加服心通協(xié)定方治療冠心病左室舒張功能不全臨床觀察

彭 猛，劉 晨，董慶童，顧 寧

（1.高郵市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 高郵 225600；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

左室舒張功能降低是心臟功能的退行性表現(xiàn)，多見于早期冠心病患者，是冠心病的高危因素，心臟舒張功能異常主要與心肌缺血和心肌肥厚有關(guān)，絕大多數(shù)的冠心病患者存在左室舒張功能障礙［1-2］。冠心病左室舒張功能不全的早期診斷及治療，有助于改善患者的臨床癥狀、體征及遠期預后。筆者采用常規(guī)西藥聯(lián)合心通協(xié)定方治療冠心病左室舒張功能不全氣虛血瘀型患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)標準 ①冠心病診斷參照《臨床實用心血管病學》［3］中“冠心病穩(wěn)定性心絞痛”診斷標準。②左室舒張功能不全診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標準［4］：有心功能不全的癥狀和體征；左室收縮功能正常，左室射血分數(shù)（LVEF）≥45%；舒張早期二尖瓣血流峰值（Emax）/舒張晚期二尖瓣血流峰值（Amax），即E/A比值，E/A≥1為正常，E/A＜1為左心室舒張功能不全。③心功能分級參照紐約心臟協(xié)會（NYHA）的標準［5］。

1.2 中醫(yī)標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］中“胸痹心痛氣虛血瘀證”辨證標準擬定。主癥：胸痛胸悶，固定不移，心悸氣短，動則益甚；次癥：神疲，倦怠乏力，面色紫暗；舌脈：舌淡，紫暗或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈弱。凡具備主癥中任意3項、次癥中任意2項及舌脈表現(xiàn)者可診斷為氣虛血瘀證。

1.3 排除標準 超聲心動圖提示左室收縮功能嚴重障礙；嚴重心血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃?、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)、處于妊娠期或哺乳期婦女者。

1.4 一般資料 觀察對象為我院2015年1月至2019年3月收治的冠心病左室舒張功能不全氣虛血瘀型患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，對照組40例，男23例，女17例；年齡46～73（62.8±2.4）歲；病程5～9（7.0±1.2）年；NYHA心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例。觀察組40例，年齡45～74（62.6±2.3）歲；男22例，女18例，病程4～10（7.2±1.4）年；NYHA心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例。兩組一般資料基線水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療，如低鹽低鈉飲食、低流量吸氧、應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑（ARB）、β-受體阻滯劑及對癥處理。

1.5.2 觀察組 在對照組西醫(yī)治療基礎上予中醫(yī)益氣活血、豁痰化瘀、行氣止痛治療，加用心通協(xié)定方（組成：法半夏10 g，郁金10 g，地龍10 g，紅花10 g，瓜蔞仁15 g，川芎10 g，延胡索10 g，三七8 g，生曬參15 g，桂枝10 g；上藥共研為細末，裝入膠囊），5劑，每次4粒，每日3次口服。

兩組均連續(xù)治療1個月。

1.6 觀察指標 ①實驗室指標：治療前后檢測兩組血清NT-proBNP（N端前腦鈉肽）。②心功能指標：采用美國西門子Antares型彩色多普勒超聲心動圖儀檢測左室舒張功能指標，記錄舒張期二尖瓣血流頻譜，測量舒張早期二尖瓣血流峰值（Emax）、舒張晚期二尖瓣血流峰值（Amax）及兩者之比值（E/A），E峰減速度時間（DT）。

1.7 療效標準 ①中醫(yī)證候療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］。中醫(yī)證候包括胸痛、胸悶氣短、心悸。中醫(yī)證候計分標準：0分為無癥狀；1分為稍有癥狀、程度輕微；2分為經(jīng)常有癥狀；3分為癥狀明顯影響工作或生活質(zhì)量。顯效：中醫(yī)證候總積分減少＞70%；有效：中醫(yī)證候總積分減少30%～70%；無效：中醫(yī)證候總積分減少＜30%；加重：中醫(yī)證候總積分增加10%以上。②臨床療效標準參照文獻［7］制定。顯效：治療后心力衰竭癥狀或體征消失，心功能達到1級或提高2級者；有效：心功能提高1級者；無效：未達到有效標準或惡化者。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

2.3 兩組治療前后左室舒張功能指標比較 見表3。

表1 兩組臨床療效比較（例）

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（例）

表3 兩組治療前后左室舒張功能指標比較（）

表3 兩組治療前后左室舒張功能指標比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 40 40時 間治療前治療后治療前治療后Emas（cm/s）47.02±10.04 72.36±11.06①②44.38±11.40 56.28±10.05①Amas（cm/s）73.34±17.34 50.22±10.04①②74.26±17.02 68.16±14.08 E/A 0.66±0.14 1.31±0.44①②0.68±0.42 0.84±0.27 DT（ms）250.3±32.01 164.0±25.49①②247.2±25.44 215.1±20.54①NT-proBNP（ng/L）455.16±15.82 206.54±12.54①②442.28±13.83 285.54±11.54①

3 討 論

舒張功能不全是指在左心室收縮功能正常情況下，由于心臟主動松弛功能受損，被動充盈或擴張能力下降，而致心室松弛性和順應性降低，左心室充盈減少和充盈壓升高，最終導致肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征［8-9］。左室舒張功能障礙性心力衰竭（DHF）的治療多為經(jīng)驗性和對癥性，主要包括病因治療（改善心肌缺血）和對癥治療（β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI/ARB）。傳統(tǒng)利尿劑、擴血管治療往往有害而無益。冠心病左室舒張功能不全具有心力衰竭的共性，但在原發(fā)基礎病及發(fā)病機制方面，又區(qū)別于收縮性心力衰竭，其病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化后所致心肌缺氧缺血，故中醫(yī)辨證施治上有其特性。

根據(jù)冠心病左室舒張功能不全的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“喘證”等范疇，中醫(yī)認為胸痹的病機關(guān)鍵在于“陽微陰弦”，病位在心，本虛以氣虛、陰虧、陽虛為主；標實以血瘀、氣滯、寒凝、痰阻、水停多見，應治以辛溫通陽為法。臨床常相兼為病，或表現(xiàn)為本虛標實。翁維良教授曾總結(jié)全國十二家醫(yī)院冠心病診治情況，提示本病病機特點是本虛標實，本虛以心氣陽虛多見，標實主要是痰濁、血瘀、氣滯，常常虛實互見，而氣虛血瘀是最基本的病機，也是冠心病最主要的病因病理［10］。心通協(xié)定方是我院董慶童老中醫(yī)根據(jù)冠心病虛實病機研制的協(xié)定方，可兼顧虛實兩方面，主治冠心病氣虛血瘀證或兼有痰阻氣滯。方中生曬參大補元氣、補肺健脾，瓜蔞仁寬胸散結(jié)、潤腸通便，合為君藥；輔以臣藥三七活血不留瘀、化瘀不傷正、兼有補益作用，半夏燥濕化痰、和胃止嘔，地龍活血利尿消腫，川芎、紅花活血化瘀，延胡索行氣止痛；佐以桂枝發(fā)汗解肌、助陽化氣、溫通經(jīng)脈、痰飲得溫藥則化，郁金行氣消滯解郁、涼血破瘀，以防諸藥溫燥太過耗氣傷津。臨床藥理研究表明［11］，生曬參、桂枝、地龍有強心抗利尿作用；半夏對室性心律失常有明顯對抗作用；瓜蔞有擴冠、抗心肌缺血作用；三七有抗血小板聚集、溶栓、抗心律失常、降低心肌耗氧量作用；川芎、紅花具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流、改善心肌血氧供應、降低心肌耗氧量、改善微循環(huán)、抗栓等作用；郁金具有抗栓、降纖作用；延胡索具有擴張冠脈、增加冠脈血流、提高耐缺氧能力、抗心肌缺血作用。諸藥合用共奏抗栓、擴冠、抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、強心之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后心通協(xié)定方觀察組EPFV、APFV、E/A、DT及NT-proBNP指標改善程度比對照組顯著，左室舒張期早期E峰速率增加，舒張晚期A峰速率降低，E/A比值增加，血清NT-proBNP指標下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?，F(xiàn)代醫(yī)學認為［12］，冠心病早期舒張功能受損不全易導致左室舒張期充盈壓升高，舒張早期快速充盈血流量減少，心臟彩色多普勒檢查可見EPFV峰值降低，而APFV峰值增高，E/A比值小于1。且血清NT-proBNP主要由心室細胞合成和分泌，對診斷心力衰竭的敏感性和特異性較BNP更髙，可以更準確地反映心力哀竭的嚴重程度，并可以作為指導心力衰竭治療效果的監(jiān)測目標［13］。心力衰竭患者NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降低幅度＜30%，均預示再住院和死亡風險增加［14］，反之，治療后水平下降提示心功能改善。根據(jù)本研究結(jié)果，提示具有益氣活血、豁痰化瘀、行氣止痛作用的心通協(xié)定方在冠心病早期舒張功能不全的改善方面有較好療效。且研究結(jié)果顯示，觀察組治療后患者中醫(yī)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，總有效率達90%；患者心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，顯效率達50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。體現(xiàn)了中藥治療心力衰竭方面的綜合優(yōu)勢，既可以改善臨床檢查指標值，又可以改善患者心衰癥狀及體征，尤其可改善患者胸悶氣短等癥狀，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，減少再住院率。本臨床觀察結(jié)果與國內(nèi)一些中醫(yī)藥治療冠心病及心力衰竭的臨床研究結(jié)果相一致［15-16］。但需要說明的是，本研究發(fā)現(xiàn)治療后臨床療效組間比較差異不明顯（總有效率比較P＞0.05），考慮與樣本量較小、觀察期相對較短等因素有關(guān)，尚待大樣本、隨機對照的臨床試驗證實。

總之，冠心病左室舒張功能不全患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用心通協(xié)定方中西醫(yī)結(jié)合治療，能有效改善舒張功能障礙，改善臨床表現(xiàn)，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，減少再住院率，而且患者依從性較好，長期應用安全性高、無明顯不良反應。