微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練對(duì)腦卒中伴吞咽障礙病人居家安全進(jìn)食的影響

尹志科

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100070）

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為51%～78%[1]，不僅會(huì)明顯增加誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[2]，也是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，是增加腦卒中復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致腦卒中后不良結(jié)局的重要原因[4-5]。目前，腦卒中吞咽障礙尚無(wú)特效藥物和治愈方法，甚至部分病人需通過(guò)留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。給病人提供恰當(dāng)?shù)氖澄锓N類、性狀、進(jìn)食姿勢(shì)和管路護(hù)理是保證病人飲食安全的關(guān)鍵[6]。吞咽障礙病人的照護(hù)需求不會(huì)隨著出院而結(jié)束，大部分病人在返家后仍需要家人的照顧和幫助[7]。若病人及家屬相關(guān)的護(hù)理知識(shí)及照護(hù)技能缺乏，病人的居家進(jìn)食安全將無(wú)法得到保證，進(jìn)而會(huì)影響到出院后的康復(fù)治療效果。本研究在病人住院期間，聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化微視頻和情景模擬訓(xùn)練對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育，并分析其對(duì)病人居家安全進(jìn)食的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月—2019年7月在北京天壇醫(yī)院卒中單元住院治療的急性腦卒中伴吞咽障礙的病人及主要照顧者156對(duì)為研究對(duì)象，按入院順序進(jìn)行編碼，采用雙色球法分為對(duì)照組和觀察組。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年全國(guó)第五次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)[8]；②依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定存在吞咽功能障礙；③病情穩(wěn)定，胃腸功能正常，能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④具有至少1名在住院期間及出院后均直接承擔(dān)主要照顧工作的家屬；⑤出院后與家屬同??；⑥知情同意，自愿參與研究。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常，視聽功能良好，能夠理解和配合醫(yī)務(wù)人員的指令；②知情同意，自愿參與研究。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已存在肺部感染，有精神疾病，合并嚴(yán)重胃腸、心、肝、腎功能障礙、腫瘤等嚴(yán)重疾??；②存在因其他疾病引起的吞咽障礙,如咽喉感染、甲狀腺疾患等；③無(wú)固定家屬承擔(dān)照顧工作。本研究共納入對(duì)照組和觀察組病人各78例。兩組病人在年齡、性別比例、吞咽評(píng)定分級(jí)、鼻飼及經(jīng)口進(jìn)食病人比例方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人家屬的年齡、性別比例、文化程度、與病人關(guān)系比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)的健康教育及護(hù)理，包括疾病知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、安全教育等以及出院后電話隨訪。觀察組病人及家屬采用微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練的健康教育，具體如下。

1.2.1.1 微視頻的錄制 研究小組通過(guò)文獻(xiàn)回顧確定腦卒中伴吞咽障礙健康教育的具體內(nèi)容，并完成標(biāo)準(zhǔn)化微視頻拍攝及制作，主要包括對(duì)腦卒中吞咽障礙的發(fā)生概況、危害，居家護(hù)理重要性的概述，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)口安全進(jìn)食和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方法三部分內(nèi)容的知識(shí)指導(dǎo)與技能演示。

1.2.1.2 微視頻的發(fā)放 病人入院完成吞咽功能評(píng)估后，由責(zé)任護(hù)士將視頻傳送至病人及家屬手機(jī)。要求家屬收到視頻后觀看≥3次，以其認(rèn)為能夠基本聽懂視頻教學(xué)內(nèi)容為宜，并記下不懂或有疑問(wèn)的部分，于護(hù)士床邊演示及指導(dǎo)后提問(wèn)。

1.2.1.3 指導(dǎo)與演示 根據(jù)病人吞咽情況，護(hù)士至床邊進(jìn)行有針對(duì)性演示及指導(dǎo)。為了便于記憶，知識(shí)指導(dǎo)部分將鼻飼護(hù)理歸納為“七度四步法”。“七度”包括鼻飼液溫度、濃度、角度、速度、舒適度、通暢度和清潔度；“四步”主要是總結(jié)鼻飼流程，包括確定位置、抬高床頭、回抽胃液和緩慢輸注。將經(jīng)口安全進(jìn)食歸納為“五定法”，包括定體位、定稀稠度、定一口量、定速度和定方法。吞咽功能訓(xùn)練包括“咦”“唔”“啊”“繞”“彈”“鼓”6個(gè)基本動(dòng)作。技能演示部分除了對(duì)吞咽訓(xùn)練6個(gè)動(dòng)作的演示外，還包括鼻飼液制作、進(jìn)食/鼻飼體位安置、鼻飼液抽取及灌注方法、溫開水沖管手法、管道堵塞的識(shí)別、嘗試通管的方法、食物不同稀稠度選擇、調(diào)制方法、一口進(jìn)食量、喂食及吞咽技巧、誤吸/窒息的應(yīng)急處理方法及日常口腔清潔方法等。

1.2.1.4 情景模擬訓(xùn)練 吞咽評(píng)估完成后于次日10:00～11:00，提供體驗(yàn)用具，由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一實(shí)施情景訓(xùn)練，家屬親自體驗(yàn)，護(hù)士手把手糾正錯(cuò)誤。之后家屬可選擇預(yù)約時(shí)間，每周1次，直至完全掌握。病人參與情況則視病人病情而定。訓(xùn)練內(nèi)容包括：①溫度的測(cè)量；②鼻飼量的測(cè)量；③藥物研磨、加水溶解；④胃管位置確定；⑤鼻飼液抽取方法、沖管方法、勻速推注、堵管排查；⑥枕頭墊高至目測(cè)近似30°臥位；⑦不同稀稠度食物調(diào)制；⑧經(jīng)口喂食及吞咽方法；⑨誤吸/窒息的應(yīng)急處理；⑩口腔清潔；?吞咽康復(fù)訓(xùn)練。其中①②③⑥⑦⑩?為無(wú)創(chuàng)訓(xùn)練，④⑤⑧⑨為有創(chuàng)訓(xùn)練。無(wú)創(chuàng)模擬訓(xùn)練由家屬親身體驗(yàn)；有創(chuàng)模擬訓(xùn)練則以模型代替。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與測(cè)量 ①病人家屬飲食照料能力評(píng)估：采取自行設(shè)計(jì)的腦卒中吞咽障礙病人飲食照料能力評(píng)估表對(duì)病人家屬吞咽障礙理論知識(shí)及照顧技能進(jìn)行調(diào)查，其中理論知識(shí)包括吞咽障礙臨床表現(xiàn)、食物準(zhǔn)備、進(jìn)食/鼻飼注意事項(xiàng)、康復(fù)知識(shí)、家庭緊急救護(hù)，共60分，照顧技能40分，滿分100分。經(jīng)專家評(píng)價(jià)后，內(nèi)容效度為0.892。②居家飲食護(hù)理不良事件發(fā)生情況：研究者制定“居家飲食護(hù)理不良事件記錄表”發(fā)放給兩組病人及家屬，并培訓(xùn)其識(shí)別、記錄病人在研究期間進(jìn)食相關(guān)不良事件，包括誤吸、胃管堵塞、胃管脫出、腹瀉腹脹的發(fā)生頻率，進(jìn)食種類等。其中誤吸指發(fā)生刺激性嗆咳、氣急、發(fā)音異常、發(fā)紺和窒息中任意1項(xiàng)或多項(xiàng)[9]。③營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表（MNA-SF）從吞咽消化、疾病應(yīng)激、臥床與否、精神狀態(tài)和體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，總分為14分，≥12分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，8～11分表示潛在營(yíng)養(yǎng)不良，≤7分表示營(yíng)養(yǎng)不良[10]。在入組時(shí)及出院后3個(gè)月分別對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人家屬飲食照料能力比較 入組時(shí)基線評(píng)價(jià)，兩組病人家屬的吞咽障礙理論知識(shí)、照顧技能及飲食照料能力總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病人出院3個(gè)月后，觀察組病人家屬飲食照料能力總評(píng)分及各維度評(píng)分均較入組時(shí)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病人家屬的照顧技能與照料能力總評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組病人家屬飲食照料能力評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人家屬飲食照料能力評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與對(duì)照組出院后3個(gè)月比較，P＜0.001。

組別對(duì)照組例數(shù)78 78觀察組總分41.88±5.68 53.51±4.77-19.168＜0.001 42.58±5.69 64.21±6.08①-30.399＜0.001時(shí)間基線出院后3個(gè)月t值P基線出院后3個(gè)月t值P 78 78理論知識(shí)30.51±4.67 41.71±4.02-22.715＜0.001 31.03±5.04 41.56±5.04-20.037＜0.001照顧技能11.37±2.81 11.80±2.40-1.334 0.186 11.55±2.96 22.64±4.25①-26.774＜0.001

2.2 干預(yù)后兩組病人居家飲食護(hù)理不良事件發(fā)生情況 出院3個(gè)月內(nèi)，觀察組病人進(jìn)食時(shí)至少發(fā)生1次嗆咳、氣急、發(fā)音異常、發(fā)紺的比例分別為38.46%、16.67%、14.10%和3.85%，與對(duì)照組相比有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組34例（43.59%）病人居家進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)至少1次誤吸相關(guān)事件，與對(duì)照組出現(xiàn)49例（62.82%）病人誤吸相比，顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），見表3。觀察組胃管堵塞發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018），見表 4。

表3 干預(yù)后兩組病人居家誤吸事件發(fā)生情況 單位：例（%）

表4 干預(yù)后兩組病人中鼻飼相關(guān)不良事件發(fā)生情況 單位：例(%)

2.3 干預(yù)前后兩組病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比較 干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、潛在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好比例升高，潛在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良的比例降低，見表5。

表5 干預(yù)前后兩組病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比較（n=78） 單位：例（%）

3 討論

3.1 微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練在腦卒中伴吞咽障礙健康教育中的重要作用 健康教育是現(xiàn)代護(hù)理工作的重要組成部分。微視頻因具有時(shí)間短、形式靈活、可通過(guò)多種視頻終端播放的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)，尤其是技能操作方面，既滿足教學(xué)需求，又方便課后自行學(xué)習(xí)[11-12]。情景模擬訓(xùn)練是指通過(guò)實(shí)物演示、角色扮演等手段創(chuàng)設(shè)情境，在特設(shè)的環(huán)境中進(jìn)行各種技術(shù)及處理事情的一種方法[13]，近年來(lái)，被引入多種慢性疾病的健康教育中[14-15]。本研究采用微視頻聯(lián)合情境訓(xùn)練的方法，采用通俗易懂的語(yǔ)言，簡(jiǎn)單易學(xué)的動(dòng)作，歸納易于記憶的口訣串聯(lián)重點(diǎn)內(nèi)容，并將以往僅停留在視覺、聽覺上的健康教育轉(zhuǎn)變?yōu)榍榫呈接H身體驗(yàn)，增強(qiáng)了病人及家屬的感性認(rèn)識(shí)，增加了護(hù)患雙方共同護(hù)理的重視程度，病人家屬的照顧能力顯著提高，尤其是在照顧技能方面。另外，本研究中微視頻發(fā)放給病人及家屬，可隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，同時(shí)情景模擬訓(xùn)練主要在病人住院期間進(jìn)行，易于組織和管理，節(jié)約人力資源，在目前醫(yī)護(hù)人力資源緊張的形勢(shì)下，可適當(dāng)推廣應(yīng)用。

3.2 微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練有助于保障病人的進(jìn)食安全 吞咽障礙是腦卒中病人常見的臨床癥狀及主要后遺癥，治療、護(hù)理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)誤吸，如救治不及時(shí)不僅可導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致窒息死亡[16]。腦卒中病人的吞咽障礙癥狀不會(huì)隨著疾病急性期的結(jié)束而馬上消失，病人常在出院后長(zhǎng)期伴有吞咽障礙，且不同程度吞咽障礙的病人對(duì)進(jìn)食方式、食物性狀、黏稠度接受程度等要求各不相同，高質(zhì)量的飲食護(hù)理是保障病人預(yù)后的關(guān)鍵所在。病人家屬必須熟悉掌握相關(guān)的知識(shí)、技能。以往有研究指出，針對(duì)照顧者的間接性健康教育可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，保證病人安全，促進(jìn)吞咽康復(fù)[17-18]，與本研究結(jié)果相一致。觀察組病人發(fā)生誤吸和胃管堵塞的比例明顯低于對(duì)照組，這與微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練后，觀察組病人家屬吞咽障礙理論知識(shí)、照顧技能水平提高有關(guān)。相比之下，對(duì)照組病人家屬理論知識(shí)有所增長(zhǎng)，但照顧技能提高不明顯。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人及家屬照顧技能的訓(xùn)練，彌補(bǔ)短板，提高整體照護(hù)能力，為病人提供細(xì)致、全面的攝食護(hù)理，保證居家照護(hù)安全。

3.3 微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練有利于改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中伴吞咽障礙病人的常見并發(fā)癥，約61.3%的病人會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，且發(fā)生率隨著病程的延長(zhǎng)而增加[19]。影響腦卒中伴吞咽障礙病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的因素多種多樣，除上肢肌力下降、活動(dòng)能力的下降外，還與食欲下降、食物選擇的改變和食物攝入障礙有很大聯(lián)系[19-21]。本研究觀察組病人出院3個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較干預(yù)前好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)良好比例升高，潛在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良的比例降低，可能與疾病自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)，但觀察組的好轉(zhuǎn)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與在病人及家屬中聯(lián)合微視頻和情景模擬訓(xùn)練開展進(jìn)食管理方面的健康教育密不可分。為了保證病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，醫(yī)務(wù)人員除了及時(shí)對(duì)病人的進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)需求進(jìn)行評(píng)估外，應(yīng)關(guān)注病人的進(jìn)食狀態(tài)，豐富食物種類的選擇，提高進(jìn)食愉悅性，增強(qiáng)病人食欲。

4 小結(jié)

在住院期間聯(lián)合微視頻與情景模擬訓(xùn)練進(jìn)行健康教育，可改變可控因素，提高腦卒中伴吞咽障礙病人及家屬對(duì)鼻飼飲食及經(jīng)口進(jìn)食的居家護(hù)理能力，可有效降低腦卒中伴吞咽障礙病人延續(xù)護(hù)理期間不良事件、誤吸的發(fā)生率，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，保障病人安全。