萬古霉素對(duì)自體骨植骨時(shí)脊柱融合骨愈合的影響

甘維　朱柔霖　劉雪萍

[摘要] 目的 探討萬古霉素對(duì)自體骨植骨時(shí)脊柱融合骨愈合的影響。 方法 選取2018年6月～2019年1月我院收治的腰椎退變性疾病患者72例，兩組均在脊柱融合時(shí)使用自體骨植骨，依據(jù)術(shù)后不同的干預(yù)方式，將患者分成兩組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)圍術(shù)期感染預(yù)防方案;研究組聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素。觀察比較兩組手術(shù)過程中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、引流管留置比率、融合節(jié)段數(shù)>2以及住院時(shí)長(zhǎng);兩組的脊柱融合骨愈合情況;兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的感染發(fā)生比率。 結(jié)果 兩組手術(shù)過程中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、引流管留置比率、融合節(jié)段數(shù)>2方面無顯著差異（P>0.05），研究組住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組在脊柱融合骨愈合分級(jí)情況方面無顯著性差異（P>0.05）。研究組術(shù)后共發(fā)生2例（5.6%）感染，對(duì)照組術(shù)后共發(fā)生5例（13.9%）感染;研究組不同時(shí)間點(diǎn)下及總感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用自體骨植骨進(jìn)行脊柱融合時(shí)聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素，可顯著降低患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，且不會(huì)對(duì)患者的骨愈合產(chǎn)生不良影響。

[關(guān)鍵詞] 萬古霉素;脊柱融合;自體骨植骨;感染;骨愈合

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of vancomycin on the bone healing of spinal fusion during autogenous bone grafting. Methods 72 patients with lumbar degenerative disease admitted to our hospital from June 2018 to January 2019 were enrolled. Both groups used autogenous bone grafting during spinal fusion. According to different intervention methods， patients were divided into two groups. The control group was treated with routine perioperative infection prevention program， and the study group was treated with the combination of vancomycin. The blood loss， duration of operation， drainage tube indwelling ratio， fusion segment number>2，hospital stay and bone healing of spinal fusion between the two groups and the incidence of infection between two groups at different time points after surgery were observed and compared. Results? There was no significant difference of blood loss， duration of operation， drainage tube indwelling ratio， fusion segment number>2 between the two groups（P>0.05）， the hospital stay in the study group was shorter than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the bone healing classification of spinal fusion between the two groups at 6 months after surgery（P>0.05）. A total of 5.6%（2 cases） of infection occurred in the study group， and 13.9%（5 cases）infection occurred in the control group after surgery. The infection rate of the study group at the different time points was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The combination of autologous bone grafting and vancomycin for spinal fusion can significantly reduce the risk of postoperative infection and shorten the length of hospital stay， without adversely affecting bone healing.

[Key words] Vancomycin; Spinal fusion; Autogenous bone graft; Infection; Bone healing

臨床目前在脊柱融合術(shù)過程中最常、最多應(yīng)用的內(nèi)置物類型就是同種異體骨及自體骨，復(fù)合骨也在臨床中逐漸開始投入應(yīng)用，但缺乏相關(guān)大樣本的臨床研究支持及報(bào)道[1]。在對(duì)患者進(jìn)行脊柱融合術(shù)時(shí)，受手術(shù)因素、內(nèi)置物因素、患者自身因素等相關(guān)因素的影響，導(dǎo)致患者在術(shù)后發(fā)生切口感染的現(xiàn)象并不少見。發(fā)生感染后，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生損傷、影響椎間脊柱的融合及骨愈合情況，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2]。因此，如何有效的通過外部干預(yù)來增加脊柱融合的骨愈合，對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有十分重要的意義。萬古霉素是臨床中較為常用的一種抗生素藥物，主要通過對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的合成產(chǎn)生抑制而發(fā)揮作用[3]。本研究選取2018年6月～2019年1月我院收治的腰椎退變性疾病患者72例，在脊柱融合術(shù)后應(yīng)用常規(guī)預(yù)防感染的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素，觀察其對(duì)脊柱融合骨愈合的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年1月我院收治的腰椎退變性疾病患者72例。依據(jù)術(shù)后不同的干預(yù)方式將患者分為對(duì)照組和研究組，每組36例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)圍術(shù)期感染預(yù)防方案;研究組聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素。對(duì)照組男20例，女16例，年齡45～65歲，平均（52.6±1.9）歲;研究組男19例，女17例，年齡45～65歲，平均（53.5±2.0）歲。兩組在性別分布、平均年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)病合并情況方面無顯著差異（P>0.05），見表1;且研究獲取我院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合臨床中對(duì)退變性腰椎疾病診斷者[4];（2）年齡45～65歲者;（3）對(duì)萬古霉素存在過敏史者;（4）中途中斷隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰椎結(jié)合者;（2）合并腰椎腫瘤者;（3）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者;（4）合并嚴(yán)重的骨代謝類疾病者;（5）入組研究前30 d應(yīng)用可能對(duì)骨愈合產(chǎn)生影響的藥物者。

1.2 方法

手術(shù)方法：兩組患者在進(jìn)行手術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行全身麻醉，待麻醉起效之后，依據(jù)患者的實(shí)際不同情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。手術(shù)入路選定之后，將病變椎體進(jìn)行分層暴露，同時(shí)充分暴露其上鄰及下鄰的椎后，對(duì)病灶進(jìn)行徹底清理，同時(shí)將病變椎體組織周圍的骨碎片進(jìn)行徹底清理，在清理過程中一定要注意保護(hù)患者的神經(jīng)根及脊髓。入路為后正中的患者，使用后路鈦制棒釘系統(tǒng)，入路為前路腹膜外的患者，使用前路鋼板系統(tǒng)將椎間隙撐開，使得髓核能充分的暴露在手術(shù)視野中。將椎間盤組織去除，并將上椎體及下椎體之間的終板刮除，準(zhǔn)備植骨床。依據(jù)不同患者的實(shí)際情況來選取尺寸、大小適當(dāng)?shù)闹补侨诤掀?，植入自體髂骨或肋骨。在填充植骨前，將植骨材料進(jìn)行修剪，形狀適合，能夠嵌入到病變椎體中，植入后，再使用植骨器進(jìn)行輕擊，使其夯實(shí)，確保不存留空隙。

1.2.1 對(duì)照組? 常規(guī)圍術(shù)期感染預(yù)防方案。圍術(shù)期嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行消毒，如刷手之后使用消毒液，手術(shù)過程中戴雙層的無菌手套來進(jìn)行相關(guān)操作，術(shù)后對(duì)患者的切口進(jìn)行常規(guī)換藥，隔1 d 1次，且術(shù)后常規(guī)應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行預(yù)防感染。

1.2.2 研究組? 聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素。在常規(guī)感染預(yù)防方案基礎(chǔ)之上，對(duì)手術(shù)術(shù)野進(jìn)行徹底清洗、止血，將切口進(jìn)行縫合，自釘棒系統(tǒng)到皮下每層組織，將1.0 g的萬古霉素粉末均勻的撒在各層上面，并將引流管夾閉，在術(shù)后第1天清晨將引流管重新開放。

兩組均使用相同方法對(duì)切口進(jìn)行縫合，且全部由我院的脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組的手術(shù)指標(biāo)。（2）觀察比較兩組的脊柱融合骨愈合情況。兩組在治療后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，在隨訪時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行影像學(xué)（CT）檢查，所有檢查結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來進(jìn)行單盲評(píng)估，發(fā)生評(píng)估結(jié)果相異時(shí)，協(xié)商統(tǒng)一。脊柱融合骨愈合的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)BridweⅡ分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估，觀察內(nèi)固定的斷裂及松動(dòng)情況。Ⅰ級(jí)：植骨的骨塊完全融合、重塑，存在小骨梁;Ⅱ級(jí)：植骨的骨塊完整，但是骨塊未完全融合、重塑，不存在透亮區(qū);Ⅲ級(jí)：植骨的骨塊完整，在下方或者上方位置存在透亮區(qū);Ⅳ級(jí)：植骨的骨塊發(fā)生塌陷及吸收[5]。（3）觀察比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的感染發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊的采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)過程中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、引流管留置比率、融合節(jié)段數(shù)>2方面無顯著差異（P>0.05），研究組住院規(guī)天數(shù)短于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組的脊柱融合骨愈合情況比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組在脊柱融合骨愈合分級(jí)情況方面無顯著差異（P>0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的感染發(fā)生率比較

研究組術(shù)后共發(fā)生5.6%感染，對(duì)照組術(shù)后共發(fā)生13.9%感染;研究組不同時(shí)間點(diǎn)下及總感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脊柱融合術(shù)在臨床中的應(yīng)用歷史十分悠久，達(dá)百年余之久。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的持續(xù)發(fā)展及進(jìn)步，脊柱融合的醫(yī)療技術(shù)也不斷發(fā)展，目前已經(jīng)成為臨床中對(duì)脊柱相關(guān)退變類疾病的主要及常用治療方式[6]。而脊柱融合過程中所使用的植骨材料也隨著醫(yī)療水平的持續(xù)發(fā)展而越來越多樣化，主要包括自體骨、異種骨、同種異體骨、人工骨及復(fù)合骨等[7]。在臨床所有不同的植骨材料中，自體骨是最常用的一種;其優(yōu)點(diǎn)是骨傳導(dǎo)性、成骨活性及誘導(dǎo)性等均較高，在骨缺損未發(fā)生感染的治療過程中自體骨置入開始得到越來越多的青睞及應(yīng)用，在相關(guān)外科手術(shù)，如脊柱融合及關(guān)節(jié)修補(bǔ)術(shù)中均廣泛應(yīng)用[8]。

[6] 黃明智，莊勇，張皓，等. 骨小梁鉭金屬頸椎間融合器在頸椎病前路融合中的應(yīng)用及解剖形態(tài)學(xué)特征[J]. 中國(guó)組織工程研究，2018，12（3）：4937-4942.

[7] 鄒小寶，馬向陽，楊進(jìn)城，等. 寰樞椎脫位不同植骨材料及內(nèi)固定方式對(duì)植骨后融合時(shí)間的影響[J]. 中國(guó)組織工程研究，2017，21（11）：1688-1694.

[8] Xie LL，Zhu J，Yang MS，et al. Effect of intra-wound vancomycin for spinal surgery：A systematic review and meta-analysis[J]. Orthop Surg，2017，9（4）：350-358.

[9] 李劍簫，歐云生，高永建，等.自體顆粒植骨與髂骨塊植骨治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核的療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2018，36（3）：333-337.

[10] 趙洪，王斌，謝子康，等. 填塞自體骨粒的Concorde脊柱微創(chuàng)椎間融合器經(jīng)椎間孔椎體間融合治療脫垂游離型腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)組織工程研究，2017，21（18）：2796-2801.

[11] 沈立鋒，劉亦楊，張揚(yáng)，等. 組織瓣-載萬古霉素硫酸鈣聯(lián)合髂骨一期移植治療脛骨骨髓炎[J]. 中華顯微外科雜志，2017，40（1）：35-40.

[12] 劉學(xué)光，孫振中，宋升，等. 足背動(dòng)脈島狀皮瓣聯(lián)合載萬古霉素硫酸鈣治療脛骨遠(yuǎn)端創(chuàng)傷性骨髓炎伴軟組織缺損[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2017，11（5）：629-631.

[13] Passarelli MC，Tonelli Filho JR，Brizzi F AM，et al. Comparison of Puddu osteotomy with or without autologous bone grafting：A prospective clinical trial[J]. Revista Bra-sileira De Ortopedia， 2017，52（5）：555-560.

[14] 顧玉彪，蔣國(guó)鵬，許偉，等. 萬古霉素骨水泥鏈珠配合中藥治療慢性骨髓炎療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，37（3）：377-379.

[15] 向柄彥，李鵬，柏帆，等. 載萬古霉素緩釋微球納米羥基磷灰石/殼聚糖支架聯(lián)合自體紅骨髓可修復(fù)慢性骨髓炎兔的骨缺損[J]. 中國(guó)組織工程研究，2019，23（6）：29-34.

[16] 張良，王強(qiáng)，王林，等. 骨水泥強(qiáng)化螺釘技術(shù)對(duì)老年人脊柱后凸畸形截骨矯形長(zhǎng)節(jié)段固定融合的影響[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（8）：881-885.

[17] 宋紅芳，張?chǎng)?，張?qiáng)，等. 融合與非融合穩(wěn)定方式對(duì)損傷性腰椎活動(dòng)影響的對(duì)比[J]. 中國(guó)組織工程研究，2017， 21（31）：4963-4968.

[18] 陳亞偉，熊革. 自體槽狀植骨結(jié)合鈦板固定治療舟骨骨折術(shù)后不愈合[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（7）：605-607.

[19] 李玉偉，王海蛟，崔巍，等. 單純前路或后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2017，27（12）：1081-1086.

[20] 陳俊澤，王維，徐凱，等. 選擇性下腰椎椎間減壓固定植骨融合治療退變性腰椎側(cè)凸后鄰椎病發(fā)生的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（2）：61-65.

（收稿日期：2019-07-03）