內鏡下膽道支架置入術治療惡性膽道梗阻性黃疸術護理

李小瑛

【摘要】目的：探討經內鏡膽管內支架置入術對各種惡性膽管梗阻的治療效果及護理。方法：50例惡性膽管梗阻病人先行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，確定膽管梗阻病變部位和性質后，再決定使用內鏡下塑料膽道支架引流（ ERBD）和內鏡下金屬膽道支架引流（ EMBE） 。結果 50例患者中48例插管成功，成功率98.00% （48 /50） 。其中行ERBD 28例，行EMBE 20例，主要見于胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、原發(fā)性肝癌及肝門及肝內轉移壓迫膽管，所有病例均在引流后總膽紅素及直接膽紅素明顯下降。結論：經內鏡下膽管內支架引流術的應用愈來愈廣泛，其操作安全而有效，同時對護理要求更高、更嚴格，其在惡性病變引起的膽管梗阻起了關鍵性的治療作用。

【關鍵詞】惡性膽管梗阻? 內鏡? 引流? 支架? 護理

惡性腫瘤梗阻性黃疸系指惡性腫瘤直接侵及或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻。根據腫瘤起源及膽汁排出受阻的部位一般可分為低位膽道梗阻及高位膽道梗阻。低位膽道梗阻指壺腹周圍惡性腫瘤所致的梗阻，包括胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌等， 部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤等也可致低位膽道梗阻。高位膽道梗阻主要指高位膽管癌，即肝門部膽管癌所致的膽道梗阻， 肝門部膽管癌又稱Klatsti n 瘤。惡性腫瘤梗阻性黃疸的核心問題是膽道持續(xù)、進行性梗阻所引發(fā)的以肝損害為源頭的一系列器官功能障礙。主要有膽道高壓所致的肝細胞損害、膽鹽與膽紅素等不能入腸， 并反流入血可引起內毒素血癥、多器官功能衰竭及凝血功能障礙、腸黏膜屏障功能的下降、腸道細菌的易位、繼發(fā)感染及出血傾向、免疫功能低下、傷口愈合延遲， 出現(xiàn)手術并發(fā)癥等，尤其合并的感染可造成感染性休克，低血壓及長時間的梗阻性黃疸導致的有效循環(huán)容量的減少， 加上大的手術創(chuàng)傷引發(fā)肝腎功能衰竭。這些危害均可影響病人對手術的耐受性，出現(xiàn)并發(fā)癥，導致手術失敗甚至死亡。因此解除膽道梗阻應是首要、關鍵的治療措施，而要取得有效的治療，取決于醫(yī)生如何采取積極、合理、針對性治療措施以對抗、緩沖、代償梗阻性黃疸造成的損害。Soehendra于1980 年首次報道了內鏡下膽道支架置入（ endoscop ic retrograde biliary drainage，ERBD）緩解惡性膽道梗阻，即在十二指腸鏡下擴張膽道狹窄段后放置支架，將膽汁引流到十二指腸內， 為非手術治療膽道狹窄提供了新思路。隨著可擴張膽道金屬支架（ expandable metallic biliary stent ，EMBS） 的出現(xiàn)，支架技術在膽道梗阻中的治療地位得以確立和鞏固.

一、臨床資料與方法

（一）一般資料

經十二指腸鏡進行膽管內引流術50例，男30例，女20例，年齡48～85歲，平均60.5歲。梗阻或梗阻發(fā)生在十二指腸乳頭部8例，在膽總管20例，在肝總管和/或左右肝管12例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、皮膚鞏膜黃染，尿黃嚴重者呈濃茶樣。血清總膽紅素81.3～579.7μmol/L，以直接膽紅素增高為主同時伴有、堿性磷酸酶和轉氨酶明顯升高，全身瘙癢46例，腹痛40例，消瘦45例。50例惡性膽管梗阻中十二指腸乳頭癌8例，胰頭癌9例，膽管癌15例，壺腹癌1例，原發(fā)性肝癌2例，肝門及肝內轉移壓迫膽管15例。術前常規(guī)檢查血、尿、糞、肝腎功能、淀粉酶、腹部B超，上腹部CT或/和MPCP。無內鏡檢查禁忌證。所有患者因年邁體弱或伴心肺疾患或腫瘤轉移，不宜或拒絕外科手術治療。

（二）方法

術前常規(guī)禁食8h以上，術前15 min靜脈注射度冷丁50～100 mg、安定10 mg （年齡大于60歲的一律用5 mg）及消旋山莨宕堿（654～2） 10 mg。應用Olympus JF2240， TJF2240，標準ERCP造影導管，標準十二指腸乳頭切開刀，標準及親水超滑導絲，膽管擴張?zhí)綏l，各種規(guī)格的膽管引流支架和推送導管。常規(guī)行ERCP，膽管顯影后判斷膽管的梗阻部位、程度，梗阻以上部位的膽管擴張情況，并確定置入引流支架的長度及支架類型。良性膽管梗阻行ERBD;惡性膽管梗阻行ERBD或EMBE。

二、結果

50例患者中48例插管成功， 2例插管不成功的患者因腫瘤完全阻塞導絲無法通過。行ERBD 48例包括十二指腸乳頭癌8例，胰頭癌9例，膽管癌15例，原發(fā)性肝癌2例，肝門及肝內轉移壓迫膽管15例，壺腹癌1例。行EST（內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開）約0.5～1.0cm，再行EMBD 20例，包括胰頭癌6例，膽管癌6例，壺腹癌1例，原發(fā)性肝癌2例，肝門及肝內轉移壓迫膽管4例， 十二指腸乳頭癌2 例。治療前后膽紅素 ALPγ-GT比較采用SPSS統(tǒng)計軟件進行t檢驗分析（表1）以P<0.05作為顯著性差異統(tǒng)計學標準， 比較差異均有顯著性（P<0.001）。10例見高淀粉酶血癥，術后三天基本降至正常。無術后胰腺炎、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

三、討論

EMBE及ERBD是在膽道內引流術、膽道擴張術的基礎上發(fā)展起來的，20世紀90年代后期臨床推廣。此種手術具有手術創(chuàng)傷小，效果明顯，操作危險性較外科小，住院時間短等優(yōu)點，也提高了患者的生活質量和延長了患者生存時間，不僅患者及家屬易于接受，也被越來越多的臨床醫(yī)生所推崇。

護理不當會影響療效或造成并發(fā)癥，我們認為在工作中掌握常規(guī)內鏡手術護理以及原發(fā)病本身及并發(fā)癥的護理外，還應該掌握：1.術前予以適當?shù)慕忉?，并介紹介入治療的微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點，消除患者的顧慮，密切配合手術操作;對于高度緊張者可適當給予鎮(zhèn)靜藥物。2.術后患者可能出現(xiàn)腹痛，護理人員應予以必要的解釋、安慰，分散患者注意力，必要時給予鎮(zhèn)痛藥。3.介入治療后術后可出現(xiàn)發(fā)熱、胰腺炎等并發(fā)癥。在預防并發(fā)癥的同時，應監(jiān)測體溫的變化。在膽道支架置入的50例中，經過精心、細致護理及恰當?shù)淖o理方案 ，大大縮短了患者的住院時間，減少了患者的痛苦，提高和延長了患者的生存質量和時間，介入圍手術期護理則是介入治療成功的基本保證。

參考文獻：

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