右肋間入路PTCD穿刺點及肝和肝外膽道定位的解剖學(xué)研究

[1.福建醫(yī)科大學(xué)2016級臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)，福建 福州350004；2.福建醫(yī)科大學(xué)2016級臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)兒科學(xué)，福建 福州350004；3.福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，福建 福州350122]

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是在X射線、B超等影像設(shè)備的引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，并置入引流管行膽道引流。如今PTCD已經(jīng)發(fā)展到可在B超、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及CT引導(dǎo)下進行相對直觀準確地穿刺，但其穿刺點及穿刺針行進路線的選擇仍然需要解剖學(xué)基礎(chǔ)的支持[1-3]。

在不同的文獻資料中，右肋間入路PTCD的穿刺點有多種情況，但各種穿刺點的共同特點是都分布在右腋中線上，僅是高度存在差異，主要通過透視或體表標志來確定[4-7]。部分文獻中提到以右側(cè)第6或第7肋間作為穿刺點[4]；也有研究選取第7～9肋間作為穿刺點[5-6]。但是，依照張紹祥、張雅芳主編的全國高等學(xué)校教材《局部解剖學(xué)》第3版的內(nèi)容，腋中線位置上胸膜下界的體表投影可達第10肋水平，以上穿刺點顯然高于該水平，穿刺點過高則有可能使穿刺針先經(jīng)過胸膜腔再刺入肝，引流過程中可導(dǎo)致膽汁漏入胸膜腔，引起膽汁性胸膜炎[7-8]。以往的研究中，常以CT、X射線等影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)對PTCD的體表穿刺點以及穿刺路徑進行探討，而本研究主要通過解剖、測量大體標本對右肋間入路PTCD穿刺定位的相關(guān)問題進行研究。

1 材料與方法

1.1 材料

圍繞右肋間入路PTCD的穿刺定位，利用福建醫(yī)科大學(xué)30具大體標本進行體表穿刺點定位、肝上下界定位的解剖實驗和數(shù)據(jù)測量，選取其中肝門部結(jié)構(gòu)保留較好的4具標本進行Calot三角的定位測量；另外選取其中膽囊未被人為移動的25具標本進行膽囊底的定位測量，并與膽囊底的理論體表投影點進行對比。

1.2 體表穿刺點的定位

在標本上剪斷肋骨，打開胸腔，標記出右腋中線的位置，尋找到右腋中線上肋膈角的最低點，記錄其所對應(yīng)的肋或肋間。右肋間入路PTCD的穿刺點常選擇在右腋中線上，故本研究也圍繞右腋中線展開，著重探究右腋中線上肋膈角的最低點，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)以指導(dǎo)穿刺操作，避免穿刺針誤入胸膜腔。對于右腋中線上肋膈角下界的定位，參考臨床實際工作中的使用習(xí)慣，選擇肋骨和肋間隙作為參照。

1.3 肝上下界的定位

選取肝表面幾個重要點位，測量這些點位與重要體表標志所在橫截面的距離。肝上界的定位：選取肝的膈面上最高點作為肝上界的標志，并測量各具標本上肝上界最高點與劍突水平、恥骨聯(lián)合水平、臍水平的相對高低關(guān)系。肝下界的定位：選取肝的臟面與右腋中線、右鎖骨中線、前正中線的3個交點，測量各具標本上這些重要點位與劍突水平、恥骨聯(lián)合水平、臍水平的相對高低關(guān)系，以反映肝下界的相對位置。

1.4 肝外膽道的分布情況

以Calot三角和膽囊這兩個具有代表性的解剖結(jié)構(gòu)作為目標進行測量。Calot三角定位：選擇左右肝管的匯合處以及壺腹部作為2個目標點，以正中矢狀面為參考物，對4具標本的Calot三角進行定位測量研究。膽囊定位：一般認為，膽囊底的體表投影位于右肋弓下緣與右鎖骨中線的交點。本研究在大體標本上對膽囊底的位置進行實際測量，并與理論上的體表投影點(右鎖骨中線與右肋弓下緣的交點)進行對比。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

分別用公式計算測得標本肝上界最高點到劍突、恥骨聯(lián)合、臍這3個體表標志所在水平面距離的95%置信區(qū)間作為肝上界的定位數(shù)據(jù)；分別用公式計算右腋中線、右鎖骨中線、前正中線上的肝下界到劍突距離/肝下界到恥骨聯(lián)合距離的95%置信區(qū)間作為肝下界的定位數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 右腋中線上肋膈角下界高度

右腋中線上肋膈角下界高于第11肋的比例為96.67%，而高于第10肋的比例為73.34%，第11肋的高度是重要的分水嶺，可以用于劃定大多數(shù)個體右腋中線上肋膈角下界的分布范圍(表1)。

表1 右腋中線上肋膈角下界相對高度統(tǒng)計

2.2 肝上界的定位數(shù)據(jù)

表2 肝上界最高點到各體表標志所在橫截面的垂直距離(cm)

注：負值表示肝上界最高點在劍突水平以上

2.3 肝下界的定位數(shù)據(jù)

記右腋中線上肝下界到劍突距離為a1，肝下界到恥骨聯(lián)合距離為b1；記右鎖骨中線上肝下界到劍突距離為a2，肝下界到恥骨聯(lián)合距離為b2；記前正中線上肝下界到劍突距離為a3，肝下界到恥骨聯(lián)合距離為b3。為減少個體差異，本文作a1/b1、a2/b2、a3/b3的相對比值(表3)，分析肝下界相對于劍突、恥骨聯(lián)合的體表定位。

表3 肝下界的定位分析

注：負值表示肝下界在劍突水平以上

2.4 Calot三角的定位測量數(shù)據(jù)

取Calot三角的前外側(cè)點記為A，前內(nèi)側(cè)點記為B，后點記為C(圖1)，測量A、B、C點到正中矢狀面的距離(表4)，研究Calot三角的定位，A、B、C點到正中矢狀面的距離分別為起始于A、B、C點，終止于正中矢狀面的3條垂直線段的距離。由測得的數(shù)據(jù)可以推測Calot三角后點(C)的左右位置個體差異很大，因此，穿刺針在肝中偏后的位置行進時應(yīng)特別注意規(guī)避肝外膽道。

2.5 膽囊的定位測量數(shù)據(jù)

理論上，膽囊底的體表投影位于右鎖骨中線與右肋弓下緣交點處，本研究統(tǒng)計的為水平和垂直兩個方向上各個標本膽囊底實際位置相對于上述理論投影點的偏移情況。與理論上的膽囊底體表投影點相比，有19具標本的膽囊右偏，19具標本的膽囊下偏，其中13具標本的膽囊既有右偏又有下偏(表5)。

圖1 Calot三角的3個頂點

表4 Calot三角的3個頂點到正中矢狀面的距離(cm)

表5 膽囊底實際位置相對于理論位置偏移方向標本數(shù)(具)

膽囊底實際位置距離理論位置的垂直距離是實際投影點所在橫截面與理論投影點所在橫截面之間的距離。垂直差距為正值，表示實際體表投影點高于理論點；垂直距離為負值，表示實際體表投影點低于理論點。本研究中，3具標本垂直距離為-10.9～-7 cm，6具為-6.9～-3 cm，13具為-2.9～1 cm，3具為1.1～5 cm。

膽囊底實際位置距離理論位置的水平距離是實際投影點所在矢狀面與理論投影點所在矢狀面之間的距離。水平距離為正值，表示實際體表投影點位于理論點右側(cè)；水平距離為負值，表示實際體表投影點位于理論點左側(cè)。本研究中，6具標本水平距離為-3.9～0 cm，12具為0.1～4 cm，5具為4.1～8 cm，2具為8.1～12 cm。

3 討論

體表穿刺點關(guān)系到穿刺針的行進方向及路線、引流管的分布、局部麻醉位置的選擇，是PTCD操作中的重要環(huán)節(jié)[9-11]。本研究對大體標本進行測量，得出的右腋中線上肋膈角下界的位置幾乎都高于第11肋，提示在第11肋間及以下選擇穿刺點不容易誤入胸膜腔，較為安全。多數(shù)教科書和文獻將穿刺點定為第8、9、10肋間，而本研究的測量結(jié)果定位為11肋間，可能給操作帶來一定難度，實際操作中，為降低操作難度，必要時可將穿刺點選在第10肋間，但應(yīng)密切結(jié)合超聲引導(dǎo)。相對而言，PTCD在超聲引導(dǎo)下具有簡便、成功率高、并發(fā)癥少的特點，因此不能忽視超聲對于穿刺定位的作用[12-15]。

PTCD操作過程中，穿刺針的針頭活動范圍若突破肝上界則容易進入胸腔；若突破肝下界則容易進入腹腔，導(dǎo)致引流過程中出現(xiàn)膽汁外滲，引起膽汁性胸膜炎或腹膜炎[7-8,16]。由于超聲探頭分辨率有限及消化道氣泡和皮下脂肪的干擾，超聲引導(dǎo)也具有一定的局限性，要想避免穿刺針突破肝被膜，就要熟悉肝的具體分布位置，尤其是肝上下界的位置[17-18]。因此，明確肝上下界的范圍，了解其與某些重要體表標志的相對位置關(guān)系就變得至關(guān)重要。本研究對肝上下界的定位結(jié)果顯示：人體肝上界最高點一般不超過劍突高度以上3.20 cm，不低于恥骨聯(lián)合高度以上27.93 cm，不低于臍所在高度以上14.26 cm；右腋中線上肝下界到劍突距離與肝下界到恥骨聯(lián)合距離的比值一般為0.33～1.35，右鎖骨中線上肝下界到劍突距離與肝下界到恥骨聯(lián)合距離的比值為0.15～0.89，前正中線上肝下界到劍突距離與肝下界到恥骨聯(lián)合距離比值為0.05～0.79。以上結(jié)果有助于PTCD穿刺針行進安全范圍的劃定，可作為超聲等技術(shù)手段的補充。臨床工作中可參考以上測量結(jié)果中所顯示的肝上下界所在高度區(qū)間，并結(jié)合穿刺針的長度及體表穿刺點的位置調(diào)整針頭位置，以保證安全。

肝門部膽道、動脈、靜脈、門靜脈、神經(jīng)、淋巴管的分布錯綜復(fù)雜，因此，本研究選擇對Calot三角和膽囊進行定位研究，探索肝外主要膽道的分布情況。對25具大體標本的膽囊所在位置的測量顯示，實際膽囊位置比理論位置更偏向于右方、下方、右下方，后續(xù)研究可圍繞膽囊的體表定位進行更深入的探討。此外，后續(xù)研究可以將前正中線等重要標志作為參考，對Calot三角和其他肝外膽管的特殊位點進行定位。肝外膽道及膽囊的位置可作為PTCD穿刺過程中需要注意的“雷區(qū)”，應(yīng)規(guī)避。