MDT模式下藥師參與門診癌痛患者阿片類藥物治療管理的作用研究

鄭曉林 林慧華 張龍 潘雅明 梁友華

摘 要 目的：評(píng)價(jià)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）模式下藥師參與門診癌痛患者阿片類藥物治療管理的作用。方法：選擇2016年1月-2018年12月于我院門診就診的120例癌痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組患者根據(jù)疼痛程度選擇阿片類藥物+常規(guī)干預(yù)，觀察組患者給予對(duì)照組治療+MDT干預(yù)。隨訪1個(gè)月后，觀察兩組患者干預(yù)前后的疼痛情況、用藥依從性情況、生存質(zhì)量評(píng)分（QOL）、不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度。結(jié)果：兩組患者均完成隨訪。干預(yù)后，兩組患者疼痛數(shù)字評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組同期;兩組患者用藥依從性評(píng)分、QOL評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期。隨著治療時(shí)間的延長，兩組輕度疼痛及用藥依從性中的患者例數(shù)逐漸增加，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期，中、重度疼痛及用藥依從性低的患者例數(shù)逐漸減少，且觀察組顯著少于對(duì)照組同期;觀察組用藥依從性高的患者例數(shù)顯著高于同組干預(yù)前及對(duì)照組同期（P<0.05或P<0.01）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者對(duì)疼痛控制結(jié)果、醫(yī)師處理方法、藥師隨訪的滿意度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：在MDT模式下，藥師參與門診癌痛患者阿片類藥物治療的管理可有效緩解其疼痛，提高用藥依從性及生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式;門診癌痛患者;阿片類藥物;用藥依從性;生存質(zhì)量;不良反應(yīng);藥師

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the effect of pharmacists intervention on opioid treatment and management in outpatients with cancer pain under multidisciplinary team （MDT） mode. METHODS： Totally 120 outpatients with cancer pain were selected from outpatient department of our hospital from Jan. 2016 to Dec. 2018， and divided into observation group and control group according to random number table method， with 60 cases in each group. After 1 month follow-up， patients in the control group were given opioid analgesics and routine intervention according to pain degree， while patients in the observation group were given same treatment as control group and pharmacist intervention based on MDT. The pain condition， medication compliance condition， quality of life （QOL） score， the incidence of ADR and satisfaction degree were observed in 2 groups before and after intervention. RESULTS： Follow-up were completed in 2 groups. After intervention， NRS scores of 2 groups were significantly lower than before intervention; the observation group was significantly lower than the control group; medication compliance scores and QOL scores of 2 groups were significantly higher than before intervention， the observation group was significantly higher than the control group at the same time. With the prolongation of treatment time， the number of patients with mild pain and general medication compliance in 2 groups increased gradually， and the observation group were significantly higher than the control group at the same time; the number of patients with moderate ， severe pain and low medication compliance were significantly decreased gradually， and the observation group was significantly lower than the control group at the same time. The number of patients with good medication compliance in the observation group was significantly higher than that in the same group before intervention and the control group at the same time （P<0.05 or P<0.01）. There was no significant difference in the incidence of ADR between 2 groups （P>0.05）. The satisfaction of pain control results， doctors treatment and pharmacists follow-up in the observation group were significantly higher than control group （P<0.05 or P<0.01）. CONCLUSIONS： Under MDT mode， pharmacists participating in the management of opioid treatment for cancer pain outpatients can effectively relieve the pain， and improve the medication compliance and quality of life.

KEYWORDS? ?Multidisciplinary team mode; Outpatient with cancer pain; Opioids; Medication compliance; Life quality; ADR; Pharmacist

癌痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一。在惡性腫瘤患者中，癌痛發(fā)生率約為 70%～90%，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]。阿片類藥物是治療中、重度癌痛的基礎(chǔ)藥物。由于門診癌痛患者需長期用藥，因此使用時(shí)應(yīng)首選口服給藥方式[2]。但目前尚缺乏統(tǒng)一的針對(duì)門診癌痛患者的標(biāo)準(zhǔn)化診療體系[3]，癌痛控制不足的現(xiàn)象較普遍[4]。國外有研究將多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）診療模式應(yīng)用于癌痛治療，并進(jìn)行了相關(guān)探索，該團(tuán)隊(duì)中包含了腫瘤、麻醉、疼痛、放療、介入、外科、護(hù)理、藥劑等相關(guān)科室的專業(yè)人員[5]。國內(nèi)也有相關(guān)研究證實(shí)，MDT模式可有效提高癌痛的控制水平[6]。因此，藥師作為MDT團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，積極參與癌痛患者的用藥監(jiān)護(hù)，以提高藥師的自身價(jià)值?；诖?，本研究探討了我院藥師在MDT模式下參與門診癌痛患者阿片類藥物治療管理的作用，旨在為規(guī)范門診癌痛患者用藥及癌痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～86歲;（2）門診就診;（3）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為晚期惡性腫瘤;（4）主述存在疼痛，且疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）≥4分;（5）生存質(zhì)量受到影響，卡氏評(píng)分（KPS）≥70分;（6）預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月;（7）應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療;（8）表述清楚，意識(shí)清醒，無嚴(yán)重腦、心、肝、肺、腎功能障礙;（9）自愿參加本研究，并積極配合復(fù)診、回訪、癌痛規(guī)范化診療及阿片類藥物治療管理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非癌痛患者;（2）意識(shí)障礙及精神疾病者;（3）嚴(yán)重腦、心、肝、肺、腎功能障礙者;（4）不配合完成隨訪者。

1.2 資料來源

選取2016年1月-2018年12月于我院門診就診的癌痛患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組患者根據(jù)疼痛程度選擇阿片類藥物+常規(guī)干預(yù)，觀察組患者給予對(duì)照組治療+MDT干預(yù)。常規(guī)干預(yù)措施包括藥師為兩組患者建立隨訪檔案，通過電話、QQ或微信群互動(dòng)平臺(tái)等方式隨訪并提醒患者及時(shí)復(fù)診，隨訪時(shí)間為1個(gè)月。MDT干預(yù)措施包括藥師為患者及其家屬提供個(gè)體化的藥學(xué)干預(yù)：（1）患者接受阿片類藥物治療3 d時(shí)，當(dāng)患者NRS評(píng)分≥4分時(shí)，若出現(xiàn)用藥不規(guī)范或用藥依從性低等問題，藥師及時(shí)進(jìn)行糾正;若患者用藥規(guī)范或用藥依從性高，藥師則為其預(yù)約腫瘤科醫(yī)師復(fù)診并及時(shí)調(diào)整劑量或治療方案，直至患者NRS評(píng)分≤3分;（2）治療7 d時(shí)，藥師隨訪后如患者NRS評(píng)分仍≥4分，則進(jìn)行MDT干預(yù)，即藥師為患者預(yù)約門診部組織的以腫瘤科、疼痛科、藥劑科、介入科、麻醉科等有關(guān)科室共同參與的會(huì)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛情況 觀察兩組患者干預(yù)前（d0）、干預(yù)后3 d（d3）、7 d（d7）、14 d（d14）、30 d（d30）時(shí)的NRS評(píng)分，范圍為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[2]。

1.4.2 用藥依從性 觀察兩組患者d0、d7、d14、d30時(shí)的用藥依從性量表-8個(gè)條目（MMAS-8）評(píng)分，總分為8分，<6分為用藥依從性低，6～7 分為用藥依從性中等，>7～8分為用藥依從性高[7]，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

4.當(dāng)您外出或不在家時(shí)您是否有時(shí)忘記隨身攜帶阿片類鎮(zhèn)痛藥？ 是/否（否計(jì)1分，是計(jì)0分）

5.昨天您服用阿片類鎮(zhèn)痛藥了嗎？ 是/否（否計(jì)0分，是計(jì)1分） 6.當(dāng)您感覺疼痛已得到控制時(shí)您是否有時(shí)停止服用阿片類鎮(zhèn)痛藥？ 是/否（否計(jì)1分，是計(jì)0分）

7.對(duì)某些人來說堅(jiān)持每日服用阿片類鎮(zhèn)痛藥確實(shí)不方便，您是否覺得堅(jiān)持每日服用阿片類鎮(zhèn)痛藥有困難？ 是/否（否計(jì)1分，是計(jì)0分）

8.您多久會(huì)有1次忘記服用阿片類鎮(zhèn)痛藥？

從不/偶爾/有時(shí)/經(jīng)常/所有時(shí)間（分別計(jì)為1、0.75、0.50、0.25、0分） ]

1.4.3 生存質(zhì)量（QOL）評(píng)分 觀察兩組患者d0、d7、d14、d30時(shí)的QOL評(píng)分?？偡譃?0分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好;<20分為生存質(zhì)量極差，21～30分為較差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60 分為良好[8]。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.5 滿意度 參照美國疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)果問卷修訂版（APS-POQ）中的疼痛控制滿意度部分評(píng)估患者對(duì)疼痛控制的滿意度，主要包括對(duì)疼痛控制結(jié)果的滿意度、對(duì)醫(yī)師處理方法的滿意度和對(duì)藥師隨訪的滿意度等3個(gè)方面。選項(xiàng)分別為非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、比較不滿意（3分）、比較滿意（4分）、滿意（5分）、非常滿意（6分）[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完成隨訪情況

兩組患者均完成1個(gè)月隨訪及對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)的評(píng)估。

2.2 兩組患者干預(yù)前后疼痛情況比較

干預(yù)前，兩組患者NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者NRS評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組同期（P<0.05或P<0.01），詳見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期（P<0.05或P<0.01），詳見表5。

2.4 兩組患者用藥干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者QOL評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期（P<0.01），詳見表7。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者均未出現(xiàn)瘙癢、尿潴留、 譫妄、認(rèn)知障礙及呼吸抑制等不良反應(yīng)。兩組患者便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表8（因同一患者存在2種及2種以上不良反應(yīng)的情況，故各癥狀患者之和大于發(fā)生不良反應(yīng)的患者總數(shù)）。

3 討論

在癌痛治療中，患者的阿片類藥物治療和管理工作主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，但是由于我國癌痛門診的醫(yī)護(hù)人員資源相對(duì)不足，因此藥師參與癌痛藥物的治療和管理是對(duì)臨床人力資源有限、醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)相對(duì)不足的有效補(bǔ)充，且目前也有相關(guān)研究表明藥師在癌痛藥物的治療和管理中具有積極的作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者NRS評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前，且隨著治療時(shí)間的延長，輕度疼痛患者例數(shù)逐漸增加，中、重度疼痛患者例數(shù)逐漸減少。表明癌痛患者經(jīng)阿片類藥物治療后疼痛程度均有不同程度的緩解。觀察組患者NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期，癌痛程度較對(duì)照組更輕，且觀察組患者在治療d30時(shí)的NRS評(píng)分為（2.6±1.2）分，癌痛控制基本達(dá)標(biāo)[2]。這表明藥師在MDT模式下進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后可提高鎮(zhèn)痛效果，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[11]相似。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期;隨著治療時(shí)間的延長，用藥依從性低的患者例數(shù)逐漸減少，且觀察組顯著少于對(duì)照組同期，用藥依從性中的患者例數(shù)逐漸增加，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期，觀察組用藥依從性高的患者例數(shù)顯著高于同組干預(yù)前及對(duì)照組同期。這表明兩組患者的用藥依從性均有一定程度的提高，但在MDT模式下患者的用藥依從性提高得更加明顯。干預(yù)后，兩組患者QOL評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組同期，觀察組患者對(duì)疼痛控制結(jié)果、醫(yī)師處理方法、藥師隨訪的滿意度均顯著高于對(duì)照組。這表明在MDT模式下藥師參與門診癌痛患者阿片類藥物治療管理，可提高患者的生存質(zhì)量及滿意度。

本研究中，雖然兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生率均較高，尤以便秘發(fā)生率最高，其原因可能與醫(yī)師未為服用阿片類藥物的患者開具緩瀉藥和大便軟化劑有關(guān)。阿片類藥物引起的其他不良反應(yīng)均為暫時(shí)的、可耐受的，但便秘通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程，因此多數(shù)患者需要使用緩瀉藥[2]。這提示門診各專科醫(yī)師對(duì)常規(guī)性處理癌痛患者的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，未能把預(yù)防和處理阿片類藥物引起的不良反應(yīng)作為癌痛患者治療計(jì)劃和患者宣教的重要組成部分。

由于門診癌痛患者較多，就診分散性較大，門診各?？凭蔀榘┩椿颊唛_具阿片類藥物進(jìn)行疼痛治療，但是由于各專科醫(yī)師癌痛規(guī)范化診療知識(shí)、宣教不足（腫瘤專科除外），導(dǎo)致門診癌痛患者首診規(guī)范性較差。在本研究中，治療3 d時(shí)，兩組患者NRS評(píng)分≤3分的例數(shù)均小于40%，這與門診各?？漆t(yī)師對(duì)于癌痛診療規(guī)范執(zhí)行不到位、初始藥物選擇和劑量調(diào)整不準(zhǔn)確、較少聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物有關(guān);治療30 d時(shí)，雖然藥師進(jìn)行干預(yù)后觀察組中、重度疼痛患者例數(shù)少于對(duì)照組，但總體癌痛控制效果并不樂觀，與北京地區(qū)相關(guān)研究[12]類似。本研究發(fā)現(xiàn)，由于患者首診后經(jīng)常更換復(fù)診醫(yī)院而使首診醫(yī)院復(fù)診率低，并且有部分患者擅自改變治療方案，使得患者用藥依從性低，無法完成門診癌痛規(guī)范化治療，加之MDT模式仍處于探索階段、門診使用阿片類藥物治療的癌痛患者較多、醫(yī)護(hù)人員對(duì)門診癌痛患者的隨訪參與不足，導(dǎo)致納入MDT管理的患者較少及門診癌痛控制不足[13]。

4 結(jié)語

基于MDT模式下，藥師參與門診癌痛患者阿片類藥物治療的管理可有效緩解癌痛患者的疼痛，提高其用藥依從性及生存質(zhì)量;針對(duì)出現(xiàn)的不足，藥師可通過與MDT成員堅(jiān)持5“C”原則[聯(lián)系（Communication）、協(xié)作（Collaboration）、合作（Cooperation）、協(xié)調(diào)（Coordination）、謙虛（Courtesy）][14]，以協(xié)助臨床加快癌痛MDT建設(shè)，建立更加規(guī)范的癌痛管理新模式。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] RAU KM，CHEN JS，WU HB，et al. Cancer-related pain：a nationwide survey of patients treatment modification and satisfaction in Taiwan[J]. Jpn J Clin Oncol，2017，47（11）：1060-1065.

[ 2 ] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥局辦公室.癌癥疼痛診療規(guī)范：2018年版[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2019，1（17）：4-8.

[ 3 ] 陳建平，高翔，李航，等.成人癌痛門診規(guī)范化治療的組織與臨床效果分析[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2016，3（12）：181-185.

[ 4 ] GRECO MT，ROBERTO A，CORLI O，et al. Quality of cancer pain management：an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer[J]. J Clin Onco，2016，32（36）：4149-4154.

[ 5 ] FLEISSIG A，JENKINS V，CATT S，et al. Multidisciplinary teams in cancer care：are they effective in the UK[J]. Lancet Oncol，2006，7（11）：935-943.

[ 6 ] 王芬，桂琦.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下癌痛患者個(gè)體化管理的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（3）：523-525.

[ 7 ] MORISKY DE，ANG A，KROUSE-WOOD M，et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens：Greenwich，2008，10（5）：348-354.

[ 8 ] 孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：53-54.

[ 9 ] MCNEILL JA，SHERWOOD GD，STARCK PL，et al. Assessing clinical outcomes：patient satisfaction with pain management[J]. J Pain Symptom Manage，1998，16（1）：29-40.

[10] 龔曉英，馬晶晶，虞勛，等.門診癌痛和慢性疼痛患者信息化管理平臺(tái)的建立與實(shí)踐[J].中國藥房，2018，29（4）：450-454.

[11] 蘇穎杰，劉曉琰，崔敏，等.臨床藥師在姑息性放療患者癌痛管理中的作用[J].中國藥房，2015，26（20）：2852-2854.

[12] 王薇，曹邦偉，寧曉紅，等.北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)：北京市多中心癌痛狀況調(diào)查（FENPAI4090）[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（1）：5-12、17.

[13] FISCH MJ，LEE JW，WEISS M，et al. Prospective，observational study of pain and analgesic prescribing in medical oncology outpatients with breast，colorectal，lung，or prostate cancer[J]. J Clin Oncol，2012，30（16）：1980- 1988.

[14] 王理揚(yáng)，李霽川，姚文秀，等.多學(xué)科協(xié)作是提高癌痛管理質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國醫(yī)刊，2015，50（9）：13-15.

（收稿日期：2019-09-27 修回日期：2020-02-07）

（編輯：陳 宏）