淺析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題與對(duì)策

丁華

摘要：伴隨醫(yī)改的持續(xù)深化，醫(yī)險(xiǎn)政策已經(jīng)覆蓋全國(guó)95%之上城鄉(xiāng)用戶，逐步成為處理國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)用戶“就醫(yī)難”的關(guān)鍵途徑。醫(yī)保收入也是醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)來源，目前，現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算形式給參保病人提供較大方便的基礎(chǔ)上，也極大影響到醫(yī)院財(cái)務(wù)控制。本文從多角度介紹了現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算形式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀和管理策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算;醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;問題;策略分析

目前醫(yī)保政策正處在完善與創(chuàng)新期間，醫(yī)保支付形式也出現(xiàn)了改變，逐漸從后支付變成預(yù)支付，在支付過程也采取了多元化的支付方法，醫(yī)保支付新時(shí)代的變化給醫(yī)院提供了新的發(fā)展空間與契機(jī)，同時(shí)也給醫(yī)保結(jié)賬與財(cái)務(wù)控制帶來巨大挑戰(zhàn)。比如，醫(yī)保項(xiàng)目收益不穩(wěn)定，超過總控金額的扣款、醫(yī)保審查扣款、單疾病包干超標(biāo)等現(xiàn)象促使醫(yī)院財(cái)務(wù)單額賬務(wù)處理較為困難。伴隨醫(yī)險(xiǎn)逐漸實(shí)行全民覆蓋，醫(yī)保收益在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益的占比較大。因此，為強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)費(fèi)控制，進(jìn)一步摸索與優(yōu)化醫(yī)保財(cái)務(wù)控制方法，制定醫(yī)保財(cái)務(wù)核算制度十分有必要。

一、完善醫(yī)保結(jié)算的意義

（一）有助于保障病人的切身利益

醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)最直接的受益對(duì)象就是病人自身，通過完善醫(yī)保結(jié)算模式，能夠確定醫(yī)保病人的各種就診費(fèi)用，直觀掌握參保藥物與醫(yī)療項(xiàng)目，真正得到醫(yī)保結(jié)算過程的公開性、透明性，保證醫(yī)保主體的切身利益?；诖耍軌驕p少病人和醫(yī)院數(shù)據(jù)不對(duì)稱的現(xiàn)象，大幅度減少醫(yī)患沖突，改善醫(yī)患關(guān)系。

（二）有助于提高醫(yī)院管理質(zhì)量

醫(yī)院要完善醫(yī)保結(jié)算任務(wù)，制定一套完整的醫(yī)保結(jié)算機(jī)制，令醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算向著專業(yè)化與標(biāo)準(zhǔn)化趨勢(shì)發(fā)展。對(duì)具體的工作流程及員工展開科學(xué)管理，為醫(yī)院各種費(fèi)用有效運(yùn)作提供了良好保障。在醫(yī)保結(jié)算過程，會(huì)計(jì)者應(yīng)結(jié)合相關(guān)醫(yī)療賬單展開加計(jì)扣除，而且落實(shí)國(guó)家相關(guān)醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，掌握醫(yī)院的具體收益，便于展開年終總結(jié)。

二、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算形式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管控常見的問題

醫(yī)保支付形式已從以往的直接支付慢慢變成以預(yù)付形式為主的多樣化支付形式，而國(guó)內(nèi)的醫(yī)保體系的創(chuàng)建是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，所以醫(yī)保并無集中的財(cái)會(huì)科目、核算要點(diǎn)、報(bào)表樣式等，每個(gè)醫(yī)院結(jié)合自身的狀況設(shè)立科目體系，醫(yī)保成本的賬務(wù)處置方式也較為簡(jiǎn)潔，無法明確體現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)中的各種內(nèi)容，不能達(dá)到醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)核算要求。

（一）醫(yī)保經(jīng)費(fèi)核算不清楚

因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)保每個(gè)業(yè)務(wù)的結(jié)算形式與考核方式不一樣，醫(yī)院財(cái)務(wù)控制一般有醫(yī)保收益確定難、醫(yī)保核實(shí)扣款、單疾病包干成本超標(biāo)等現(xiàn)象的財(cái)務(wù)處理難等各種問題，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收款持續(xù)增多[1]。而醫(yī)保單位下?lián)茚t(yī)保統(tǒng)籌資金要通過各種審查，有一個(gè)時(shí)間區(qū)別，形成諸多的在途經(jīng)費(fèi)，造成財(cái)務(wù)核算延遲。財(cái)務(wù)管理者不能全面把握醫(yī)保經(jīng)費(fèi)墊付資料，不能保障醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的時(shí)間價(jià)值。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保財(cái)務(wù)工作在重視醫(yī)保收益的基礎(chǔ)上也注重醫(yī)保費(fèi)用，方可令醫(yī)院得到更為穩(wěn)定的發(fā)展。

（二）財(cái)務(wù)部和醫(yī)保管理中心之間缺少交流

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部同醫(yī)保管理中心是兩個(gè)單獨(dú)的部門，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)中各盡其責(zé)，醫(yī)保管理中心每月負(fù)責(zé)為本地醫(yī)保管理中心申請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，財(cái)務(wù)部就對(duì)醫(yī)保管理中心申請(qǐng)下來的經(jīng)費(fèi)與財(cái)務(wù)部進(jìn)行實(shí)際收益時(shí)記載的統(tǒng)籌掛賬是不是一致相比較[2]。當(dāng)前，普遍情況是，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理過程，兩個(gè)部門間缺少溝通，導(dǎo)致相互之間數(shù)據(jù)不對(duì)稱，進(jìn)而影響到醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的精準(zhǔn)性、準(zhǔn)確性以及及時(shí)性。

（三）財(cái)務(wù)管理不了解醫(yī)保政策

財(cái)務(wù)工作者疏于把握醫(yī)療政策，而只是采取所學(xué)的財(cái)務(wù)理論來負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)，是當(dāng)前各醫(yī)院廣泛存在的情況，醫(yī)保變革的每個(gè)環(huán)節(jié)均建立了相關(guān)的政策法規(guī)，唯有深入領(lǐng)悟政策概念，方可做好醫(yī)保各個(gè)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)，由于醫(yī)保政策理論的缺失，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作者并無法發(fā)揮管理功能而是應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)賬目的查找與核實(shí)。

（四）缺乏規(guī)范性的醫(yī)保財(cái)務(wù)控制模式

因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算形式是醫(yī)保管理中心持續(xù)變革而出現(xiàn)的新結(jié)算模式，而國(guó)家也沒有發(fā)布集中的醫(yī)保財(cái)務(wù)核算規(guī)定，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)科目的設(shè)立上僅僅簡(jiǎn)單的設(shè)立了醫(yī)療收復(fù)財(cái)務(wù)科目及賬戶，對(duì)于制度性的財(cái)務(wù)科目與核算內(nèi)容并沒有設(shè)立[3]。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保財(cái)務(wù)研究也始終關(guān)注于醫(yī)保收益，自費(fèi)收益多少和收益預(yù)算完成狀況，但對(duì)醫(yī)保收入改變的重要影響因素、各種支付占比是否科學(xué)、分配是否合理等關(guān)鍵內(nèi)容并沒有引起高度關(guān)注。

三、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算形式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重財(cái)務(wù)管理的有效策略

（一）規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控制度

在現(xiàn)有醫(yī)保支付形式下，因?yàn)獒t(yī)保管理中心對(duì)醫(yī)院經(jīng)過各種審查會(huì)出現(xiàn)多多少少的違規(guī)成本，這些違規(guī)成本醫(yī)保管理中心會(huì)拒絕支出而出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“壞賬損失”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)降低醫(yī)保拒付成本與壞賬損失，要盡量規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理者應(yīng)主動(dòng)和醫(yī)保結(jié)算單位維持緊密聯(lián)系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種保證金、醫(yī)保拒付費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算費(fèi)等各種費(fèi)用及時(shí)做好賬務(wù)處理，且應(yīng)與醫(yī)療管理中心進(jìn)行良好交流，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金立即回籠與正常周轉(zhuǎn)。把藥物與醫(yī)療耗材引入預(yù)算控制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫存的流通性，削減庫存的保管，確保醫(yī)院經(jīng)費(fèi)足夠。醫(yī)院要長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，就需要在開展科學(xué)高效的治療服務(wù)的基礎(chǔ)上，把醫(yī)療成本維持在可控范圍之內(nèi)。

（二）財(cái)務(wù)部和醫(yī)保管理中心維持緊密配合與交流

財(cái)務(wù)管理中心與醫(yī)保管理中心是兩個(gè)單獨(dú)的部門，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)中肩負(fù)各自業(yè)務(wù)，但要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的安全性與精準(zhǔn)性，兩個(gè)部門就應(yīng)當(dāng)緊密配合與交流。醫(yī)保管理中心每月向本地醫(yī)保管理中心申請(qǐng)醫(yī)保墊付費(fèi)用，財(cái)務(wù)部就立即記錄數(shù)量，每月兩部門定時(shí)核實(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬余款，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)體系中的信息可以吻合，并建立科學(xué)完整的明細(xì)賬目，對(duì)結(jié)算時(shí)產(chǎn)生的差額因素加以研究，提出科學(xué)的處理方法。

（三）財(cái)務(wù)管理者加強(qiáng)醫(yī)保專業(yè)學(xué)習(xí)

醫(yī)院要強(qiáng)化醫(yī)保財(cái)務(wù)控制，就需要轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理者的醫(yī)保管理思想，使財(cái)務(wù)管理者注重醫(yī)保專業(yè)學(xué)習(xí)，并掌握更多的專業(yè)知識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)財(cái)務(wù)管理者組織財(cái)務(wù)知識(shí)教育的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極學(xué)習(xí)醫(yī)保制度，唯有掌握最先進(jìn)的醫(yī)保制度方可精準(zhǔn)的核算與預(yù)算醫(yī)保財(cái)務(wù)，并對(duì)于醫(yī)保財(cái)務(wù)信息進(jìn)行科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的分析，提出規(guī)范化建議。

（四）完善賬務(wù)處理

當(dāng)前，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)核算過程的醫(yī)保來往項(xiàng)目全部科目均在“應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)療統(tǒng)籌掛賬”下體現(xiàn)，所以無法明確體現(xiàn)往來項(xiàng)目中的具體內(nèi)容與特殊狀況，為提供明確的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，必須要在“應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)/醫(yī)療統(tǒng)籌掛賬”下建立相關(guān)的明細(xì)科目。醫(yī)院財(cái)務(wù)要根據(jù)醫(yī)院所墊支的醫(yī)保資金進(jìn)行核算，每月付款時(shí)，本地醫(yī)保管理中心實(shí)際扣掉的保證金應(yīng)從醫(yī)保管理中心的往來賬目上轉(zhuǎn)接到此往來賬目上。

要制定醫(yī)保保證金該往來賬目，每月付款的狀況下，把實(shí)際扣掉的保證金于醫(yī)保管理中心相應(yīng)的往來賬上結(jié)轉(zhuǎn)，而且在下個(gè)年度的醫(yī)保管理中心支出上個(gè)年度保證金的前提下，做好結(jié)轉(zhuǎn)工作。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)控制體制建設(shè)

加強(qiáng)制度體制建設(shè)是完善醫(yī)保財(cái)務(wù)控制的第一步。伴隨醫(yī)保收入不斷變成醫(yī)院收益的重要來源，醫(yī)保財(cái)務(wù)控制的意義越來越明顯。首先，設(shè)置醫(yī)保資金控制專業(yè)機(jī)構(gòu)，分配專業(yè)財(cái)務(wù)控制醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)與結(jié)算、對(duì)賬項(xiàng)目，設(shè)立其余兼職崗位管理醫(yī)保財(cái)務(wù)的其余工作，確定各崗位的設(shè)立與職責(zé)權(quán)限，保證責(zé)任到人;另外，要制定標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制流程，創(chuàng)建財(cái)務(wù)管理數(shù)字化系統(tǒng)，保證醫(yī)保財(cái)務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)員工到位，業(yè)務(wù)嫻熟，特別是報(bào)銷審查與撥付等直接與參保對(duì)象聯(lián)系的環(huán)節(jié)，為病人提供優(yōu)秀服務(wù);最后，應(yīng)注重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算審查監(jiān)督與預(yù)算控制，定時(shí)制定財(cái)務(wù)分析報(bào)表，給醫(yī)院管理者提供有用的運(yùn)營(yíng)決策信息;制定科學(xué)的預(yù)警制度，立即做好醫(yī)保經(jīng)費(fèi)事前防范與事中監(jiān)督，避免產(chǎn)生騙保行為，真正把統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)用到實(shí)處。

（六）嚴(yán)格控制醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給參保病人報(bào)銷統(tǒng)籌費(fèi)用后，醫(yī)院的該部分收益在財(cái)務(wù)科目中產(chǎn)生了應(yīng)收款項(xiàng)。處理不科學(xué)，會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金鏈造成較大影響，甚至?xí)o醫(yī)院收益造成損失。嚴(yán)格控制醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)，保證應(yīng)收款項(xiàng)及時(shí)回籠，應(yīng)當(dāng)從以下幾點(diǎn)入手：①立即做好參保對(duì)象個(gè)人資料、住院資料與醫(yī)保結(jié)算資料等內(nèi)容的上報(bào)，做好信息存檔，定時(shí)完成有關(guān)賬目的核算，保證應(yīng)收款項(xiàng)精準(zhǔn)無誤。②醫(yī)院財(cái)務(wù)中心對(duì)應(yīng)收款項(xiàng)要根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)保險(xiǎn)類型、財(cái)務(wù)核算年度，設(shè)置多級(jí)明細(xì)科目。

四、結(jié)束語

總之，伴隨國(guó)家醫(yī)改的持續(xù)深化，醫(yī)保支付形式的持續(xù)革新與轉(zhuǎn)變，逐漸推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保財(cái)務(wù)控制更為專業(yè)化、精細(xì)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要規(guī)范財(cái)務(wù)管理機(jī)制，強(qiáng)化內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)控制，提升醫(yī)保管理者的能力，方可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)格控制及管理。

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