骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生的根本原因分析

江雨虹，何曉紅，成江容，徐筱清，陳卯珍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西530021）

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成可導(dǎo)致病人慢性血栓后綜合征、致死性肺栓塞、慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓，明顯增加病人致殘風(fēng)險(xiǎn)并降低生活質(zhì)量，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)下肢DVT形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后預(yù)防DVT形成有重要意義。下肢術(shù)后40%～60%的病人發(fā)生下肢DVT，且其中50%～80%可無臨床表現(xiàn)[1]。從2015年開始我科規(guī)范血栓管理，全部住院病人入院時(shí)、術(shù)后24 h、出院當(dāng)天運(yùn)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值制定并落實(shí)預(yù)防措施，如多形式健康宣教、床頭放置醒目的預(yù)防標(biāo)識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化和量化踝泵訓(xùn)練、肢體功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、液體入量、足底靜脈泵，規(guī)范抗凝和止血藥使用，術(shù)前術(shù)后常規(guī)血栓篩查。通過這種標(biāo)準(zhǔn)的血栓預(yù)防流程，我科2017年的血栓發(fā)生率已降至1.13%，所有的新發(fā)血栓均為下肢靜脈血栓而且無癥狀。為進(jìn)一步探究引起下肢靜脈血栓發(fā)生的根本原因，深入分析引起血栓發(fā)生的影響因素，從而制定更為適宜的預(yù)防血栓方式，更好地降低血栓的發(fā)生率，對(duì)2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2018年1月—12月住院術(shù)后第2天常規(guī)雙下肢血管B超篩查血栓病人36例，均為下肢肌間靜脈血栓。36例病人中，男12例，女24例；全身多處痛風(fēng)石1例，脛骨骨髓炎1例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎11例，髖關(guān)節(jié)病10例，膝關(guān)節(jié)腫物3例，膝關(guān)節(jié)感染4例，前交叉韌帶斷裂2例，雙側(cè)腘窩囊腫3例，踝關(guān)節(jié)腫物1例；既往史：糖尿病1例，高血壓15例，腦梗死2例，骨折3例，高血脂1例，肺結(jié)核3例；手術(shù)方式以髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主（21例，占58.3%）。

1.2 方法 根本原因分析法是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，目的是要努力找出問題的作用因素，并對(duì)所有的原因進(jìn)行分析。首先，建立術(shù)后血栓原因分析表，運(yùn)用根本原因分析法進(jìn)行分析。在對(duì)術(shù)后形成血栓的病歷進(jìn)行分析，記錄影響病人圍術(shù)期病人飲食、飲水、功能鍛煉等因素，同時(shí)與病人及家屬進(jìn)行談話溝通，深入了解病人圍術(shù)期的情況。最后建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，對(duì)根本原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，形成數(shù)據(jù)分析表，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)圖對(duì)術(shù)后新發(fā)血栓的病例影響因素進(jìn)行分析及統(tǒng)計(jì)，從而對(duì)病人病史、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、止血帶使用、麻醉及復(fù)蘇時(shí)間、季節(jié)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)病人新發(fā)血栓影響因素分析（n=36）

3 根本原因分析

3.1 年齡 我科新發(fā)肌間靜脈血栓病人＞60歲20例，占55.56%，下肢術(shù)后病人DVT的發(fā)生率隨年齡的增大而升高。國外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，人群中DVT的發(fā)生率在年齡＜15歲的人群中僅為5/10萬以下，而在年齡＞80歲的老年人中則為 450/10萬～600/10萬［2］。這可能與老年人活動(dòng)減少、慢性病增多、凝血因子活性增高等因素有關(guān)，加上老年人多有多系統(tǒng)器官的器質(zhì)性病變或者器官的生理性退行性改變，體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢，血栓發(fā)生率增加。

3.2 止血帶使用 術(shù)中使用止血帶能阻斷肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，從而導(dǎo)致病人靜脈內(nèi)的血流淤滯，加速了血栓的形成，止血帶的使用在一定程度上激活了手術(shù)下肢局部的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，釋放止血帶時(shí)可引起循環(huán)系統(tǒng)的凝血物質(zhì)和纖溶物質(zhì)改變，通過這種改變加速了血液的凝固。Tai等［3］的 Meta分析顯示，使用止血帶會(huì)增高血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。Matziolis等［4］的研究顯示，止血帶會(huì)增加組織的凝血功能和血小板活性，增加血液凝固性。使用止血帶時(shí)間越長其風(fēng)險(xiǎn)越高，而我科新發(fā)血栓病人術(shù)中使用止血帶的21例病人基本上術(shù)中全程使用止血帶，如何盡量減少術(shù)中使用止血帶時(shí)間或者間斷式運(yùn)用止血帶方式，需繼續(xù)進(jìn)行溝通與探究。

3.3 手術(shù)時(shí)間 我科2018年36例下肢手術(shù)新發(fā)血栓病人中病人手術(shù)時(shí)間＞60 min者占88.89%。國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于手術(shù)時(shí)間在 ＜30 min、30～60 min、＞60 min 3個(gè)階段對(duì)DVT形成影響的研究中發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率分別為2.13%、29.79%、68.08%，其原因?yàn)椋簞?chuàng)面暴露時(shí)間越長，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，DVT的發(fā)生率越高[5]。由此可見，當(dāng)手術(shù)時(shí)間＞60 min后，隨時(shí)間的增加，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)越大。

3.4 麻醉時(shí)間 對(duì)我科新發(fā)肌間血栓病人術(shù)中麻醉時(shí)間進(jìn)行分析，分別設(shè)立時(shí)間段為60～＜90 min、90～＜120 min、120～150 min、＞150 min。麻醉時(shí)間＞150 min在新發(fā)血栓中占50.00%，麻醉時(shí)間越長，發(fā)生肌間靜脈血栓例數(shù)越多，目前未見有關(guān)麻醉時(shí)間長短對(duì)下肢肌間靜脈血栓的影響的文獻(xiàn)。

3.5 復(fù)蘇時(shí)間 對(duì)我科病人復(fù)蘇時(shí)間進(jìn)行分析，分別設(shè)立時(shí)間段為＜30 min、30～60 min、＞60 min，各占新發(fā)的肌間靜脈血栓中的2.78%、30.56%、66.67%。其中可見復(fù)蘇時(shí)間＞60 min在新發(fā)血栓中比例較大，復(fù)蘇時(shí)間越長，發(fā)生血栓例數(shù)越多，考慮可能是由于病人未清醒，未能進(jìn)行踝泵鍛煉，且在麻醉復(fù)蘇室沒有足底靜脈泵等物理預(yù)防措施，從而導(dǎo)致病人復(fù)蘇時(shí)下肢血液動(dòng)力減慢，可能導(dǎo)致病人形成血栓，目前也未見有關(guān)復(fù)蘇時(shí)間對(duì)下肢肌間靜脈血栓的影響。

3.6 踝泵鍛煉及飲水量 在總結(jié)新發(fā)血栓36例病人的分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h無一例能達(dá)到每日踝泵鍛煉＞300次；飲水量＞2 000 mL占58.37%。踝泵鍛煉能有效鍛煉病人肌肉及幫助下肢血液的回流，以加快血液流動(dòng)速度及幫助消腫。我科之前有數(shù)據(jù)表明，踝泵鍛煉每日達(dá)到至少300次，每次持續(xù)5～10 s才有此作用；而飲水能在一定意義上稀釋血液，改變血液的黏稠度，能加快血液在血管內(nèi)的流動(dòng)速度，每日達(dá)到2 000 mL是基礎(chǔ)的飲用量。而新發(fā)血栓病人因術(shù)后各種原因?qū)е轮鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)及飲水量的缺失，導(dǎo)致血液流動(dòng)減慢及黏稠度增高，從而引發(fā)血栓的發(fā)生。

3.7 麻醉方式 在我科新發(fā)血栓36例中，有33例是全身麻醉方式。有文獻(xiàn)提到，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉能降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，且硬膜外麻醉不會(huì)對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)造成明顯影響[6]。有研究顯示，硬膜外麻醉可以降低血液的高凝狀態(tài)，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，更適用于高齡骨科下肢手術(shù)病人。硬膜外麻醉方式術(shù)后的血栓發(fā)生率低于全身麻醉［7］。由此可見，改變傳統(tǒng)的全身麻醉方式也有可能在一定程度上降低血栓的發(fā)生率，而全身麻醉方式需禁飲禁食的時(shí)間明顯大于硬膜外麻醉，所以改變麻醉方式可在一定程度上增加病人飲水量及舒適度。

3.8 季節(jié)氣候 本研究中，春季發(fā)生2例，夏季發(fā)生6例，秋季發(fā)生11例，冬季發(fā)生17例。在南寧市月均溫度情況來看，春季溫度在20℃左右，夏秋季節(jié)28℃以上，秋季23℃左右，冬季16℃左右。體表外界溫度的降低加上未做好保溫措施從而降低了機(jī)體末端血液流動(dòng)速度，使得術(shù)后病人的血液流動(dòng)變慢，從而增加了發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生的例數(shù)隨每月平均溫度的升高而減少，隨溫度的降低而增加。由此可見為術(shù)后病人肢體保暖尤為重要。

在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓中有4例病人的動(dòng)脈血氧分壓在63.0～80.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而正常動(dòng)脈血氧分壓91～100 mmHg?，F(xiàn)在鮮有動(dòng)脈血氧分壓對(duì)血栓是否有一定的影響這方面的文獻(xiàn)報(bào)道，在我科收集的資料較少，但是否存在影響需繼續(xù)在今后的工作中收集資料。

4 小結(jié)

綜上所述，從我科新發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素分析中可見，年齡越大，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)越大，特別是年齡＞60歲后；術(shù)中使用止血帶也從一定程度上加大了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)間越長，特別是時(shí)間＞60 min后；病人圍術(shù)期特別是手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1 d的飲水與功能鍛煉也很重要，統(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)每日飲水量＜2 000 mL，每日踝泵鍛煉＜300次時(shí)更容易形成血栓，可能與病人術(shù)后未飲水及鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后病人下肢血液黏稠和血液流動(dòng)減慢有關(guān)；還發(fā)現(xiàn)病人待在手術(shù)室及麻醉復(fù)蘇室時(shí)間過長，而未采取有效的預(yù)防措施，導(dǎo)致病人下肢血液流動(dòng)長時(shí)間處于緩慢狀態(tài)，從而增加了血栓的風(fēng)險(xiǎn)，如何在這些時(shí)間段聯(lián)合多學(xué)科運(yùn)用有效干預(yù)的方法預(yù)防肌間血栓發(fā)生，這將是我科在以后的工作中亟待解決的問題?？傊?，DVT的防治涉及多個(gè)方面以及多個(gè)學(xué)科，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估和早期及時(shí)的預(yù)防措施尤其重要，對(duì)影響血栓發(fā)生的影響因素進(jìn)行有效的評(píng)估及預(yù)防，制定更為完善的個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，才能使骨科圍術(shù)期病人維持平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境，從而降低血栓的發(fā)生率。