彭 猛,劉 晨,董慶童,顧 寧
(1.高郵市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 高郵 225600;2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210001)
左室舒張功能降低是心臟功能的退行性表現(xiàn),多見于早期冠心病患者,是冠心病的高危因素,心臟舒張功能異常主要與心肌缺血和心肌肥厚有關(guān),絕大多數(shù)的冠心病患者存在左室舒張功能障礙[1-2]。冠心病左室舒張功能不全的早期診斷及治療,有助于改善患者的臨床癥狀、體征及遠期預后。筆者采用常規(guī)西藥聯(lián)合心通協(xié)定方治療冠心病左室舒張功能不全氣虛血瘀型患者,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 西醫(yī)標準 ①冠心病診斷參照《臨床實用心血管病學》[3]中“冠心病穩(wěn)定性心絞痛”診斷標準。②左室舒張功能不全診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標準[4]:有心功能不全的癥狀和體征;左室收縮功能正常,左室射血分數(shù)(LVEF)≥45%;舒張早期二尖瓣血流峰值(Emax)/舒張晚期二尖瓣血流峰值(Amax),即E/A比值,E/A≥1為正常,E/A<1為左心室舒張功能不全。③心功能分級參照紐約心臟協(xié)會(NYHA)的標準[5]。
1.2 中醫(yī)標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中“胸痹心痛氣虛血瘀證”辨證標準擬定。主癥:胸痛胸悶,固定不移,心悸氣短,動則益甚;次癥:神疲,倦怠乏力,面色紫暗;舌脈:舌淡,紫暗或有瘀點瘀斑,苔薄白,脈弱。凡具備主癥中任意3項、次癥中任意2項及舌脈表現(xiàn)者可診斷為氣虛血瘀證。
1.3 排除標準 超聲心動圖提示左室收縮功能嚴重障礙;嚴重心血管疾?。ㄈ缂毙孕募」K溃?、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)、處于妊娠期或哺乳期婦女者。
1.4 一般資料 觀察對象為我院2015年1月至2019年3月收治的冠心病左室舒張功能不全氣虛血瘀型患者80例,采用隨機數(shù)字表法分為2組,對照組40例,男23例,女17例;年齡46~73(62.8±2.4)歲;病程5~9(7.0±1.2)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級15例,Ⅲ級17例,Ⅳ級8例。觀察組40例,年齡45~74(62.6±2.3)歲;男22例,女18例,病程4~10(7.2±1.4)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級13例,Ⅲ級20例,Ⅳ級7例。兩組一般資料基線水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.5 治療方法
1.5.1 對照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療,如低鹽低鈉飲食、低流量吸氧、應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑(ARB)、β-受體阻滯劑及對癥處理。
1.5.2 觀察組 在對照組西醫(yī)治療基礎上予中醫(yī)益氣活血、豁痰化瘀、行氣止痛治療,加用心通協(xié)定方(組成:法半夏10 g,郁金10 g,地龍10 g,紅花10 g,瓜蔞仁15 g,川芎10 g,延胡索10 g,三七8 g,生曬參15 g,桂枝10 g;上藥共研為細末,裝入膠囊),5劑,每次4粒,每日3次口服。
兩組均連續(xù)治療1個月。
1.6 觀察指標 ①實驗室指標:治療前后檢測兩組血清NT-proBNP(N端前腦鈉肽)。②心功能指標:采用美國西門子Antares型彩色多普勒超聲心動圖儀檢測左室舒張功能指標,記錄舒張期二尖瓣血流頻譜,測量舒張早期二尖瓣血流峰值(Emax)、舒張晚期二尖瓣血流峰值(Amax)及兩者之比值(E/A),E峰減速度時間(DT)。
1.7 療效標準 ①中醫(yī)證候療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。中醫(yī)證候包括胸痛、胸悶氣短、心悸。中醫(yī)證候計分標準:0分為無癥狀;1分為稍有癥狀、程度輕微;2分為經(jīng)常有癥狀;3分為癥狀明顯影響工作或生活質(zhì)量。顯效:中醫(yī)證候總積分減少>70%;有效:中醫(yī)證候總積分減少30%~70%;無效:中醫(yī)證候總積分減少<30%;加重:中醫(yī)證候總積分增加10%以上。②臨床療效標準參照文獻[7]制定。顯效:治療后心力衰竭癥狀或體征消失,心功能達到1級或提高2級者;有效:心功能提高1級者;無效:未達到有效標準或惡化者。
1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見表1。
2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。
2.3 兩組治療前后左室舒張功能指標比較 見表3。
表1 兩組臨床療效比較(例)
表2 兩組中醫(yī)證候療效比較(例)
表3 兩組治療前后左室舒張功能指標比較()
表3 兩組治療前后左室舒張功能指標比較()
注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05
組 別觀察組對照組n 40 40時 間治療前治療后治療前治療后Emas(cm/s)47.02±10.04 72.36±11.06①②44.38±11.40 56.28±10.05①Amas(cm/s)73.34±17.34 50.22±10.04①②74.26±17.02 68.16±14.08 E/A 0.66±0.14 1.31±0.44①②0.68±0.42 0.84±0.27 DT(ms)250.3±32.01 164.0±25.49①②247.2±25.44 215.1±20.54①NT-proBNP(ng/L)455.16±15.82 206.54±12.54①②442.28±13.83 285.54±11.54①
舒張功能不全是指在左心室收縮功能正常情況下,由于心臟主動松弛功能受損,被動充盈或擴張能力下降,而致心室松弛性和順應性降低,左心室充盈減少和充盈壓升高,最終導致肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征[8-9]。左室舒張功能障礙性心力衰竭(DHF)的治療多為經(jīng)驗性和對癥性,主要包括病因治療(改善心肌缺血)和對癥治療(β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI/ARB)。傳統(tǒng)利尿劑、擴血管治療往往有害而無益。冠心病左室舒張功能不全具有心力衰竭的共性,但在原發(fā)基礎病及發(fā)病機制方面,又區(qū)別于收縮性心力衰竭,其病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化后所致心肌缺氧缺血,故中醫(yī)辨證施治上有其特性。
根據(jù)冠心病左室舒張功能不全的臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“喘證”等范疇,中醫(yī)認為胸痹的病機關(guān)鍵在于“陽微陰弦”,病位在心,本虛以氣虛、陰虧、陽虛為主;標實以血瘀、氣滯、寒凝、痰阻、水停多見,應治以辛溫通陽為法。臨床常相兼為病,或表現(xiàn)為本虛標實。翁維良教授曾總結(jié)全國十二家醫(yī)院冠心病診治情況,提示本病病機特點是本虛標實,本虛以心氣陽虛多見,標實主要是痰濁、血瘀、氣滯,常常虛實互見,而氣虛血瘀是最基本的病機,也是冠心病最主要的病因病理[10]。心通協(xié)定方是我院董慶童老中醫(yī)根據(jù)冠心病虛實病機研制的協(xié)定方,可兼顧虛實兩方面,主治冠心病氣虛血瘀證或兼有痰阻氣滯。方中生曬參大補元氣、補肺健脾,瓜蔞仁寬胸散結(jié)、潤腸通便,合為君藥;輔以臣藥三七活血不留瘀、化瘀不傷正、兼有補益作用,半夏燥濕化痰、和胃止嘔,地龍活血利尿消腫,川芎、紅花活血化瘀,延胡索行氣止痛;佐以桂枝發(fā)汗解肌、助陽化氣、溫通經(jīng)脈、痰飲得溫藥則化,郁金行氣消滯解郁、涼血破瘀,以防諸藥溫燥太過耗氣傷津。臨床藥理研究表明[11],生曬參、桂枝、地龍有強心抗利尿作用;半夏對室性心律失常有明顯對抗作用;瓜蔞有擴冠、抗心肌缺血作用;三七有抗血小板聚集、溶栓、抗心律失常、降低心肌耗氧量作用;川芎、紅花具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流、改善心肌血氧供應、降低心肌耗氧量、改善微循環(huán)、抗栓等作用;郁金具有抗栓、降纖作用;延胡索具有擴張冠脈、增加冠脈血流、提高耐缺氧能力、抗心肌缺血作用。諸藥合用共奏抗栓、擴冠、抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、強心之功。
本研究結(jié)果顯示,治療后心通協(xié)定方觀察組EPFV、APFV、E/A、DT及NT-proBNP指標改善程度比對照組顯著,左室舒張期早期E峰速率增加,舒張晚期A峰速率降低,E/A比值增加,血清NT-proBNP指標下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?,F(xiàn)代醫(yī)學認為[12],冠心病早期舒張功能受損不全易導致左室舒張期充盈壓升高,舒張早期快速充盈血流量減少,心臟彩色多普勒檢查可見EPFV峰值降低,而APFV峰值增高,E/A比值小于1。且血清NT-proBNP主要由心室細胞合成和分泌,對診斷心力衰竭的敏感性和特異性較BNP更髙,可以更準確地反映心力哀竭的嚴重程度,并可以作為指導心力衰竭治療效果的監(jiān)測目標[13]。心力衰竭患者NT-proBNP水平顯著升高或居高不降,或降低幅度<30%,均預示再住院和死亡風險增加[14],反之,治療后水平下降提示心功能改善。根據(jù)本研究結(jié)果,提示具有益氣活血、豁痰化瘀、行氣止痛作用的心通協(xié)定方在冠心病早期舒張功能不全的改善方面有較好療效。且研究結(jié)果顯示,觀察組治療后患者中醫(yī)癥狀明顯好轉(zhuǎn),總有效率達90%;患者心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),顯效率達50%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。體現(xiàn)了中藥治療心力衰竭方面的綜合優(yōu)勢,既可以改善臨床檢查指標值,又可以改善患者心衰癥狀及體征,尤其可改善患者胸悶氣短等癥狀,提高運動耐量,改善生活質(zhì)量,減少再住院率。本臨床觀察結(jié)果與國內(nèi)一些中醫(yī)藥治療冠心病及心力衰竭的臨床研究結(jié)果相一致[15-16]。但需要說明的是,本研究發(fā)現(xiàn)治療后臨床療效組間比較差異不明顯(總有效率比較P>0.05),考慮與樣本量較小、觀察期相對較短等因素有關(guān),尚待大樣本、隨機對照的臨床試驗證實。
總之,冠心病左室舒張功能不全患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用心通協(xié)定方中西醫(yī)結(jié)合治療,能有效改善舒張功能障礙,改善臨床表現(xiàn),提高運動耐量,改善生活質(zhì)量,減少再住院率,而且患者依從性較好,長期應用安全性高、無明顯不良反應。