無哮喘病史變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病二例

墨玉清，薛小敏，宋惜夕，蔡慧，金美玲

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是一種以曲霉誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)為主要特點的疾病，ABPA在哮喘患者和肺囊性纖維化患者的發(fā)病率分別為2%～32%和 3%～25%[1]。ABPA的癥狀和體征沒有明顯特異性，且目前尚無完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師對ABPA認(rèn)識不足，臨床早期診斷困難，極易漏診及誤診，從而導(dǎo)致不可逆性肺損害?，F(xiàn)有的ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)均把支氣管哮喘病史作為主要和必要診斷條件，但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)越來越多沒有哮喘病史的ABPA患者，這些患者常因缺乏哮喘病史而被誤診為其他肺部疾病[2]?，F(xiàn)對2例因無哮喘病史而被誤診為其他疾病從而延誤ABPA診斷的病例進行報道，希望通過典型病例，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到臨床實踐中沒有哮喘病史的ABPA并不少見。

1 病例摘要

病例1，男，39歲。因“咳嗽、咳痰20余年，加重2月”來本院就診。患者20余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，痰中偶帶血絲，無氣喘、無發(fā)熱、無胸痛。外院CT示“兩肺以右肺為主多發(fā)支氣管擴張、部分內(nèi)壁增厚伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶”，診斷為“兩肺支擴伴感染”，給予抗細(xì)菌感染、祛痰、平喘等治療，癥狀仍遷延不愈。2018年5月15日來本院門診就診，肺功能示第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second, FEV1)1.53 L；FEV1% Pre 36.39%；用力肺活量(forced vital capacity, FVC)3.40 L；FVC% Pre 68.01%；FEV1/FVC 44.97%，為重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。血常規(guī)示白細(xì)胞9.56×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比13.4%，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)1.28×109/L；血清總IgE 819 IU/mL；煙曲霉特異性IgE 18.30 kIU/L，4級；霉菌混合4.89 kIU/L，3級；吸入物混合0.45 kIU/L，1級；C反應(yīng)蛋白3.8 mg/L?；颊甙l(fā)病來無明顯喘息，無過敏性鼻炎，無哮喘家族史。2018年6月28日診斷為“支氣管擴張，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺霉菌病”，給予潑尼松20 mg/d；伊曲康唑膠囊0.2 g，2次/d；沙美特羅替卡松粉吸入劑250 μg，2吸/d治療，患者咳嗽咳痰癥狀較前明顯改善。再次復(fù)診時查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)下降，血清總IgE較前下降，給予潑尼松減量使用，繼續(xù)伊曲康唑膠囊抗真菌治療，患者癥狀明顯緩解。2018年10月17日胸部CT(圖1A、B)示“兩肺以右肺為主多發(fā)支氣管擴張、部分內(nèi)壁增厚伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶”(病灶吸收不明顯)，肺功能示FEV1 1.64 L，F(xiàn)EV1%Pre 39.60%，F(xiàn)VC 3.39 L，F(xiàn)VC% Pre 68.4%，F(xiàn)EV1/FVC 48.46%(較前改善不明顯)。至2018年11月停用潑尼松，繼續(xù)給予伊曲康唑、沙美特羅替卡松粉吸入劑治療?；颊唠S訪至今咳嗽咳痰癥狀明顯改善，多次復(fù)查血清總IgE降至正常范圍；煙曲霉特異性IgE較前稍下降，較正常水平仍明顯升高。2019年4月1日胸部CT(圖1C、D)示“兩肺以右肺為主多發(fā)支氣管擴張、部分內(nèi)壁增厚伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶，周圍肺葉實變不張”，病灶較前吸收不明顯。伊曲康唑膠囊口服12個月后停藥，目前予沙美特羅替卡松粉吸入劑和噻托溴銨治療。2019年8月26日復(fù)查肺功能示FEV1 1.93 L，F(xiàn)EV1% Pre 48.28%，F(xiàn)VC 3.89 L，F(xiàn)VC% Pre 82.71%，F(xiàn)EV1/FVC 49.59%，肺功能逐漸有所改善。

病例2，女，56歲，因“反復(fù)咳嗽，氣喘4年”就診?；颊?年前出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳黃膿痰，伴氣喘，外院多次胸部CT示兩肺多發(fā)陰影，2017年10月27日胸部CT示“兩肺紋理增粗，雙肺大片滲出實變”，外院診斷為“肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療一年，癥狀無改善，2018年7月17日復(fù)查胸部CT(圖2A)示病灶增多。外院查血常規(guī)示白細(xì)胞5.03×109/L,中性粒細(xì)胞百分比39.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)1.97×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比18.7%，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.94×109/L；未查IgE。痰涂片未見結(jié)核桿菌。支氣管鏡檢查見雙側(cè)肺各葉段管腔通暢，黏膜光整，見較多黏液膿性痰。

2018年8月13日就診于本院門診，門診肺功能檢查示FEV1 2.06 L，F(xiàn)EV1% Pre 87%，F(xiàn)VC 2.75 L，F(xiàn)VC% Pre 99%，F(xiàn)EV1/FVC 74.8%，肺通氣功能正常，舒張試驗陰性。查血清總IgE 7 890 IU/mL，特異性IgE：煙曲霉>100 kIU/L，6級；鏈格孢霉 1.07 kIU/L， 2級；屋塵螨、粉塵螨、貓上皮、狗上皮、屋塵等吸入過敏原及花生、大豆、牛奶、螃蟹等食入過敏原均為陰性?；颊邿o哮喘病史，無過敏性鼻炎史。診斷為ABPA。?？拱A治療，予伊曲康唑膠囊0.2 g，2次/d，潑尼松20 mg/d治療，患者用藥后癥狀明顯改善，2018年9月10日復(fù)查胸部CT(圖2B)示兩肺病灶較前明顯吸收。潑尼松減量，繼續(xù)給予伊曲康唑膠囊0.2 g，2次/d治療。2018年11月13日查血清總IgE 3881 IU/mL，較前有下降，繼續(xù)口服激素聯(lián)合抗真菌治療。2019年1月8日隨訪，癥狀明顯改善，血清總IgE降為正常，復(fù)查胸部CT示兩肺病灶基本吸收。整個治療過程為潑尼松及伊曲康唑治療6個月后停藥。目前隨訪中，多次血清總IgE正常范圍，肺功能檢查示通氣功能基本正常，患者無咳嗽咳痰。

2 討論

ABPA的致病菌主要為煙曲霉，其發(fā)病機制還不完全明確，可能與環(huán)境因素、免疫機制和遺傳因素等相關(guān)。ABPA的癥狀和體征沒有明顯特異性，最常見癥狀為咳嗽、咳黃膿痰和喘息等，部分患者偶爾咳出棕黑色痰栓。ABPA患者在疾病發(fā)作時可聞及濕啰音或哮鳴音。ABPA的典型CT表現(xiàn)為中心支氣管擴張和高密度黏液，ABPA的支氣管擴張主要是由于支氣管腔內(nèi)黏液栓充填、阻塞引起。與普通支氣管擴張不同，由黏液栓引起的支氣管擴張大多可因黏液栓咳出或吸收致擴張的支氣管管徑基本恢復(fù)正常。若病程持續(xù)時間長可發(fā)展為持續(xù)性的支氣管擴張，為持續(xù)性肺損傷的表現(xiàn)之一。

盡早識別ABPA與改善患者癥狀、延緩支氣管擴張的出現(xiàn)和發(fā)展密切相關(guān)。但因ABPA臨床表現(xiàn)無特異性等因素會被誤診為重癥激素依賴性哮喘、COPD[3]、支氣管擴張、肺部占位性病變、肺癌[4]等。無哮喘病史更是造成部分ABPA患者診斷延遲的重要原因之一[5]。有研究者認(rèn)為無哮喘病史的ABPA是單獨的ABPA疾病亞型[6]，需進一步分析研究。

圖1病例1胸部CT
A、B：2018年10月17日胸部CT示兩肺以右肺為主多發(fā)支氣管擴張、部分內(nèi)壁增厚伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶; C、D：2019年4月1日胸部CT示兩肺以右肺為主多發(fā)支氣管擴張、部分內(nèi)壁增厚伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶，周圍肺葉實變不張

圖2病例2胸部CT
A：2018年7月17日胸部CT示病灶增多; B：2018年9月10日胸部CT示病灶較前吸收

本文報道的病例1患者被診斷為支氣管擴張多年，給予抗細(xì)菌感染、祛痰、平喘等治療，癥狀仍遷延不愈。對于該支擴患者，雖然有中心支擴的典型表現(xiàn)，以及咳嗽咳黃痰的典型癥狀，但因為患者沒有哮喘病史，整個病程中也沒有明顯喘息，故臨床醫(yī)師沒有給予及時查血清總IgE以及煙曲霉特異性IgE，延誤了ABPA的診斷。明確ABPA診斷后，應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合伊曲康唑治療，吸入糖皮質(zhì)激素加支氣管擴張劑治療后，患者癥狀明顯改善，血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及血總IgE降至正常水平，但肺功能和肺部影像學(xué)表現(xiàn)改善不明顯。結(jié)合患者既往病史，考慮該患者的ABPA為繼發(fā)于支氣管擴張而產(chǎn)生。長期煙曲霉過敏反應(yīng)及支氣管擴張，使患者預(yù)后不良，容易使病情反復(fù)加重，需要長期治療。

病例2患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰”并兩肺多發(fā)陰影曾被誤診為肺結(jié)核，進行抗癆治療一年，癥狀無改善，胸部CT示病灶增多?；颊呒韧鶡o咳嗽、咳痰、喘息癥狀，4年病程中雖然出現(xiàn)喘息癥狀，但多次肺功能檢查示肺通氣功能正常，舒張試驗陰性，后因胸部CT提示肺內(nèi)病變貌似“黏液栓”，結(jié)合患者血常規(guī)提示血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)升高，故給予進一步查血總IgE及煙曲霉特異性IgE水平，發(fā)現(xiàn)二者均明顯升高，明確診斷為ABPA，應(yīng)用口服激素聯(lián)合抗真菌治療，患者癥狀明顯改善，兩肺病灶基本吸收，療效顯著。

兩例被漏診和誤診的ABPA，其特點均為患者沒有哮喘病史，在就診過程中沒有及時考慮到ABPA，提示臨床醫(yī)師應(yīng)警惕沒有哮喘病史的ABPA。對于慢性咳嗽、咳黏液膿痰，胸部CT提示中心支擴，黏液栓的患者，即使沒有哮喘病史，也應(yīng)考慮到ABPA的可能，需盡早進行血清總IgE、煙曲霉特異性IgE等相關(guān)檢查并結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)進行判定，對于診斷明確的患者，應(yīng)盡早采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療，可清除定植在氣道內(nèi)的煙曲菌，從而減輕煙曲菌抗原引起的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，做到早期診斷、早期治療，防止ABPA患者進展為不可逆性肺結(jié)構(gòu)的破壞，以改善ABPA患者的預(yù)后。