Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物現(xiàn)狀分析

劉 俐，王 軍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西030619；2.山西醫(yī)科大學(xué)）

圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥為感染，相關(guān)數(shù)據(jù)表明手術(shù)部位感染占外科病人醫(yī)院感染的35%～40%[1-2]。近年來開展的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果均證實(shí)，有效防治術(shù)后感染的關(guān)鍵在于合理使用抗菌藥物[3-4]。但是有研究統(tǒng)計(jì)，濫用抗菌藥物問題依舊普遍存在，我國每年約有8萬人因此失去性命[4]，不合理用藥情況非常嚴(yán)峻[5-7]，尤其以Ⅰ類切口圍術(shù)期不合理用藥較為突出[8-12]。抗菌藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用會(huì)引發(fā)新的感染，加劇細(xì)菌耐藥和嚴(yán)重不良反應(yīng)，加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致病人死亡[13]。合理的Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)維護(hù)醫(yī)療安全具有重要意義，規(guī)范管理勢(shì)在必行[14]。本研究對(duì)山西省二級(jí)以上醫(yī)院Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物現(xiàn)況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步的管理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用現(xiàn)場調(diào)查法，對(duì)資料進(jìn)行橫斷面調(diào)查并做回顧性分析。采用分層隨機(jī)抽樣從全省各市隨機(jī)抽取二級(jí)以上綜合醫(yī)院25所（三級(jí)醫(yī)院16所，二級(jí)醫(yī)院9所），現(xiàn)場調(diào)查Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物相關(guān)情況，共抽取7月10日—7月21日病例731份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 ①病人基本情況：包括姓名、年齡、住院號(hào)、住院天數(shù)等；②手術(shù)信息：包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等；③預(yù)防用藥情況：包括抗菌藥物使用的數(shù)量、名稱、品種、給藥時(shí)間及用藥天數(shù)等。

1.3 評(píng)價(jià)依據(jù) Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)附件）[15]和《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）[16]執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。取α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況分析731例I類切口手術(shù)病人中有372例（50.89%）預(yù)防性使用了抗菌藥物。二級(jí)醫(yī)院的預(yù)防使用比例明顯高于三級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 不同等級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況比較 單位：例（%）

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇情況 用藥病人總例數(shù)為372例，但是品種選擇卻有460種，表明存在同一病人可能同時(shí)使用2種及以上抗菌藥物的情況。使用量排名前5名的藥物中，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院之間有重合的有1種：頭孢唑林；非重合的有9種：頭孢呋辛、五水頭孢唑林、左氧氟沙星滴眼液、頭孢曲松、妥布霉素、頭孢孟多、頭孢硫脒、拉氧頭孢和替硝唑。見表2。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種使用情況及排名

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及總體均傾向于在術(shù)前1～2 h、術(shù)前0.5～1.0 h及術(shù)后這3個(gè)時(shí)段進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥。見表3。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)比較 單位：例（%）

2.4 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用時(shí)間主要在10 d以內(nèi)。見表4。

表4 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用時(shí)間比較 單位：例（%）

2.5 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況 在372例使用了抗菌藥物的病人中，301例為單獨(dú)使用（三級(jí)醫(yī)院165例，二級(jí)醫(yī)院136例），其余71例病人為聯(lián)合用藥，占19.09%。見表5。

表5 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)用情況比較 單位：例（%）

3 討論

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織有關(guān)資料表明，每年除正常疾病致死外，非正常死因中不合理用藥造成的損害或死亡事件位居前列[17]?？咕幬飳?duì)預(yù)防手術(shù)部位感染意義重大，然而盲目應(yīng)用不僅無法起到預(yù)防效果，甚至?xí)T發(fā)細(xì)菌耐藥，影響預(yù)后[18]。衛(wèi)生部“兩網(wǎng)”監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，我國當(dāng)前抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍然普遍存在[19]，主要問題包括無指證用藥、品種選擇不合理、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、療程過長以及無指證聯(lián)合用藥等。本次調(diào)查結(jié)果也顯示基本如此。

3.1 二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例較高 結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的使用比例高于三級(jí)醫(yī)院（P＜0.001）?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》指出，Ⅰ類切口手術(shù)基本不會(huì)涉及污染和損傷區(qū)域，也不包括與外界相通的器官，因此通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，但如果手術(shù)部位一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者可考慮預(yù)防用藥[16]。調(diào)查結(jié)果表明，Ⅰ類切口手術(shù)中二級(jí)醫(yī)院預(yù)防性使用抗菌藥物的比例高達(dá)86.45%。

經(jīng)過訪談了解到，二級(jí)醫(yī)院中大多數(shù)醫(yī)師對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的指證掌握不準(zhǔn)確，由于擔(dān)心手術(shù)部位感染引發(fā)醫(yī)療糾紛，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[20]，把抗菌藥物作為“保護(hù)傘”[15]，習(xí)慣性使用抗菌藥物。然而這種做法極為危險(xiǎn)，極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，過度治療還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至威脅病人的生命安全[21]。臨床應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)辨明用藥指證，加強(qiáng)循證用藥，減少經(jīng)驗(yàn)用藥和無指證用藥，增加用藥合理性。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇存在不合理情況 預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇要針對(duì)手術(shù)切口可能污染的菌種類，并確定該菌的藥物敏感性，選取針對(duì)性強(qiáng)、具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明切實(shí)有效、安全方便和價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N[16]。Ⅰ類切口的病原菌主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌[22]。國內(nèi)外多推薦選用一代頭孢菌素，以頭孢唑林為代表[23-24]。頭孢曲松、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等僅限于開顱、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換等復(fù)雜的大手術(shù)[25]。

青霉素的半衰期短，單次常規(guī)劑量給藥無法滿足手術(shù)時(shí)長的需要，加之90%以上的金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥[26]，因此一般青霉素不作為預(yù)防用藥。喹諾酮類可誘導(dǎo)細(xì)菌外排增加[27]，但鑒于其被大量、普遍應(yīng)用，且我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高達(dá)50%～70%[5]，同時(shí)存在交叉耐藥，可能引起多種不良反應(yīng)[28]，因此除了泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為圍術(shù)期的預(yù)防用藥[16]。

本次調(diào)查顯示，全省預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種較為合理，主要為頭孢呋辛、頭孢唑林、妥布霉素、左氧氟沙星滴眼液等，多為非限制級(jí)抗菌藥物（62.17%）。但也存在不合理藥物品種的使用，如青霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星等）等國家明令限制使用的品種，今后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管和用藥安全教育。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)間有待規(guī)范 美國和我國相關(guān)指南均要求，抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h或麻醉開始時(shí)靜脈輸注，以保證手術(shù)部位局部組織中抗菌藥物的最低抑菌濃度[16,23]。2004年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)給藥時(shí)間的建議為手術(shù)切開前0.5～2.0 h，結(jié)合國際標(biāo)準(zhǔn)，我國于2015年將其修訂為0.5～1.0 h。

然而二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)修訂的知曉程度并不高[22]。本次調(diào)查顯示，二級(jí)醫(yī)院基本還是按照0.5～2.0 h為適宜給藥時(shí)機(jī)進(jìn)行給藥。三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的術(shù)后給藥占比分別為23.83%和19.11%。同時(shí)還存在術(shù)前超過2 h給藥、臨術(shù)前給藥、術(shù)中首次給藥等不合理給藥時(shí)間。

過早或過遲給藥均會(huì)造成手術(shù)組織中藥物濃度不足，使細(xì)菌得以伺機(jī)定植或繁殖，從而失去預(yù)防傷口感染的意義[29]。給藥時(shí)間過早，藥物被部分代謝，維持時(shí)間不足以滿足手術(shù)過程中的理想濃度需求，給細(xì)菌定植繁殖以可乘之機(jī)，無法達(dá)到預(yù)防感染的目的。而術(shù)后給藥會(huì)錯(cuò)過細(xì)菌定植的最佳時(shí)間，這樣做非但起不到預(yù)防效果[26,30]，反而極有可能造成細(xì)菌耐藥[31]，引發(fā)二重感染，不僅會(huì)加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是浪費(fèi)衛(wèi)生資源。

3.4 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用療程有待控制 結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用療程普遍較長，主要體現(xiàn)在二級(jí)醫(yī)院（5～10 d，36.99%）。存在用藥天數(shù)長達(dá)15 d以上的情況。訪談得知，醫(yī)師普遍認(rèn)為延長用藥時(shí)間有助于避免手術(shù)切口感染的發(fā)生[32]。但《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》指出：清潔手術(shù)的預(yù)防性用藥時(shí)間應(yīng)不超過24 h[16]。同時(shí)有研究證實(shí)，術(shù)后過度延長用藥時(shí)間，并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，減少感染發(fā)生，反而會(huì)破壞人體菌群平衡，幫助耐藥菌提高存活能力，引起二重感染[33-34]，增加藥物不良反應(yīng)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[31]，浪費(fèi)衛(wèi)生資源。除心臟手術(shù)可視情況延長至48 h外，其他無特殊用藥指證情況下的預(yù)防用藥則不應(yīng)超過48 h[16]。

3.5 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)用情況控制良好 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》要求，預(yù)防用藥應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)合使用[16]。本次調(diào)查顯示，聯(lián)用情況總體控制較好。對(duì)于個(gè)別二聯(lián)以上使用情況，經(jīng)訪談得知，個(gè)別醫(yī)師會(huì)為了盡可能避免術(shù)后感染發(fā)生，希望借助術(shù)后使用抗菌藥物來規(guī)避醫(yī)患糾紛，從而選擇超范圍或者聯(lián)合用藥這種危險(xiǎn)行為[35]，對(duì)此還需進(jìn)一步培訓(xùn)整改。

4 小結(jié)

綜上所述，三級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例、給藥方案合理率均優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。但在給藥方案中存在個(gè)別藥品品種選用不當(dāng)、術(shù)后給藥等時(shí)間不合理、用藥療程偏長等問題。今后需依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》及相關(guān)規(guī)定對(duì)各級(jí)醫(yī)院尤其是二級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)。需要明確的是：圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物只是術(shù)后感染的一種預(yù)防措施，并不能代替術(shù)前的清潔、消毒和術(shù)中的嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格無菌操作才是預(yù)防術(shù)后感染的切實(shí)保證[36]。