個案管理在高水平CD4+T淋巴細胞的男男性行為HIV感染者中的應(yīng)用

陸春燕，蔣 莉，黃金萍，梁江明，梁富雄，曾小良，魯鴻燕，石素潔

（1.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣西530028；2.廣西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；3.南寧市第四人民醫(yī)院）

目前，我國艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)疫情仍相當(dāng)嚴峻。其中，一個值得關(guān)注的問題是通過男男性行為（man have sex with man，MSM）途徑感染人類免疫缺陷病毒（human immune deficiency virus，HIV）的人數(shù)在逐年上升。MSM中HIV感染者文化程度較高，更關(guān)注自身的身體健康，檢測出HIV陽性時，CD4+T細胞水平高于異性傳播途徑者。由于CD4+T細胞水平較高的感染者，其免疫功能好，相關(guān)并發(fā)癥少，可導(dǎo)致這一部分人群的治療意愿不高、治療依從性低和失訪率高，從而增加治療失敗率和耐藥率[1]。因此，對高水平CD4+T細胞的HIV感染人群的疾病管理是一個巨大的挑戰(zhàn)。個案管理模式作為一種新型醫(yī)療管理模式在西方國家始于20世紀80年代。此模式被認為是可提高抗病毒治療依從性的一種管理模式[2]。本課題組嘗試在高水平CD4+T細胞HIV陽性MSM人群中實施個案管理，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心關(guān)愛門診2015年9月—2017年9月新確診的HIV陽性132例MSM感染者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過MSM感染；年齡≥18歲；CD4+T細胞≥500/μL；意識清楚，有良好的文字或語言溝通能力；在本門診隨訪的感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重肝、腎疾患及心功能不全者；有嚴重的精神疾病和認知障礙；不愿意參與此研究者。本研究獲廣西壯族自治區(qū)倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組 采用現(xiàn)有常規(guī)治療與護理進行照護及隨訪管理。①常規(guī)護理：用藥指導(dǎo)、心理護理、健康宣教；②隨訪頻率：病人在開始抗病毒治療后半個月、1個月、2個月、3個月進行隨訪，3個月期間無藥物不良反應(yīng)及檢驗結(jié)果異常情況，改為3個月隨訪1次，每年隨訪4次；③隨訪內(nèi)容：病人是否按時服藥、身體有無出現(xiàn)不適癥狀、預(yù)約下次檢查及領(lǐng)藥時間、告知最近1次檢測結(jié)果；④隨訪方式：電話隨訪、面對面交流。

1.2.1.2 觀察組 予以個案管理進行干預(yù)，包括轉(zhuǎn)介對接、綜合評估、一對一咨詢、持續(xù)性隨訪與支持。①診前管理：做好新確診HIV病人的無縫轉(zhuǎn)介，動員病人盡快到抗病毒治療點就診并預(yù)約第一次就診時間。②收案：個案管理師按16項個案評估核查清單（含生理、心理、社會支持系統(tǒng)）對感染者進行評估，包括對AIDS知識的了解、治療意愿、抗病毒治療認知態(tài)度、合并狀況、心理問題、經(jīng)濟就業(yè)情況等內(nèi)容，建立個案管理檔案。③首次依從性咨詢與完善相關(guān)檢查：將16項個案評估核查清單匯總后進行分析，從病人最擔(dān)心最顧慮問題作為切入點展開咨詢。運用相關(guān)的手冊、漫畫等宣教資源講解AIDS的相關(guān)知識，尤其是早治療的重要性，激發(fā)病人早治療意愿，改變對AIDS的認知態(tài)度。同時注重對有心理負面情緒的病人進行心理疏導(dǎo)。向病人介紹國家免費治療政策、地方惠民政策等，打消病人顧慮。再次確認病人的治療意愿后完成相關(guān)檢查并預(yù)約第2次就診時間。④服藥前用藥咨詢與指導(dǎo)：制定個體化的服藥方案。運用“依從性”漫畫卡講解抗病毒治療保持良好依從性的重要性，講解早期藥物不良反應(yīng)、處理辦法和注意事項（包括飲食、營養(yǎng)、作息等），增加病人治療信心和勇氣。⑤持續(xù)性隨訪及依從性教育：服藥后3 d進行電話回訪，追蹤病人服藥情況及生理、心理的變化等，針對正向行為給予鼓勵，負向行為給予糾正。15 d后進行第1次復(fù)診，個案管理師評估病人的用藥依從性和身體狀況，根據(jù)存在問題進行個體化指導(dǎo)。整個治療期間借助電話或微信等與病人保持聯(lián)系，提供持續(xù)性支持。⑥結(jié)案：評估病人的服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)對能力、心理狀況、安全套使用率、生活習(xí)慣、飲食作息等情況是否已達目標(biāo)，由個案管理師填寫結(jié)案表納入常規(guī)治療管理模式。

1.2.2 評價指標(biāo) ①確診到開始治療的時間。②治療依從性：過去30 d的依從性=（病人應(yīng)該服藥的次數(shù)-漏服藥的次數(shù)）/病人應(yīng)該服藥的次數(shù)×100%。③12個月治療維持情況：隨訪滿12個月時病人是否還在服用抗病毒藥物。④CD4+T細胞的變化。⑤病毒抑制率：HIV感染者RAN水平低于檢測試劑的最低檢測值定義為病毒抑制。⑥治療率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0版軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，使用t檢驗或Mann-WhineyU檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，使用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染者一般資料比較 自2015年9月—2017年9月共篩查感染者586例，篩查過程中，符合條件的感染者144例，拒絕參與12例，最后共132例感染者參與本研究。將病人隨機分為對照組和觀察組，兩組感染者基線情況比較見表1。

表1 兩組感染者基線情況比較

2.2 兩組感染者抗病毒治療情況 對照組和觀察組分別治療55例和63例，治療率分別為83.33%，96.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.11，P=0.024）。兩組感染者抗病毒治療情況比較見表2。

表2 兩組感染者抗病毒治療情況比較

3 討論

3.1 個案管理模式對MSM人群中HIV感染者抗病毒治療時間的影響 國家對抗病毒治療的觀點：建議對有治療意愿的所有HIV感染者和AIDS病人均實施抗病毒治療。隨著抗病毒治療觀點的更新，意味著有更多的高CD4+水平的感染者獲得了抗病毒治療的機會。這給HIV感染者帶來機遇的同時也帶來了新的挑戰(zhàn)[3]。目前，我國高基線CD4+T細胞HIV感染者的治療和隨訪的現(xiàn)狀并不樂觀[4-5]。同時，我國MSM人群感染HIV多為AE毒株，其特點是致病力強、潛伏期短，感染后多在4～5年進展為AIDS，更需要盡早診斷、盡早治療[6]?；€CD4+T細胞水平越高，免疫功能重建越好，且在治療早期上升迅速，后期將逐漸平緩進入緩慢增長期[7-9]。因此，如何加強對高CD4+T細胞水平的新確診HIV感染的MSM人群疾病管理，幫助其盡早開展抗病毒治療，以獲得免疫重建的最優(yōu)治療效果和早期效應(yīng)的最大化是AIDS管理的重要課題。個案管理首次咨詢的重點之一就是全面評估個案情況，針對病人的不同情況制定個性化的個案管理方案。通過咨詢和講解，盡可能打消病人的顧慮，取得病人對治療的認可，提高治療意愿，縮短檢測陽性到治療的時間。

3.2 個案管理模式對HIV感染者治療依從性的影響 有研究表明，病人在對疾病的嚴重性、治療的重要性以及治療方案等認識不到位時，容易降低用藥依從性甚至是放棄治療。個案管理在全面、精準(zhǔn)評估病人的綜合情況后，個性化制定系統(tǒng)的診療和自我管理的干預(yù)措施，通過增加病人對疾病的認知來改變其行為。國外對護理個案管理在AIDS領(lǐng)域的研究開展的較早，取得了較好的效果[10-14]。2012年國際艾滋病醫(yī)師協(xié)會建議將個案管理應(yīng)用于AIDS臨床護理領(lǐng)域，以保證感染者治療和護理的延續(xù)性，提高HIV感染者的疾病管理質(zhì)量。我國近年來也開始嘗試將個案管理應(yīng)用于臨床HIV感染者/AIDS病人的疾病管理，提高了病人的治療意愿和用藥依從性[15-16]。個案管理應(yīng)用于高CD4+T細胞基線水平的新感染HIV的MSM人群，取得了較好效果。在病人開始服藥后，重視對治療初期藥物不良反應(yīng)發(fā)生與否的追蹤，并對出現(xiàn)的問題予以及時正確的指導(dǎo)，避免病人出現(xiàn)松懈或放棄治療。在后續(xù)的隨訪中，與病人建立信任、良好、密切的關(guān)系，保持聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)個案動態(tài)變化，有效地提高了病人的治療依從性及隨訪及時率。

3.3 對高基線CD4+T細胞水平MSM人群中HIV感染者實施個案管理的意義 在本研究中，個案管理的干預(yù)模式能有效提高HIV感染者的治療率，縮短感染者從確診HIV感染到開始治療的時間，提高抗病毒治療的藥物依從性。這一研究結(jié)果與李建維等[15]的研究結(jié)果相似。李建維等自2015年開始將個案管理應(yīng)用于性病、AIDS門診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與個案管理模式應(yīng)用前相比較，病人治療率從86.86%上升到93.60%，用藥完全依從性從96.33%上升到99.00%，病毒抑制率從96.33%上升到99.00%。田波等[16]發(fā)現(xiàn)在實施了個案管理后，雖然抗病毒治療的維持率并沒有顯著提高，但是病毒抑制率由89.6%提高到96.7%。

但在本研究中，兩組感染者12個月治療維持率、治療前后CD4+T細胞變化以及病毒抑制率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本研究所選擇的人群高學(xué)歷占比較高，兩組大學(xué)及以上學(xué)歷占比分別為65.15%和61.12%。良好的教育背景使得受試對象更注重自己的健康，一旦開始治療就更容易堅持下去。同時，本研究選擇的人群基線CD4+T細胞水平較高，感染者免疫功能較好，可能導(dǎo)致治療后兩組CD4+T細胞水和病毒抑制率差異不大。

4 小結(jié)

提高高基線CD4+T細胞水平MSM人群HIV感染者的治療意愿、盡早開始抗病毒治療和維持良好的用藥依從性是提高治療效果、降低病毒載量、減少HIV傳播和提高感染者生存期的重要措施。因此，采取何種有效的護理干預(yù)措施，能提高MSM人群HIV感染者疾病管理的質(zhì)量，需要醫(yī)護人員不斷的探索。雖然本研究為單中心研究、樣本量較小，且樣本均選取于廣西壯族自治區(qū)，但是良好的效果值得在臨床進行多中心進一步探討，以期不斷優(yōu)化，建立更科學(xué)、系統(tǒng)的個案管理策略來提高MSM人群HIV感染者的疾病管理質(zhì)量。