高尿酸血癥對(duì)維持性血液透析患者心血管危險(xiǎn)因素聚集及相關(guān)并發(fā)癥的影響

陳璐　陳偉珍　王莎莎

[摘要] 目的 探討高尿酸血癥（HUA）對(duì)維持性血液透析（MHD）患者心血管危險(xiǎn)因素（CRFs）聚集及相關(guān)并發(fā)癥的影響。 方法 以2018年1月～2019年7月本院腎病內(nèi)科治療的280例MHD患者為目標(biāo)對(duì)象，收集其基本資料、常規(guī)生化指標(biāo)及血清尿酸（UA）檢測(cè)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)HUA、CRFs聚集及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)是否發(fā)生HUA將患者分為HUA組與nHUA組，統(tǒng)計(jì)分析HUA的高危因素及UA與生化指標(biāo)、CRFs聚集率的關(guān)系。 結(jié)果 本組患者中，159例發(fā)生HUA，占56.79%。與nHUA組比較，HUA組患者中具有≥2個(gè)CRFs者占比明顯高，CRFs聚集率顯著高（P<0.05）;且HUA組高血壓、心律失常、高脂血癥、血管硬化、主動(dòng)脈鈣化、左心室肥厚、心力衰竭發(fā)生率明顯高（P<0.05）。與nHUA組相比，HUA組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、內(nèi)皮素（ET）水平明顯高，一氧化氮（NO）水平明顯低（P<0.05），Logistic回歸分析得出上述因素與CRFs聚集率均為MHD患者發(fā)生HUA的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示血清UA濃度與BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO及CRFs聚集率均有明顯相關(guān)性（P<0.05）。 結(jié)論 MHD患者HUA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，HUA除了與肥胖、高血脂、高血壓、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)外，還與CRFs聚集密切相關(guān)，其可增加心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者UA水平變化。

[關(guān)鍵詞] 高尿酸血癥;維持性血液透析;心血管危險(xiǎn)因素聚集;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hyperuricemia（HUA） on the accumulation of cardiovascular risk factors（CRFs） and related complications in patients with maintenance hemodialysis（MHD）. Methods A total of 280 MHD patients treated in the department of nephrology in our hospital from January 2018 to July 2019 were enrolled. The basic data， routine biochemical parameters and serum uric acid（UA） test results were collected. The HUA， CRFs aggregation and the occurrence of related complications were counted. The patients were divided into HUA group and nHUA group according to whether HUA occurred. The relationship between HUA risk factors and UA and biochemical indicators and CRFs aggregation rate was analyzed statistically. Results Of the patients in this group， 159 cases occurred HUA， accounting for 56.79%. Compared with that of the nHUA group， the proportion of patients with ≥2 CRFs in the HUA group was significantly higher， and the CRFs aggregation rate was significantly higher（P<0.05）. And the HUA group had higher incidences of hypertension， arrhythmia， hyperlipidemia， hardening of the arteries， and aorta calcification， left ventricular hypertrophy， and heart failure（P<0.05）. Compared with those of nHUA group， the levels of body mass index（BMI）， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， triglyceride， total cholesterol， serum high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）， homocysteine（Hcy） and endothelium（ET） in HUA group were significantly higher， and the level of nitric oxide（NO） was significantly lower（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that the above factors and the aggregation rate of CRFs were risk factors for HUA in patients with MHD（P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that serum UA concentration was significantly correlated with BMI， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， triglyceride， total cholesterol， hs-CRP， Hcy， ET， NO and CRFs aggregation rate（P<0.05）. Conclusion The risk of HUA in patients with MHD is high. In addition to obesity， hyperlipidemia， hypertension， inflammatory reaction and endothelial dysfunction， HUA is also closely related to the accumulation of CRFs， which may increase the risk of cardiovascular complications. Therefore， the UA level changes in patients should be closely monitored.

[Key words] Hyperuricemia; Maintenance hemodialysis; Cardiovascular risk factors accumulation; Complications

人體的尿酸（uric acid，UA）80%來(lái)源于內(nèi)源性嘌呤代謝，另外20%通常源自富含嘌呤或核酸蛋白的食物，正常情況下，血清UA濃度波動(dòng)范圍較窄。據(jù)報(bào)道[1]，普通人群、住院人群中無(wú)癥狀性高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）患病率約為21%和25%。人體UA排泄主要發(fā)生在腎臟，事實(shí)上，倘若UA過(guò)多，排泄不及時(shí)或不完全，可促使90%的個(gè)體發(fā)生HUA，腎小球?yàn)V過(guò)的急性或慢性減少均可誘發(fā)HUA[2]。慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease，CKD）患者常伴有腎小管損傷及血清UA濃度增加，既往研究[3]證實(shí)，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是提高CKD患者生存質(zhì)量及挽救生命的重要治療途徑，但此類患者HUA發(fā)生率較高（超過(guò)50%）;另有研究[4]表明，高UA濃度是CKD患者腎衰竭早期階段的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與各種原因死亡率呈“J”型曲線關(guān)系。此外，心血管疾?。–ardiovascular diseases，CVD）已明確為引發(fā)終末期腎病死亡的重要原因[5]?；诖吮尘?，本研究旨在明確HUA對(duì)MHD患者心血管危險(xiǎn)因素（Cardiovascular Risk Factors，CRFs）聚集及相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年1月～2019年7月本院腎病內(nèi)科治療的280例MHD患者作為目標(biāo)對(duì)象，其中男157例、女123例，年齡45～80歲，平均（54.96±15.22）歲，透析時(shí)間6～62個(gè)月，平均（29.25±6.84）個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎79例、糖尿病腎病62例、高血壓腎損害49例、間質(zhì)性腎炎42例、成人型多囊腎27例、狼瘡性腎炎11例、慢性腎盂腎炎10例。所有患者血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，應(yīng)用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK96血液透析機(jī)、聚砜膜透析器F14，透析血流量、透析液流量為（250～300）mL/min、500 mL/min。本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且所有患者均在充分獲知研究意義和目的前提下自愿簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡45～80周歲;（2）CKD分期[6]已達(dá)5期，腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/min;（3）持續(xù)血液透析至少已有6個(gè)月，每周血液凈化治療3次（4 h/次），且透析時(shí)血流通暢，超濾可達(dá)到或接近干體重;（4）積極配合資料收集、相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，臨床各項(xiàng)資料詳實(shí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析不規(guī)律，或?qū)ν肝銎?、灌流器的膜有過(guò)敏反應(yīng)或無(wú)法耐受;（2）當(dāng)前存在急性炎癥疾病，或合并重要臟器如肺、腦、心、肝等功能障礙;（3）存在活動(dòng)性惡性腫瘤;（4）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染、心力衰竭;（5）存在近半個(gè)月內(nèi)服用利尿劑或降尿酸藥物等其他影響血尿酸水平的情況。

1.2 分組與HUA、CRFs診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)是否發(fā)生HUA將患者分為HUA組與nHUA組。HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）》[7]為依據(jù)，需滿足血清UA濃度>420（男性）或360（女性）μmol/L。本組280例MHD患者平均血清UA濃度為（375.21±85.44）μmol/L，其中HUA 159例，占56.79%。

CRFs共分為四大類[8]：（1）體重異常，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2;（2）血壓異常，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg;（3）血糖及其控制異常，空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖化血紅蛋白≥6.5%;（4）血脂異常，甘油三酯≥1.70 mmol/L和（或）總膽固醇≥5.18 mmol/L。

1.3 方法

收集所有患者的臨床基本資料、常規(guī)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及血清UA檢測(cè)結(jié)果，其中基本資料包括年齡、性別、體格檢查情況、MHD時(shí)間、吸煙飲酒情況、原發(fā)病種類等;生化檢查指標(biāo)包括血糖、血鈣、血磷、血肌酐、尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）等，所有患者均于透析前抽取空腹靜脈血，離心處理后取血清標(biāo)本完成測(cè)定，所用儀器為Beckmen Coulter LX20全自動(dòng)生物化學(xué)儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理，其中計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，擬合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間相關(guān)資料分析及CRFs聚集的單因素分析分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);進(jìn)一步以多因素Logistic回歸分析臨床數(shù)據(jù)與CRFs聚集的關(guān)系，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析血清UA濃度與各指標(biāo)的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRFs聚集及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

與nHUA組比較，HUA組患者中具有≥2個(gè)CRFs者占比明顯高，且CRFs聚集率顯著高（P<0.05）;同時(shí)，HUA組高血壓、心律失常、高脂血癥、血管硬化、主動(dòng)脈鈣化、左心室肥厚、心力衰竭發(fā)生率明顯高（P<0.05）。見表1～2。

2.2 MHD患者發(fā)生HUA的單因素分析

與nHUA組相比，HUA組BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、血清hs-CRP、Hcy、ET水平明顯高，血清NO水平明顯低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），其余性別、年齡、MHD時(shí)間、原發(fā)病等資料及空腹血糖、血鈣、血磷等生化指標(biāo)水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

2.3 MHD患者發(fā)生HUA的多因素Logistic回歸分析

將上述影響HUA的10個(gè)因素（BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO、CRFs聚集率）作為自變量，其中僅CRFs聚集率進(jìn)行賦值（有CRFs聚集=1，無(wú)CRFs聚集=0），其余變量不賦值，按實(shí)際值分析，以是否發(fā)生HUA作為因變量進(jìn)行條件Logistic回歸分析，得出BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO、CRFs聚集率均為MHD患者HUA發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表4。

2.4 UA與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示血清UA濃度與BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、hs-CRP、Hcy、ET及CRFs聚集率均呈明顯正相關(guān)（r=0.325、0.361、0.307、 0.367、0.307、0.549、0.404、0.415、0.385，P<0.05），與NO明顯呈負(fù)相關(guān)（r=-0.352，P<0.05）。

3 討論

本研究抽取的280例MHD患者中，159例發(fā)生HUA，占56.79%。楊軍等[9]最新報(bào)道顯示MHD患者HUA發(fā)生率為58.12%，與本研究相近;國(guó)外Tsuruta[10]和Petreski等[11]調(diào)查研究均顯示MHD患者HUA發(fā)生率可超過(guò)50%;由此可見，MHD患者具有高HUA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MHD是終末期腎臟疾病的重要替代療法，對(duì)減少患者體內(nèi)毒性物質(zhì)堆積，改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量有著其他治療手段無(wú)法替代的作用。然而近年來(lái)，不斷有數(shù)據(jù)[12]顯示，MHD患者的5年生存率僅為60%左右，死亡的最主要因素為CVD。事實(shí)上，MHD與眾多CVD的發(fā)生有密切聯(lián)系，因此推測(cè)，對(duì)于MHD患者而言，HUA可增加其CVD及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，繼而影響生存率。

現(xiàn)階段已明確，CRFs包括肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙等，且此類CRFs的聚類于同一個(gè)體，與單一風(fēng)險(xiǎn)因素相比，其未來(lái)CVD發(fā)生率及死亡率明顯高[13]。本研究顯示，與nHUA組比較，HUA組患者中具有≥2個(gè)CRFs者占比明顯高，CRFs聚集率顯著高，且HUA組高血壓、心律失常、高脂血癥、血管硬化、主動(dòng)脈鈣化、左心室肥厚、心力衰竭發(fā)生率明顯高，表明HUA患者CRFs聚集率高，無(wú)疑可增加MHD患者CVD及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。國(guó)內(nèi)陳佩玲等[14]報(bào)道證實(shí)HUA為MHD患者心血管鈣化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;任廣偉等[15]研究顯示伴HUA的MHD患者由于內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激與腎內(nèi)炎癥更嚴(yán)重，其高血壓、動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈鈣化等并發(fā)癥發(fā)生幾率更高。分析原因在于細(xì)胞內(nèi)UA濃度過(guò)高可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，由此激活促炎因子與促進(jìn)血管收縮物質(zhì)合成、分泌，且UA濃度的增加能誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、衰老、脂肪堆積與抑制胰島素分泌，而這些因素均可直接或間接誘發(fā)CVD[16]。

本研究進(jìn)一步分析MHD患者發(fā)生HUA的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、血清hs-CRP、Hcy、ET、NO及CRFs聚集率均為發(fā)生HUA的危險(xiǎn)因素，其中hs-CRP為最常見的炎癥指標(biāo)，其大量釋放可提示炎癥、感染及細(xì)胞損傷過(guò)程;Hcy參與集體代謝過(guò)程，其水平上升可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，亦可間接反映炎癥反應(yīng)程度，還可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成;具有收縮血管功能的ET主要功能之一為維持正常的血管張力，NO為機(jī)體內(nèi)重要的信息分子與效應(yīng)分子，可反映人體局部血管張力、全身循環(huán)穩(wěn)定情況，并對(duì)ET起拮抗作用，二者失衡可提示內(nèi)皮功能障礙[17]。由此認(rèn)為，超重或肥胖、高血壓、高血脂、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂及CRFs聚集率均可導(dǎo)致MHD患者HUA風(fēng)險(xiǎn)增高。夏釗[18]的報(bào)道也證實(shí)超重或肥胖、高血壓、高血脂及高h(yuǎn)s-CRP、UA水平可導(dǎo)致CRFs聚集，但該研究對(duì)象為中青年HUA患者。值得關(guān)注的是，本研究Pearson相關(guān)性分析顯示血清UA濃度與BMI、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO及CRFs聚集率均有明顯相關(guān)性，也進(jìn)一步證實(shí)了MHD患者HUA與CRFs聚集密切相關(guān)。何振艷等[19]證實(shí)血清UA水平可影響老年患者機(jī)體糖脂代謝及炎癥反應(yīng)程度;張桂玲等[20]證實(shí)HUA與糖尿病患者炎癥狀態(tài)（血清hs-CRP表達(dá)）有關(guān);妥婭等[21]發(fā)現(xiàn)血清UA水平與高血壓關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;以上文獻(xiàn)均從不同角度支撐了本文觀點(diǎn)。由此認(rèn)為HUA除了與高血壓、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)外，還與CRFs聚集密切相關(guān)，HUA可導(dǎo)致MHD患者心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此有必要對(duì)MHD患者血清UA水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并定期評(píng)估，以便及時(shí)防治心血管并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-08-22）