IPAT在NICU低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)育支持中的應(yīng)用效果

李 蕊，王 晶，韓志英，張鶴立，胡銀星，李葆華*

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191；2.北京大學(xué)護理學(xué)院）

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年有1 500萬例嬰兒在懷孕37周前早產(chǎn)，而世界衛(wèi)生組織估計，早產(chǎn)是全球5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。早產(chǎn)兒的死亡率和長期疾?。ㄈ绾粑鼏栴}、學(xué)習(xí)困難、腦癱和行為問題）的風(fēng)險增加[2-3]。發(fā)育支持定位對早產(chǎn)兒生理發(fā)育影響的系統(tǒng)評價結(jié)果表明，發(fā)育支持定位可改善早產(chǎn)兒動脈血氧飽和度，改善肺和胸壁呼吸同步，減少有呼吸暫停病史的嬰兒的呼吸暫停發(fā)生率，促進睡眠，減少胃食管反流[4-5]。有證據(jù)表明，發(fā)育支持定位似乎存在長達24個月的矯正年齡[6]，但發(fā)展支持定位并不是一種標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施。在全球范圍內(nèi)，采用和實施發(fā)展支持定位的方法是不一致的。嬰兒體位評估工具（The Infant Position Assessment Tool，IPAT）作為教學(xué)參考和教育工具，其標(biāo)準(zhǔn)化、內(nèi)容效度和信度已建立[7]。然而，在IPAT指導(dǎo)下的發(fā)育支持定位對中國早產(chǎn)兒應(yīng)用研究較少，對中國早產(chǎn)兒效果仍需探索。本研究旨在探討IPAT在改善新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)早產(chǎn)兒發(fā)育支持護理中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京大學(xué)第三醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒作為研究對象。將2018年1月—7月住院的早產(chǎn)兒作為對照組，2018年7月—2019年1月住院的早產(chǎn)兒為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜34周；②出生體重＜1 500 g；③NICU入院時間＞2周；④病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嘔吐或胃液吸入的嬰兒；②其他胃腸道疾病或除早產(chǎn)兒外的嚴重疾?。虎刍純焊改覆辉敢鈪⑴c研究。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終對照組納入73例患兒，研究組納入71例患兒，均獲得患兒父母知情同意。兩組患兒胎齡、性別、出生體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 研究組 在鳥巢的支持下使用IPAT來指導(dǎo)體位擺位。IPAT是2010年由美國Mary等[8]開發(fā)的一個新生兒體位評估工具以規(guī)范新生兒的最佳擺位方法。該工具可用來標(biāo)準(zhǔn)化新生兒發(fā)育支持擺位，并提供了評價方法。IPAT提供的理想體位是：肩部伸展；手碰觸到臉頰；髖部對準(zhǔn)，柔韌的彎曲；膝蓋、腳踝及腳部對齊，自然柔軟的彎曲；頭部居中；頸部中立，頭略向前彎曲10°。IPAT包含肩部、手、髖部、下肢、頭部和頸部6個指標(biāo)，每個指標(biāo)有3個等級，根據(jù)患兒的體位情況對每個指標(biāo)進行評分，總分0～12分?；純涸谶M入暖箱時開始使用嬰兒體位評估工具（IPAT）進行評分-擺位-擺位后評分，每班交接班時由兩名責(zé)任護士對所管患兒進行IPAT評分，對于得分＜10分者給予重新擺位，擺位后評分，患兒的IPAT得分為2名評估者得分的均值。每次醫(yī)療診療及護理操作后給予擺位，至患兒出暖箱后停止。擺位前要進行IPAT評分；擺位時應(yīng)動作輕柔；擺位由大肌群開始，然后分別為髖-下肢-頭-頸-肩-手，身體各部位接近理想體位。參與評分的責(zé)任護士均接受了IPAT的使用方法的詳細培訓(xùn)并通過考核。

1.2.1.2 對照組 患兒使用鳥巢作為體位支持。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括住院時間、胃管留置時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、呼吸機使用時間、出生后第2周～第4周體重增長情況、出生4周后體重增長總量。①胃管拔出指證：用5 mL試劑緩慢注入患兒咽部，患兒主動吞咽良好，喂養(yǎng)過程中，患兒無嗆咳，血氧飽和度≥95%，患兒生命體征平穩(wěn)，連續(xù)3次喂養(yǎng)患兒均吞咽良好。②呼吸機拔出指證：原發(fā)病已經(jīng)得到有效治療；使用較低的呼吸參數(shù)[平均動脈壓（MAP）≤7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氧濃度≤30%]情況下能夠維持動脈血氣在目標(biāo)范圍[pH≥7.20，PaO2≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2≤（50～60）mmHg]；自主呼吸穩(wěn)定、有力；拔管前接受枸櫞酸咖啡因治療（首劑負荷量20 mg/kg，每天維持量5 mg/kg）；血流動力學(xué)穩(wěn)定[無臨床低血壓（無需使用血管活性藥物或僅用小劑量血管活性藥）]。③體重測量方法：將患兒輕輕平放在體重秤上，等待10 s，體重示數(shù)波動＜0.1 kg時，即可記錄患兒體重。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料經(jīng)過正態(tài)性、方差齊性檢驗后，資料符合正態(tài)分布并滿足方差齊性時，兩組資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組患兒觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒觀察指標(biāo)比較（±s）

組別研究組對照組t值P例數(shù)73 71住院時間（d）35.1±13.1 36.3±17.9-0.440 0.661胃管留置時間（d）25.2±11.5 30.5±17.2-2.190 0.030全腸內(nèi)營養(yǎng)時間（d）9.4±9.5 15.0±10.8-3.351 0.001呼吸機使用時間(h)393.3±358.2 479.8±526.2-1.157 0.250第2周145.4±64.9 123.7±73.6 1.877 0.063出生后體重增長（g）第3周159.9±57.4 141.6±54.5 1.953 0.053第4周167.1±73.4 134.7±47.3 3.139 0.002總量472.4±123.4 400.0±106.5 3.770＜0.001

3 討論

體位管理是新生兒發(fā)育護理的重要組成部分，它對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育有重要影響，恰當(dāng)?shù)淖藙菘梢员３旨∪獾膹埩蜕淼那鶾9]。在一項關(guān)于早產(chǎn)兒體位最佳證據(jù)研究中[10]，一項最佳證據(jù)建議早產(chǎn)兒的不正確姿勢應(yīng)該被糾正，以避免生理和神經(jīng)系統(tǒng)的異常（Grade A）。同時，胡斌等[11]對不同胎齡早產(chǎn)兒生長發(fā)育回顧性研究結(jié)果顯示，＜32周的早產(chǎn)兒是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的高危人群，需要積極處理。早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟，缺乏肌張力控制身體運動，傾向于四肢伸直，長時間處于此種體位可導(dǎo)致早產(chǎn)兒肌肉運動發(fā)育障礙，嚴重時可致畸形[12]。因此，及時糾正早產(chǎn)兒的不良體位，提供合適支撐，保證正確的體位對早產(chǎn)兒生長發(fā)育支持至關(guān)重要。

3.1 應(yīng)用IPAT指導(dǎo)擺位可促進早產(chǎn)兒消化吸收及生長發(fā)育 由于胃腸動力、消化和吸收相對緩慢的發(fā)展，早產(chǎn)兒易于喂養(yǎng)不耐受。在IPAT指導(dǎo)下擺放體位后，研究組全腸內(nèi)營養(yǎng)時間和胃管留置時間明顯短于對照組(P＜0.05)。分析原因：首先，經(jīng)過擺位支持后，患兒頭頸部中立，頭略向前彎曲10°，保持良好的屈曲位，避免頭頸過伸，有利于下頜肌肉群正常發(fā)育，增強患兒的吸吮和吞咽協(xié)調(diào)能力，提高自行吃奶量，能早日拔除胃管；其次，鳥巢圍攏患兒及合理擺位支持，可增加患兒的舒適度及安全感，有利于消化，減少胃殘余量及反流，從而使奶量增加，縮短胃管留置的時間及腸內(nèi)靜脈營養(yǎng)的時間。

護士使用IPAT指導(dǎo)患兒擺放體位后，研究組患兒4周的體重增長高于對照組。使用IPAT指導(dǎo)患兒體位，正確的患兒體位類似于在母體子宮內(nèi)位置，患兒的手可以觸摸臉部，有利于早產(chǎn)兒頭部與手的相互作用，便于吸吮。它不僅可以自我安慰，提高患兒的吸吮能力，而且還能促進體重的增加[13]。應(yīng)用IPAT可使患兒的體位正?；?，保證患兒的生理位置，促進胃腸道的消化吸收和患兒的生長發(fā)育。但早期，兩組患兒在出生后第2周體重增長和出生后第3周體重增長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于患兒早期生長發(fā)育緩慢，喂養(yǎng)主要以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，患兒營養(yǎng)吸收相對較差，呼吸機使用時間相對較長，患兒因治療等操作而不舒適導(dǎo)致對胃腸營養(yǎng)吸收受限。兩組患兒在出生后第4周體重增長和出生4周后體重增長總量方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，與Leslie等[14]的研究結(jié)果一致。Leslie等[14]使用IPAT對重癥監(jiān)護室患兒體位管理的神經(jīng)發(fā)育改善進行研究，對50例早產(chǎn)兒中27例患兒使用IPAT擺位指導(dǎo)，研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組體重明顯增加，軀體關(guān)節(jié)活動得分改善。在IPAT指導(dǎo)患兒擺位后，保證患兒正確的體位且有利于患兒喂養(yǎng)與神經(jīng)生長發(fā)育，研究組患兒在出生后1個月內(nèi)體重增長明顯高于對照組患兒，利于患兒預(yù)后，較早地拔除胃管使患兒更早地開始母乳喂養(yǎng)，進一步促進患兒生長發(fā)育。

3.2 應(yīng)用IPAT指導(dǎo)擺位對早產(chǎn)兒整體住院時間等影響不明顯 表2結(jié)果顯示，兩組患兒在總住院天數(shù)、呼吸機使用時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由于NICU對早產(chǎn)兒的治療要求，需保證患兒生命體征的穩(wěn)定，才可出院，且病人的出院時間不會隨著胃管的拔除而提前。但從表2中可見，研究組患兒在總住院天數(shù)和呼吸機使用時間方面短于對照組患兒，研究組患兒更早地拔除呼吸機和總住院天數(shù)縮短，可降低患兒治療的醫(yī)療花費，增強患兒的治療舒適度，更早地接受母親照護，減少恐懼感。

3.3 本研究的局限性 本研究的局限性在于本研究為非同期對照研究，且為單中心研究，需要進一步深入研究以擴大樣本規(guī)模，進行多中心研究，增強臨床推廣價值。

4 小結(jié)

在NICU采用IPAT指導(dǎo)規(guī)范化體位擺放可以促進低出生體重早產(chǎn)兒骨骼肌的發(fā)育，縮短了胃管留置時間和腸內(nèi)營養(yǎng)時間，有利于促進低出生體重早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。