移動(dòng)醫(yī)療在跟腱斷裂微創(chuàng)術(shù)病人強(qiáng)化教育中的應(yīng)用

朱夢(mèng)曉，高 遠(yuǎn)，付小潔

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）

急性跟腱斷裂是一種常見運(yùn)動(dòng)損傷，好發(fā)于30～40歲男性，發(fā)病率為31.17/10萬，且有逐年上升趨勢(shì)[1]。近年來，微創(chuàng)修復(fù)跟腱斷裂成為臨床研究熱點(diǎn)，已成為跟腱斷裂手術(shù)治療中的重要的方式[2-3]。與快速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)相比，傳統(tǒng)圍術(shù)期康復(fù)模式不能完全適應(yīng)微創(chuàng)治療圍術(shù)期的需求，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的出現(xiàn)為微創(chuàng)治療圍術(shù)期的管理提供了新的思路。這一理念在普外科、婦產(chǎn)科及肝膽科的病人以及創(chuàng)傷骨科手術(shù)領(lǐng)域也取得了較好的效果[4-5]，但是在跟腱微創(chuàng)治療術(shù)后，加速康復(fù)措施對(duì)預(yù)后的影響尚未明確[6]。加速康復(fù)對(duì)病人圍術(shù)期的個(gè)性化、連續(xù)化護(hù)理提出更高的要求。跟腱斷裂病人的康復(fù)周期長(zhǎng)且階段性強(qiáng)，不同階段的功能鍛煉內(nèi)容不同。根據(jù)病人的個(gè)體需求分時(shí)段進(jìn)行針對(duì)性宣教，且將宣教時(shí)間延長(zhǎng)到病人出院后是十分必要的。但是目前臨床對(duì)病人的宣教內(nèi)容及程度均不能及時(shí)滿足病人的康復(fù)需求。隨著大眾社交工具和傳播路徑廣泛深入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，移動(dòng)醫(yī)療的快速發(fā)展，為傳統(tǒng)醫(yī)療帶來革命性、顛覆性的影響，為病人實(shí)施加速康復(fù)外科通道。移動(dòng)醫(yī)療APP是基于移動(dòng)終端，服務(wù)于圍術(shù)期[7]病人健康宣教和康復(fù)管理的應(yīng)用軟件，移動(dòng)醫(yī)療APP符合加速康復(fù)理念，在臨床應(yīng)用中獲得了病人和護(hù)理人員的認(rèn)可，取得了較好的效果[8-9]。但目前，移動(dòng)醫(yī)療APP在如何更好地實(shí)施個(gè)性化管理方面還處于探索階段。本研究小組通過與軟件公司合作，共同研發(fā)了一款針對(duì)跟腱斷裂急性病人圍術(shù)期康復(fù)管理的APP平臺(tái)，根據(jù)病人不同階段的不同表現(xiàn)、不同需求，基于加速康復(fù)理念，通過移動(dòng)醫(yī)療方式對(duì)急性閉合跟腱斷裂后行微創(chuàng)手術(shù)治療病人實(shí)施個(gè)性化圍術(shù)期強(qiáng)化教育，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2017年12月—2019年6月在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療的急性跟腱斷裂病人104例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組51例，試驗(yàn)組53例。為避免在同一病房?jī)?nèi)的病人之間、病人家屬之間交流手術(shù)或治療心得，影響研究準(zhǔn)確性，兩組病人分別安排在病房前區(qū)和病房后區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超檢查提示跟腱完全斷裂者；②擬行微創(chuàng)手術(shù)治療的病人；③初次閉合性跟腱斷裂的病人；④病人本人會(huì)用智能手機(jī)或在家屬輔助下能夠操作智能手機(jī)；⑤病人采用神經(jīng)阻滯麻醉與通道輔助跟腱微創(chuàng)縫合系統(tǒng)(CAMIR)微創(chuàng)修復(fù)跟腱手術(shù)治療；⑥病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂時(shí)間超過2周；②存在嚴(yán)重心腦血管疾病或其他器官功能障礙的病人。該研究嚴(yán)格遵照中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)骨科圍術(shù)期管理方法[10-12]，術(shù)前、術(shù)后宣教和出院指導(dǎo)采用發(fā)放紙質(zhì)版宣教材料和護(hù)士口頭進(jìn)行健康教育。試驗(yàn)組除給予與對(duì)照組相同的常規(guī)骨科圍術(shù)期管理外，采用基于創(chuàng)新設(shè)計(jì)的移動(dòng)醫(yī)療實(shí)施強(qiáng)化教育。

1.2.1.1 開發(fā)移動(dòng)醫(yī)療APP 本研究小組與軟件公司合作研發(fā)一款應(yīng)用于智能手機(jī)的APP程序。主要分為醫(yī)護(hù)端和病人端，共包含3大模塊。①管理模塊：可實(shí)現(xiàn)對(duì)病人康復(fù)期管理的全程覆蓋功能，具備監(jiān)督、提醒的功能。方案分配：可查看病人方案分配狀態(tài)、推送進(jìn)度，監(jiān)控病人對(duì)推送方案閱讀、掌握情況。追蹤反饋：對(duì)病人未及時(shí)完成的內(nèi)容反饋至管理界面，醫(yī)護(hù)人員發(fā)送提醒。②維護(hù)模塊：由專業(yè)技術(shù)人員及病區(qū)醫(yī)護(hù)人員各1名共同構(gòu)成維護(hù)組成員，對(duì)系統(tǒng)的穩(wěn)定性和內(nèi)容的時(shí)效性進(jìn)行實(shí)施評(píng)估和更新，具備個(gè)性化、儲(chǔ)存的功能。由本病區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同制作。內(nèi)容根據(jù)病種分類，涵蓋圍術(shù)期的各個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，形式包含文字、圖片、視頻的形式。平臺(tái)云端匯總了病人提交的各類量表，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行隱私化、安全化處理，為下一步的平臺(tái)改進(jìn)提供一定的數(shù)據(jù)來源。③病人模塊：病人通過微信掃碼進(jìn)入公眾號(hào)個(gè)人端，具備查找、溝通反饋的功能。接收界面：自動(dòng)接收平臺(tái)自動(dòng)推送的健康宣教內(nèi)容；未按時(shí)閱讀或反饋量表者，接收平臺(tái)的提醒。醫(yī)聊界面：可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一對(duì)一的溝通，為隨訪提供另一種可能，同時(shí)也為病人出院后的延續(xù)性護(hù)理提供一種途徑。查找界面：隨時(shí)、隨地根據(jù)需求自主查找宣教的內(nèi)容。

1.2.1.2 實(shí)施方法 ①入院當(dāng)天教育：入院時(shí)研究小組成員協(xié)助病人或家屬通過掃描二維碼關(guān)注APP平臺(tái)，關(guān)注成功后，小組成員為病人推送入院當(dāng)天的入院宣教內(nèi)容，護(hù)士需在旁觀看病人查看宣教內(nèi)容大于3 min，讓病人及家屬快速、詳細(xì)熟悉病房環(huán)境及病房制度。②入院后第1天：為病人推送疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)檢查的內(nèi)容，讓病人及家屬了解所患疾病的相關(guān)內(nèi)容，提升其知識(shí)知曉程度，減輕病人及家屬的焦慮情況。③術(shù)前：為病人推送擬行手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，讓病人及家屬充分了解擬行手術(shù)的過程，以緩解病人及家屬的焦慮，取得病人及家屬的最佳配合。④術(shù)后第1天：為病人推送術(shù)后注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)，讓病人及家屬更科學(xué)地配合、參與醫(yī)療及康復(fù)護(hù)理工作。⑤出院當(dāng)天：為病人推送出院后家中的康復(fù)鍛煉方法及日常生活注意事項(xiàng)。⑥延續(xù)性強(qiáng)化教育：早期強(qiáng)調(diào)正確佩戴支具的重要性，根據(jù)研究表明，將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈20～30°位置，跟腱基本處于無張力狀態(tài)，這是早期康復(fù)的重要條件[13-15]。出院后1～4周小組成員為病人推送直腿抬高、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)；出院后5～6周推送踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的練習(xí)；出院后7～12周為病人推送穿戴跟腱靴負(fù)重練習(xí)、抗阻力訓(xùn)練；出院后13～24周為病人推送腳踏車練習(xí)、雙腳提重、單腳站立平衡練習(xí)。小組成員在醫(yī)護(hù)端監(jiān)測(cè)病人學(xué)習(xí)情況，并根據(jù)病人學(xué)習(xí)情況為病人進(jìn)行及時(shí)提醒與線上指導(dǎo)。通過檢測(cè)病人是否提交Arne-Lindholm量表以及對(duì)推送內(nèi)容是否閱讀來保證宣教的有效性。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估病人疼痛程度，比較兩組病人住院2 h、24 h及術(shù)后24 h、48 h的疼痛評(píng)分。

1.2.2.2 踝關(guān)節(jié)功能程度 采用Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能[16]。病人無不適，提跟有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少不超過1 cm，背伸或跖屈角度減少不超過5°為優(yōu)；有輕度不適，行走稍不正常，提跟稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少1～3 cm，背伸角度減少5～10°為良；病人有明顯不適，跛行，不能提跟，肌力明顯減弱，小腿周徑減少超過3 cm，背伸角度減少10°以上，跖屈角度減少15°以上為差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人住院不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人住院不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組病人術(shù)后首次下地時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后6個(gè)月隨訪療效比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后首次下地時(shí)間、住院天數(shù)比較

2.4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)比較 單位：例

3 討論

3.1 移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)為臨床管理路徑提供新方向 急性跟腱斷裂病人大多為運(yùn)動(dòng)愛好者，受傷后對(duì)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)提出更高要求，但康復(fù)周期長(zhǎng)，且不同時(shí)間段康復(fù)內(nèi)容不同，過早或過晚負(fù)重均會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用為病人的加速康復(fù)提供技術(shù)支持，而如何將手術(shù)病人的康復(fù)需求和醫(yī)療模式有機(jī)地結(jié)合起來是康復(fù)人員需解決的首要問題?？焖倏祻?fù)措施通過減少病人生理和心理上的創(chuàng)傷而減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和不良并發(fā)癥[17]，移動(dòng)醫(yī)療APP解決了時(shí)間、空間上的問題，時(shí)間上將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后3個(gè)月，空間上病人可以隨時(shí)隨處點(diǎn)擊查看相關(guān)宣教內(nèi)容，更好地加入到康復(fù)周期過程中，高效利用了有限的醫(yī)療資源，從而達(dá)到減少住院時(shí)間和節(jié)省醫(yī)療資源的目的。本研究發(fā)現(xiàn)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)能夠?qū)毙愿鞌嗔巡∪宋?chuàng)治療圍術(shù)期產(chǎn)生有益的影響。

3.2 創(chuàng)新設(shè)計(jì)的移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)干預(yù)可有效緩解病人圍術(shù)期疼痛 通過兩組病人疼痛評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人疼痛評(píng)分在入院2 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在住院后24 h及術(shù)后24 h、48 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。針對(duì)疼痛，國內(nèi)外專家都共同主張盡早治療疼痛[18-19]，急性閉合跟腱斷裂的病人傷后均有不同程度的疼痛，為防止痛覺過敏的發(fā)生，采取超前鎮(zhèn)痛的原則，在病人入院后及術(shù)后常規(guī)每日應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生。試驗(yàn)組病人同時(shí)利用移動(dòng)醫(yī)療APP每日推送疼痛評(píng)分量表給病人，通過病人的反饋，護(hù)士可及時(shí)判斷病人的痛感并積極進(jìn)行干預(yù)。對(duì)病人通過體位的調(diào)整、積極的環(huán)境干預(yù)、心理干預(yù)和藥物干預(yù)達(dá)到緩解疼痛的目的，通過對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)性化的疼痛管理，充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的重要作用，達(dá)到促進(jìn)病人術(shù)后加速康復(fù)的目的。

3.3 創(chuàng)新設(shè)計(jì)的移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)可有效縮短病人住院時(shí)間并改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期根據(jù)病人的個(gè)體情況，制訂個(gè)性化的康復(fù)措施，從術(shù)前到出院后的延續(xù)性治療，從病人身體健康到心理健康，進(jìn)行全方位的康復(fù)訓(xùn)練。通過對(duì)疼痛的管理控制病理生理變化，從而降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；通過改進(jìn)病人患肢固定方式，術(shù)中不留置尿管，術(shù)后鼓勵(lì)病人早期自主排尿，大大提高了病人的舒適體驗(yàn)，促進(jìn)病人生理機(jī)能加快恢復(fù)。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)豐富加速康復(fù)的內(nèi)涵，本研究自主研發(fā)用于圍術(shù)期管理的APP程序使病人在術(shù)前和術(shù)后能夠便捷、及時(shí)和全方位地獲取相關(guān)知識(shí)，高效發(fā)揮了有限醫(yī)療資源的作用。根據(jù)病人不同階段的不同需求，將時(shí)間節(jié)點(diǎn)定為入院、入院后第1天、術(shù)前、術(shù)后第1天、出院等，病人的治療方案因損傷程度不同而有差異，由護(hù)士每日通過后臺(tái)調(diào)整推送時(shí)間節(jié)點(diǎn)，達(dá)到為病人個(gè)性化宣教的目的。同時(shí)，通過將健康宣教以文字搭配圖片和視頻的形式按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行推送，不僅提高了病人閱讀的積極性，更強(qiáng)化了病人對(duì)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和模仿；同時(shí)利用APP平臺(tái)通過對(duì)圍術(shù)期的全程監(jiān)控，有效接收病人反饋并及時(shí)答疑解惑，達(dá)到提高病人的認(rèn)知和依從性的目的，這些可能是縮短病人住院時(shí)間并改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原因。

4 小結(jié)

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理和以病人為中心的護(hù)理模式廣泛應(yīng)用于臨床，為病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、精細(xì)化、延伸化的護(hù)理是護(hù)理人員不斷追求的目標(biāo)，而醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的快速發(fā)展也為臨床護(hù)理帶來新的挑戰(zhàn)。自2007年我國引入加速康復(fù)理念以來，加速康復(fù)理念由“少干預(yù)、小創(chuàng)傷、快康復(fù)”演化完善為“減少疼痛、應(yīng)激、風(fēng)險(xiǎn)”的理念[20]，它提倡以病人為中心，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，貼近臨床病人康復(fù)需求，注重病人心理體驗(yàn)、疼痛治療，高效發(fā)揮有限醫(yī)療資源的作用。而隨著當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，越來越多的移動(dòng)醫(yī)療手段投入臨床醫(yī)療護(hù)理工作，借助移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)不僅打破了傳統(tǒng)臨床管理局限，同時(shí)針對(duì)病人多元化需求，實(shí)現(xiàn)了健康的全程監(jiān)控，可以更好地為病人實(shí)施康復(fù)措施。

綜上所述，針對(duì)急性閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)施移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)下的綜合管理康復(fù)模式，能明顯提升病人康復(fù)質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，具有一定利用價(jià)值。但移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)尚存在諸多問題需要去研究，建立適合不同手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的方案，更多地從病人角度看待移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)安全，是未來每位醫(yī)護(hù)工作者需要思考的問題[21]。