運(yùn)動(dòng)康復(fù)在運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的應(yīng)用

張津沁 黃鵬

摘? 要：腦震蕩是運(yùn)動(dòng)中最普遍的腦部損傷。在美國，每年運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩約有160～380萬例，每10000人次運(yùn)動(dòng)參與就有2.5次腦震蕩損傷出現(xiàn)。盡管一些個(gè)體化的腦震蕩管理方法已經(jīng)提出來了，但是需要有更多的研究來為未來的運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的康復(fù)提供借鑒。腦震蕩良好的恢復(fù)有很多關(guān)鍵點(diǎn)，首先最重要的是運(yùn)動(dòng)員仍有腦震蕩癥狀時(shí)不應(yīng)該回歸運(yùn)動(dòng)。為了避免有更嚴(yán)重的腦損傷出現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)員的回歸運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，應(yīng)該邀請神經(jīng)外科專家來監(jiān)控。

關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)性腦震蕩? 運(yùn)動(dòng)康復(fù)? BESS? SAC

中圖分類號：G804? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：2095-2813（2020）02（b）-0013-03

1? 運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的定義

腦震蕩是運(yùn)動(dòng)中最普遍的腦部損傷。腦震蕩是由于身體中頭部、臉部、胸部或者其他部位碰撞導(dǎo)致力量傳遞至腦部，從而造成損傷，通常會對神經(jīng)功能造成快速短暫的損傷。

2? 運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的流行病學(xué)

在美國，每年運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩約有160～380萬例[1]，每10000人次運(yùn)動(dòng)參與就有2.5次腦震蕩損傷出現(xiàn)[2]。女性運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)中遭受撞擊的頻率和量級遠(yuǎn)低于男性，女性運(yùn)動(dòng)員腦震蕩的發(fā)病率比男性更高[3]。

3? 運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的癥狀

腦震蕩的癥狀如下：頭痛，惡心嘔吐，頭暈，視覺障礙，注意力難以集中，睡眠模式改變，情緒改變，對燈光和噪音敏感，失去意識，失憶，行走平衡障礙，記憶力下降，行為改變。許多腦震蕩的癥狀與其他一些注意力障礙、焦慮和沮喪類似。

癥狀特點(diǎn)：（1）這些癥狀不止在腦震蕩當(dāng)中會發(fā)生;（2）發(fā)生腦震蕩時(shí)，并不是所有的癥狀都會發(fā)生;（3）當(dāng)發(fā)生這些癥狀的時(shí)候，應(yīng)該即刻停止運(yùn)動(dòng)，由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診斷。這些癥狀具有個(gè)體性差異，癥狀的數(shù)量和嚴(yán)重程度均不相同，并且受多種因素影響。一些運(yùn)動(dòng)員在損傷即刻就會感受到癥狀，一些運(yùn)動(dòng)員則在損傷后幾個(gè)小時(shí)后才感受到癥狀的發(fā)生[4-6]。因此運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該在損傷后的急性期嚴(yán)密地監(jiān)控癥狀，來確定和處理是否有癥狀的延遲發(fā)生。不同運(yùn)動(dòng)員心理狀態(tài)也會影響癥狀的程度和癥狀消失的時(shí)間，如患有抑郁癥的運(yùn)動(dòng)員比正常運(yùn)動(dòng)員被報(bào)告有更多的腦震蕩癥狀出現(xiàn)[7]。

癥狀的恢復(fù)特點(diǎn)：對于大多數(shù)大學(xué)運(yùn)動(dòng)員，其腦震蕩的癥狀在傷后5～7d會改善，但是對于高中運(yùn)動(dòng)員來說，則需要花費(fèi)更久的時(shí)間[6]。10名腦震蕩患者中，有1名會花費(fèi)更久的時(shí)間來恢復(fù)，有時(shí)候是幾周、幾個(gè)月，甚至更久。頭疼和情緒障礙一般需要更久時(shí)間來恢復(fù)。不同個(gè)體的嚴(yán)重程度不一。例如，頭疼有時(shí)候會嚴(yán)重到運(yùn)動(dòng)員無法下床，有時(shí)候很輕微只是感受到頭部的壓力。明亮的光線和吵鬧的噪音會加重運(yùn)動(dòng)員的頭痛，因此如果運(yùn)動(dòng)員有以上表現(xiàn)癥狀，教練員應(yīng)該避免運(yùn)動(dòng)員在吵鬧的環(huán)境中，以及參與有明亮燈光的夜場比賽。物理治療會加重這種癥狀。如果運(yùn)動(dòng)員有認(rèn)知和情緒障礙，那么采取醫(yī)學(xué)治療和精神療法是十分有必要的。教練員和AT應(yīng)該讓運(yùn)動(dòng)員積極參與團(tuán)隊(duì)的活動(dòng)，盡管在恢復(fù)過程中，運(yùn)動(dòng)員不應(yīng)該參見常規(guī)的訓(xùn)練和比賽。讓運(yùn)動(dòng)員感受到他仍然是團(tuán)隊(duì)中的一員，會減輕其由于無法參加訓(xùn)練以及比賽活動(dòng)而導(dǎo)致的負(fù)面情緒。充足的睡眠對恢復(fù)也有積極作用。

女性運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩中要用更長的時(shí)間才能恢復(fù)[8]，青少年運(yùn)動(dòng)員在遭受腦震蕩后需要較成年人更長的時(shí)間恢復(fù)，研究表明，青少年遭受復(fù)發(fā)性腦震蕩比第一次遭受腦震蕩時(shí)癥狀消失更慢，同時(shí)也會增加長期損傷和其他負(fù)面后遺癥的可能性。

4? 運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的評估

4.1 檢查

一旦懷疑運(yùn)動(dòng)員有腦震蕩，進(jìn)行全面的檢查是很重要的。

（1）第二對、第三對和第四對腦神經(jīng)排除檢查：為了判斷運(yùn)動(dòng)員是否存在更嚴(yán)重的腦損傷，要進(jìn)行3對腦神經(jīng)的檢查。眼睛的不正常運(yùn)動(dòng)、瞳孔的不正常改變以及對光的反應(yīng)異常通常表示顱內(nèi)壓力增長，如果有以上癥狀則要帶運(yùn)動(dòng)員去更先進(jìn)的醫(yī)療救護(hù)場所。

（2）如果運(yùn)動(dòng)員發(fā)生不尋常的心率減慢以及血壓上升說明運(yùn)動(dòng)員的顱內(nèi)壓不正常，可能發(fā)生了對運(yùn)動(dòng)員有生命威脅的損傷。此時(shí)運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該快速轉(zhuǎn)移到急診大樓或神經(jīng)外科。

（3）排除了以上對生命有危險(xiǎn)的癥狀后進(jìn)行平衡測試。

4.2 平衡的客觀測試

平衡障礙在腦震蕩后會持續(xù)72h。

BESS（Balance Error Scoring System）為運(yùn)動(dòng)醫(yī)護(hù)專家提供了在場邊以及運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練室為運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行快速有效的平衡評估方法。BESS包括3個(gè)不同的起始姿勢，即雙腿站立、單腿站立以及左右腿前后站呈一條線，站在穩(wěn)定平面和軟墊上，共有6種不同情況的測試（見圖1）。BESS測試要求運(yùn)動(dòng)員在雙眼閉著的狀態(tài)下，雙手插腰，保持20s。在單腿平衡測試中，運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該以非優(yōu)勢腿進(jìn)行平衡測試，另一只腿保持髖關(guān)節(jié)屈曲20°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°。在每一個(gè)20s的測試中，不論運(yùn)動(dòng)員何時(shí)失去平衡，運(yùn)動(dòng)員都應(yīng)該及時(shí)做出調(diào)整并且盡快恢復(fù)到測試的起始位置。在6項(xiàng)測試中的每一項(xiàng)測試，運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)一次錯(cuò)誤將會被記1分，每一項(xiàng)測試最多可記10分。錯(cuò)誤包括手離開起始位置，髖關(guān)節(jié)外展超過30°，前足或者足跟抬離地面，以及超過5s的時(shí)間沒有恢復(fù)到起始位置。這項(xiàng)測試可以用于評估運(yùn)動(dòng)員傷后的平衡能力，測試數(shù)據(jù)可以用于療效對比。

4.3 認(rèn)知測試

SAC是評價(jià)認(rèn)知功能的有效方式，并且可以在場邊就可以簡單快速使用。SAC評估認(rèn)知功能的4個(gè)方面，包括定向能力、瞬間記憶能力、注意能力、延遲記憶能力。SAC可以用于鑒別運(yùn)動(dòng)員是否患有腦震蕩，也可以用于區(qū)別運(yùn)動(dòng)員比賽之前的基準(zhǔn)水平和傷后的認(rèn)知水平。另外可以使用SCAT3和Child-SCAT3可以輔助SAC的檢查。大約使用12～14min完成。Child-SCAT3用于年齡低于13歲的小孩。反應(yīng)時(shí)測試，評價(jià)運(yùn)動(dòng)員的潛在腦震蕩的可能性。ANAM、CNS Vital Signs、Cog-Sport、HeadMinder Concussion Resolution Index、ImPACT可以用于評估腦震蕩，但是這幾個(gè)測試相對不夠經(jīng)濟(jì)并且耗時(shí)。優(yōu)點(diǎn)是可以測試更多的數(shù)據(jù)，當(dāng)用于運(yùn)動(dòng)員群體測試時(shí)，這些在電腦上測試的方法會更節(jié)省時(shí)間。

5? 腦震蕩的管理

腦震蕩管理的關(guān)鍵為客觀檢查，教練員在預(yù)防腦震蕩中起的作用、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的作用、回歸運(yùn)動(dòng)的進(jìn)程。在腦震蕩的恢復(fù)過程中，對其癥狀的評估要貫穿始終。教練員要確保運(yùn)動(dòng)員完全恢復(fù)后再讓其重返賽場，從而避免二次損傷。對于腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員來說，重返學(xué)業(yè)比重返運(yùn)動(dòng)更為重要，重返學(xué)習(xí)可以幫助運(yùn)動(dòng)員認(rèn)知的恢復(fù)，從而有助于更快重返運(yùn)動(dòng)。重返學(xué)業(yè)要遵循以下原則。（1）平穩(wěn)而緩慢重返學(xué)業(yè)對于運(yùn)動(dòng)員更為重要的是重返學(xué)習(xí)的環(huán)境，而不是學(xué)習(xí)任務(wù)。在回到教室學(xué)習(xí)之前，應(yīng)該緩慢增加學(xué)習(xí)時(shí)間，逐漸增加到一周3～4h。（2）癥狀控制在可承受范圍內(nèi)。（3）團(tuán)隊(duì)活動(dòng)。最好的方式是建立幫助運(yùn)動(dòng)員回歸學(xué)業(yè)的小組，這個(gè)小組包括老師、指導(dǎo)員、學(xué)校護(hù)士、教練、AT、醫(yī)療人員以及他們之間建立的溝通小組。醫(yī)療人員應(yīng)該定時(shí)評估運(yùn)動(dòng)員，并對其恢復(fù)計(jì)劃作出調(diào)整。運(yùn)動(dòng)員的癥狀逐漸穩(wěn)定之后，運(yùn)動(dòng)員可以回歸漸進(jìn)的體育訓(xùn)練，不僅可以提高鍛煉耐受，而且可以改善癥狀。運(yùn)動(dòng)員可以開始與隊(duì)員一起訓(xùn)練，但是在訓(xùn)練過程中，教練應(yīng)該應(yīng)該監(jiān)控運(yùn)動(dòng)員的心率。按照Zurich指南完成漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更有可能在未來的訓(xùn)練和比賽中有良好表現(xiàn)[9]。

6? 腦震蕩運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)程

良好的恢復(fù)有很多關(guān)鍵點(diǎn)，首先最重要的是運(yùn)動(dòng)員仍有腦震蕩癥狀時(shí)不應(yīng)該回歸運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)員每次進(jìn)階到下一階段的康復(fù)時(shí)，教練員和運(yùn)動(dòng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)至少要用24h的時(shí)間來判斷員是否可以進(jìn)階到下一過程。判斷運(yùn)動(dòng)員是否可以開始回歸運(yùn)動(dòng)有很多影響因素，包括運(yùn)動(dòng)員的腦震蕩損傷史、體育項(xiàng)目的性質(zhì)以及是否有表明運(yùn)動(dòng)員癥狀惡化的征象。為了避免有更嚴(yán)重的腦損傷出現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)員的回歸運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，應(yīng)該邀請神經(jīng)外科專家來監(jiān)控[10]。

7? 結(jié)語

盡管一些個(gè)體化的腦震蕩管理方法已經(jīng)提出來了，但是大多數(shù)的關(guān)于腦震蕩的指南并沒有提出關(guān)于做輕度身體活動(dòng)和認(rèn)知活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、類型以及其他一些具體的內(nèi)容。管理運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩時(shí)，低強(qiáng)度的身體活動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練及學(xué)業(yè)上調(diào)整的頻率如何仍然無法確定。另外對于有腦震蕩的患者來說，低強(qiáng)度的身體活動(dòng)及認(rèn)知訓(xùn)練是否可以降低腦震蕩的嚴(yán)重程度以及減少腦震蕩的持續(xù)時(shí)間還存在疑問。因此，需要有更多的研究來為未來的運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的康復(fù)提供借鑒。

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