兒童醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷危險因素分析及預防措施

李保寧，郭錦麗

（1.山西省兒童醫(yī)院，山西030013；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）

醫(yī)用粘膠由壓敏膠和襯墊組成，臨床常用的有膠布、敷料、電極片、自粘繃帶、造口袋等。他們的共同特征就是富有黏性，可以用來拉合傷口邊緣，促進傷口愈合，連接和固定各種外部設備和產品，實施各種非侵入性監(jiān)測[1]。隨著醫(yī)用粘膠在臨床工作中的廣泛應用，所導致的皮膚損傷的報道也越來越多。美國一項研究表明，與醫(yī)用粘膠相關的皮膚損傷發(fā)生率為3.4%～25.0%；2003年國際兒科壓瘡和皮膚破損發(fā)生率調查結果顯示，醫(yī)用膠粘劑相關性皮膚損傷（MARSI）發(fā)生率為17%[2]。國內有調查顯示，住院嬰幼兒的MARSI發(fā)生率為8%～17%[3]。2013年第45屆美國傷口造口失禁護理學會（WOCN）年會上由23名專家討論后發(fā)布共識，明確提出MARSI的定義為移除醫(yī)用粘膠后，皮膚出現持續(xù)30 min及以上時間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[4-5]。本研究旨在分析兒童MARSI的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 應用自行設計的住院患兒評估表對2018年7月—12月入住山西省兒童醫(yī)院外科監(jiān)護室、普外科、新生兒外科、神經外科及內科監(jiān)護室年齡≤6周歲且入院時皮膚完整，無先天性皮膚病的328例患兒的基本情況及皮膚狀況進行調查，判斷是否發(fā)生MARSI。根據2013年WOCN專家共識診斷標準確診45例MARSI患兒，設為病例組。抽取與病例組同時期、同科室入住的45例未發(fā)生MARSI的患兒設為對照組。

1.2 調查方法 課題小組由6人組成，分別為兒科醫(yī)師1人，護士長2人，主管護師2人，在讀碩士1人。通過查閱文獻、小組討論、專家咨詢，設計了住院患兒評估表，內容包括患兒一般評估和粘膠使用情況評估。課題小組成員對外科監(jiān)護室、普外科、新生兒外科、神經外科及內科監(jiān)護室5個科室責任護士進行MARSI相關知識以及評估表填寫注意事項的培訓，并發(fā)放問卷，做好交接，最后經小組成員審核后收回。

1.3 數據處理 采用SPSS17.0軟件進行數據處理及分析[6-8]。組間比較采用χ2檢驗，有序變量采用非參數秩和檢驗，采用條件Logistic回歸對兒童MARSI的危險因素進行多因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病例組MARSI發(fā)生情況 328例患兒中45例確診為MARSI患兒，發(fā)生率為13.7%，發(fā)生MARSI病例中主要損傷類型為表皮剝脫傷，具體見表1。

表1 病例組MARSI發(fā)生情況（n=345）

2.2 兩組一般資料比較（見表2）

表2 兩組一般資料比較 單位：例

2.3 兩組動脈血氧飽和度比較（見表3）

表3 兩組動脈血氧飽和度比較 單位：例

2.4 兩組營養(yǎng)情況比較（見表4）

表4 兩組患兒營養(yǎng)情況比較 單位：例

2.5 兩組患兒治療情況比較（見表5）

表5 兩組患兒治療情況比較 單位：例

2.6 兩組皮膚情況比較（見表6）

2.7 影響MARSI發(fā)生的多因素分析 單因素分析結果顯示，兩組年齡、意識狀態(tài)、發(fā)熱、血紅蛋白、血清清蛋白、管路、藍光治療、皮膚干濕情況、皮膚彈性和皮膚水腫情況比較差異有統(tǒng)計學意義。以是否發(fā)生MARSI為應變量，以年齡、意識狀態(tài)、發(fā)熱、血紅蛋白、血清清蛋白、管路、藍光治療、皮膚干濕情況、皮膚彈性和皮膚水腫為自變量進行Logistic回歸分析[9]，α入=0.05，α出=0.10，變量賦值情況見表 7，Logistic回歸分析結果見表8。

表6 兩組患兒皮膚情況比較 單位：例

表7 危險因素賦值

表8 MARSI危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MARSI的發(fā)生是多種因素共同作用的結果 當醫(yī)用粘膠與皮膚的附著比皮膚細胞間的附著更緊密時，移除粘膠時導致上皮細胞反復受損和丟失以及表皮與真皮的部分或完全的分離，繼而出現遲發(fā)的炎癥反應和創(chuàng)傷愈合反應[10-11]。造成兒童MARSI的原因為綜合因素，包括患兒相關因素、治療相關因素、護理相關因素和產品因素。

3.2 兒童MARSI發(fā)生率高與小兒皮膚結構發(fā)育不完善有關 小兒表皮各層發(fā)育均不完善，且彼此聯系松散；與真皮連接處的基底膜，年齡越小，發(fā)育越不完善；因此移除粘膠時容易造成皮膚剝脫，另外屏障功能脆弱，對化學物質刺激的抵抗力較差，不能夠有效抵御微生物[12]，引起過敏、感染等，再加上小兒皮膚的滲透性及吸收作用大，粘膠的粘附性隨著粘貼時間變長而增加，受到不良外力影響后，極易出現皮膚損傷?；純涸谧≡浩陂g機體處于應激狀態(tài)，基礎代謝率增加，加上疾病自身原因等導致機體分解代謝增加，使得本來能量儲存不足的身體更加營養(yǎng)不良，影響皮膚的修復[13]。此外，患兒水腫恢復期，皮膚會呈現回縮狀態(tài)，與粘膠產品形成了反向的力量，這些都會引發(fā)MARSI。

3.3 兒童治療相關因素也是引發(fā)MARSI的重要因素之一 如外科手術后各種傷口所用敷料、彈力繃帶、各種管路的固定、造瘺術后造瘺袋的連接等頻繁使用醫(yī)用粘膠，加之小兒術后煩躁，容易撕拽，護士工作也繁忙，增加一些不必要的粘膠，而且管路越多，越容易發(fā)生MARSI。住院患兒各種用藥，尤其是激素、心血管活性藥、化療藥等特殊用藥都會對皮膚的結構造成影響，疊加粘膠更容易引發(fā)MARSI，但是本研究并未證實，可能與調查范圍小有關。

3.4 護理人員的操作方法及粘膠的選擇是引發(fā)MARSI的危險因素 本研究對護理人員進行調查，對其進行MARSI相關知識的培訓時發(fā)現，大部分護理人員對這種皮膚損傷認識不足，甚至覺得這不影響患兒，欠缺防范意識[14-16]，目前沒有相關的護理指南。而護理因素在住院患兒皮膚受損方面發(fā)揮著至關重要的作用，因此操作者因素也應具體分析。產品因素即醫(yī)用粘膠的刺激性、延展性、順應性、適應性和彈性決定了不同類型的粘膠所產生不同類型的皮膚問題，本研究中未列入，因為臨床護士對產品知識不甚了解，因此下一步應該結合廠家的介紹學習進行研究。

4 防范措施

4.1 MARSI的風險評估 在使用含粘膠的產品期間對住院患兒進行常規(guī)皮膚評估時，對于皮膚損傷高風險患兒的評估應更為頻繁，更加全面，關注粘膠產品更換對患兒所可能帶來的潛在影響，可以從皮膚顏色、觸診、臨床表現、完整性等各方面進行評估。而在臨床實踐中，缺乏被廣泛認可的兒童MARSI評估工具，因此，風險評估工具的建立對高風險患兒的識別、預防MARSI的發(fā)生是關鍵步驟。

4.2 選擇合適的產品 根據使用情況、皮膚狀況及粘膠的特性，選擇合適的產品。粘貼關節(jié)或水腫部位時，應選擇延展性較好的粘膠，例如硅膠，它有較低的表面張力，可快速地敷貼于皮膚皺褶中，迅速產生固定的鍵結力，而且移除時由于它的黏合線寬，與皮膚的黏附力較小不會造成表皮剝脫[3]。同時，還應避免未充分固定或粘貼失敗帶來的傷害。

4.3 正確的粘貼 在粘貼時，首先考慮皮膚自身的張力，應沿著皮膚蘭格氏線的方向。臨床實踐中，若不得不橫跨皮膚蘭格氏線方向固定，應選擇延展性更好的粘膠。且粘貼粘膠前使用不含乙醇的皮膚保護劑，可以減少張力性水皰的發(fā)生[17-18]，還應注意充分待干的問題。同時，應剃除黏貼部位的毛發(fā)，避免影響?zhàn)べN效果。因粘貼有增加皮膚損傷的風險，護理人員應掌握無張粘貼的操作技巧。同時，粘貼時可預留一處折角或邊緣，減小未來移除造成的損害。使用臨床護理用品中，還可以選擇保護皮膚隔離產品如皮膚保護膜和造口護膚粉[19]。

4.4 正確移除 移除粘膠產品時，首先考慮將皮膚損傷降至最小化，靈活選擇0°或180°低拉力撕除粘膠產品，勿快速或成直角進行撕除。為了更好移除粘膠，可松解邊緣，減少張力。若未預留折角，則可在邊緣處粘貼一條膠布，手指輕輕拉起順著毛發(fā)方向水平進行分離。同時，另一手指放于相反方向，固定皮膚，減少表皮層細胞的剝脫，降低損害。也可考慮使用粘膠去除劑，其不含乙醇，對皮膚溫和無刺激，可減小粘膠相關的皮膚損傷與不適感[20]。

5 小結

醫(yī)用粘膠在臨床兒科工作中的廣泛使用，帶來的皮膚損傷發(fā)生率高，相關因素多，目前有多個評估量表應用于臨床，但整體針對性欠佳。因此本研究通過危險因素分析，下一步將結合專家函詢研制兒童MARSI風險評估量表，從而能夠更高效地識別高?；純?，減少MARSI的發(fā)生。