5天，繼續(xù)下一個周期的治療，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。在第4個月經(jīng)周期的第5天，開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊（上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021107）行促排卵治療，1天1次，1次1片，連續(xù)服用5天，在月經(jīng)第12天開始B超監(jiān)測排卵，如卵泡直徑＜14mm，則隔2天復查，如卵泡直徑≥14mm，則隔1天復查，當卵泡直徑≥18mm時，肌注注射用絨促性素（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020674）5 000 U，患者在注射絨促性素后1～2天內進行性生活，再做B超復查是否排卵，14天后行尿妊娠試驗檢測受孕情況，未受孕的患者重復第4個月經(jīng)周期的治療，最多連續(xù)3個月經(jīng)周期。

2.2 觀察組 在對照組的基礎上加用自擬補腎活血方治療。補腎活血方組成：當歸15 g，川芎6 g，淫羊藿10 g，丹參10 g，菟絲子30 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，川牛膝10 g，巴戟天10 g，益母草15 g，紅花10 g，柴胡6 g，甘草6 g。用法：在月經(jīng)周期第5天開始，1日1劑，水煎，分早晚溫服，經(jīng)期停用。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察治療前后觀察組和對照組的受孕情況，血清性激素水平和中醫(yī)證候評分的變化情況。受孕情況:記錄兩組患者3個周期的臨床妊娠率。血清性激素水平：分別于治療前后撤退性出血的第2天采集晨起空腹靜脈血3m l，采用放射免疫法檢測血清中促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）和睪酮（T）水平。中醫(yī)臨床證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，主要觀察月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量色質、頭暈耳鳴、失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟6項中醫(yī)癥狀，按無、輕度、中度和重度分別計為0分、1分、2分和3分。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

3.3.1 兩組治療前后血清性激素水平變化 治療前兩組T、LH、FSH水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后T、LH水平較治療前均明顯下降（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；但兩組治療后FSH水平與治療前相比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清性激素比較（）

表1 兩組治療前后血清性激素比較（）

注：同組治療前后比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 40 40 T（nmol/L）治療前2.95±0.24 2.97±0.29治療后1.67±0.22①②1.84±0.21①FSH（m IU/m l）治療前6.60±1.61 6.58±1.57治療后6.73±1.71 6.62±1.67 LH（m IU/m l）治療前17.60±3.52 17.65±3.59治療后7.35±1.73①②10.18±2.14②

3.3.2 兩組臨床妊娠結果比較 在3個治療周期內，觀察組的臨床妊娠率為85%，對照組為65%，觀察組妊娠率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床妊娠結果比較（例）

3.3.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 兩組治療前后比較，中醫(yī)證候積分均明顯降低（P＜0.05），說明兩組患者經(jīng)治療后中醫(yī)臨床癥狀均較治療前明顯改善；治療后觀察組中醫(yī)證候評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，）

注：同組治療前后比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 40 40治療前14.05±2.04 13.83±2.16治療后4.30±2.08①②6.98±2.63①

3.4 安全性分析 兩組患者在每一周期治療結束后查肝腎功能等各項檢查，結果均提示未見明顯異常，且所有患者在服藥期間未出現(xiàn)任何嚴重不良反應。

4 討 論

多囊卵巢綜合征是婦科常見的內分泌疾病，主要以高雄激素血癥、稀發(fā)排卵或無排卵以及卵巢呈多囊樣改變等為主要特征。炔雌醇環(huán)丙孕酮片通過抗下丘腦-垂體-卵巢的負反饋調節(jié)有效抑制LH分泌，使FSH以及LH值趨近正常，從而能夠抑制卵巢源性雄激素的產(chǎn)生，并且還能增加肝臟雄性激素結合蛋白，競爭雄激素受體，抑制雄激素的活性，能較快地改善多毛、痤瘡等高雄激素的臨床表現(xiàn)［8-9］。并且炔雌醇環(huán)丙孕酮片還能抑制子宮內膜過度增生，有效調節(jié)月經(jīng)周期，使激素水平保持穩(wěn)定，從而能夠促進排卵［10-12］。

枸櫞酸氯米芬膠囊能夠強化下丘腦的分泌狀況，減輕垂體分泌促性腺激素的抑制作用，從而提高LH和FSH的生成，促進卵泡發(fā)育［13］。但是使用枸櫞酸氯米芬膠囊促排卵存在發(fā)生未破裂卵泡黃素化綜合征的風險，因此常輔以絨促性素，以對排卵進行強化，促使卵泡破裂，提高妊娠率［14-15］。因此聯(lián)合使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片和枸櫞酸氯米芬膠囊能夠治療多囊卵巢綜合征導致的不孕。

PCOS屬于中醫(yī)學不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)后期等范疇，與腎關系密切，主要病機為腎氣不足，氣血沖任失調［16］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！庇纱丝梢娔I氣盛是生育的前提，腎氣足則月經(jīng)正常、順利排卵。若腎氣不足，天癸不充，可導致沖任二脈空虛，氣血運行不暢，阻礙卵泡的正常發(fā)育和順利排出，最終引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)和不孕。因此補腎活血是其主要治療原則。自擬補腎活血方為匡繼林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結所得，方中川芎、當歸、熟地黃、赤芍為四物湯基本方，又含補腎陽之淫羊藿、菟絲子、巴戟天，補腎陰之女貞子、墨旱蓮、川牛膝，行氣活血之丹參、益母草、紅花，疏肝理氣之柴胡，甘草調和諸藥。此方腎陰、腎陽雙補，可謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，配合行氣活血藥，可調達氣血，使沖任通暢。本臨床研究表明，觀察組血清性激素水平改善優(yōu)于對照組，觀察組妊娠率明顯高于對照組，治療后觀察組中醫(yī)證候評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用自擬補腎活血方聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片、枸櫞酸氯米芬來治療多囊卵巢綜合征導致的不孕能夠改善血清性激素水平，降低患者的中醫(yī)證候評分，提高妊娠率。