中國老年人自殺意念發(fā)生率的Meta分析

王 珊，陳 歐，趙 妹，吳 方，王雅琦，王克芳

（山東大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，山東250012）

自殺是全球所面臨的重大公共安全問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界每年將近有80萬人自殺身亡[1]。2013年—2014年中國平均每年的自殺人數(shù)為10.798 4萬人，其中65歲以上的自殺老年人占38.2%[2]。自殺意念（suicide ideation）是自殺行為的前奏，是指有了明確的傷害自己的意愿，但沒有形成自殺的計(jì)劃，沒有行動(dòng)準(zhǔn)備，更沒有實(shí)際的傷害自己的行動(dòng)[3]。不斷涌現(xiàn)的證據(jù)表明，自殺意念、自殺企圖以及完成自殺之間存在著緊密的關(guān)系，通過對(duì)自殺意念的研究有利于為自殺的預(yù)防和干預(yù)提供策略支持[4]。目前，關(guān)于老年人自殺意念的研究相對(duì)少見，并且由于研究對(duì)象來源、樣本量、調(diào)查工具以及調(diào)查的時(shí)間范圍等的不同，各研究的自殺意念發(fā)生率也相差較大?；诖耍狙芯繑M通過Meta分析的方法探討中國老年人的自殺意念發(fā)生率，以期為改善老年人的心理狀況，預(yù)防老年人自殺的發(fā)生提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed，Web of Science，Elsevier，Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），搜集自建庫以來至2018年6月公開發(fā)表的有關(guān)中國老年人自殺意念的文章。中文檢索詞為：“老人、老年人、機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、自殺、自殺意念”，英文檢索詞為：“China,Chinese,elder*,old*,nursing home,suicidal ideation,suicidal,suicide”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究或提供了基線數(shù)據(jù)的其他類型研究；②研究對(duì)象為年齡≥60歲的中國老年人；③以自殺意念發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)，需報(bào)告樣本量、自殺意念發(fā)生人數(shù)、自殺意念發(fā)生率以及其他較為詳細(xì)的基本信息；④可以獲取全文；⑤語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為某一特定疾病的老年人；②數(shù)據(jù)明顯異?；驍?shù)據(jù)缺失而未能聯(lián)系上作者進(jìn)一步補(bǔ)充的研究；③同一數(shù)據(jù)，重復(fù)發(fā)表的僅納入信息最為完整的研究;④文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)＜14分者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞喬安娜循證護(hù)理中心(Joanna Briggs Institute，JBI)研制的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)。從立題依據(jù)、抽樣方法、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、特征描述、工具信效度、資料真實(shí)性、倫理問題、統(tǒng)計(jì)方法、結(jié)果陳述、研究?jī)r(jià)值10個(gè)方面來評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。根據(jù)條目符合程度計(jì)分：0分為不符合要求，1分為提到但未詳細(xì)描述，2分為詳細(xì)全面描述。總分為 0～20分，當(dāng)文獻(xiàn)得分≥14分可認(rèn)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低[5]。

1.4 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者各自對(duì)入選的研究進(jìn)行資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，出現(xiàn)差異時(shí)經(jīng)討論決定，若仍然存在爭(zhēng)議，則由第三方?jīng)Q定。提取的資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查時(shí)間、人群來源、抽樣方法、女性比例、平均年齡、樣本總量、自殺意念發(fā)生人數(shù)、自殺意念發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata14.0軟件進(jìn)行Meta分析。鑒于常用的Meta分析方法“倒方差法”在合并較大或較小的發(fā)生率時(shí)容易出現(xiàn)較多問題，特別是發(fā)生率趨近于0或1的研究計(jì)算出的方差趨近于0時(shí)，會(huì)進(jìn)一步使該研究被賦予極大的權(quán)重，最終導(dǎo)致無法采用倒方差來合并效應(yīng)量。而本研究納入的文獻(xiàn)自殺意念發(fā)生率為1%～26.01%，因此首先利用“雙反正弦法”對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，然后對(duì)轉(zhuǎn)換后的率進(jìn)行Meta分析，得到合并轉(zhuǎn)換后率及其95%CI。最后，將合并轉(zhuǎn)換后率及其 95%CI轉(zhuǎn)換回原來的發(fā)生率（P）及其95%CI[6-7]。利用 Homogeneity test(Q檢驗(yàn))和I2值對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.1且I2＜50%時(shí)，可認(rèn)為研究的異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)不同因素的分組進(jìn)行亞組分析，并基于方差分析的Q檢驗(yàn)進(jìn)行亞組的差異比較[8]。采用Meta回歸進(jìn)行異質(zhì)性的探索。通過敏感性分析探討單個(gè)研究對(duì)合并自殺意念發(fā)生率的影響。最后，通過漏斗圖和Egger's檢驗(yàn)對(duì)研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)研究存在發(fā)表偏倚時(shí)，通過剪補(bǔ)法進(jìn)一步檢驗(yàn)合并結(jié)果是否穩(wěn)健。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)初步篩選 通過計(jì)算機(jī)的初步檢索，共檢索到2 396篇文獻(xiàn)，通過其他途徑補(bǔ)充文獻(xiàn)16篇，通過去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀問題、摘要以及全文對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的18篇文獻(xiàn)。具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用JBI推薦的橫斷面研究質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初步納入的18篇研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，18篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量得分均≥14分，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，全部納入分析。納入研究中關(guān)于農(nóng)村老年人的有6篇，城市老年人的3篇，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的5篇，城鄉(xiāng)老年人3篇，海外華裔老年人的1篇，共納入54 162人，其中男性老年人26 993人，女性老年人27 169人。納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具體見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果 所納入的18項(xiàng)研究顯示，中國老年人自殺意念發(fā)生率為1.00%～26.01%。Meta分析結(jié)果證明研究間存在較大的異質(zhì)性（I2=99.2%，P＜0.001），因此，本研究基于隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)轉(zhuǎn)換后的率進(jìn)行合并，合并結(jié)果為0.64[95%CI(0.53,0.75)]，自殺意念發(fā)生率為9.90%[95%CI（6.96%,13.25%）]，見圖2。

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 中國老年人自殺意念發(fā)生率的Meta分析

根據(jù)性別、人群來源、研究區(qū)域、研究的時(shí)間范圍（其中研究時(shí)間為時(shí)點(diǎn)和最近1周的合并為一組）、發(fā)表時(shí)間、樣本量、文獻(xiàn)語種、研究工具條目數(shù)分為不同亞組，分別計(jì)算不同亞組的自殺意念發(fā)生率。各亞組之間的結(jié)果均存在顯著差異，其中女性老年人自殺意念的發(fā)生率為12.58%[95%CI(8.59%,17.23%)]，男性老年人自殺意念的發(fā)生率則為9.75%[95%CI(6.53%,13.52%)]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Qbet=60.84，P＜0.001），結(jié)果見表2。對(duì)老年人的來源進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)不同來源的老年人自殺意念發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Qbet=262.77，P＜0.001）。其中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人自殺意念的發(fā)生率為13.35%[95%CI(7.58%,20.43%)]，高于農(nóng)村老年人，并超過城市老年人自殺意念發(fā)生率的3倍。在本研究納入的文獻(xiàn)中，有2項(xiàng)研究是基于全國進(jìn)行的多中心調(diào)查，其余16項(xiàng)則為局部地區(qū)的調(diào)查，在進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，全國組老年人自殺意念發(fā)生率為1.78%[95%CI(0.47%,3.93%)],顯著低于局部組（Qbet=1 198.92，P＜0.001）。根據(jù)研究調(diào)查的時(shí)間范圍進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)調(diào)查時(shí)間為最近1周時(shí)，得到的老年人的自殺意念發(fā)生率最高為13.86%[95%CI(8.18%,20.79%)]。在納入的研究中，近5年發(fā)表的研究自殺意念合并率最低為8.15%[95%CI(5.31%,11.53%)]。依據(jù)樣本量的不同，進(jìn)行組間比較，則發(fā)現(xiàn)當(dāng)樣本量＜500人時(shí)，自殺意念報(bào)告率的合并結(jié)果則最高，為16.29%[95%CI(13.25%,19.63%)]。根據(jù)文獻(xiàn)的語種進(jìn)行分類，結(jié)果顯示中文組文獻(xiàn)的合并結(jié)果為13.35%[95%CI(8.76%,18.69%)]，超過英文組合并結(jié)果的2倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究工具方面，所納入的研究多采用類別量表進(jìn)行自殺意念的評(píng)定，依據(jù)研究工具的條目數(shù)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Qbet=321.65，P＜0.001），且隨著條目數(shù)的增加，自殺意念的報(bào)告率也隨之增加。具體結(jié)果見表2。

表2 中國老年人自殺意念發(fā)生率的亞組分析結(jié)果

以性別、人群來源、研究區(qū)域、時(shí)間范圍、發(fā)表年份、樣本量為協(xié)變量進(jìn)行單變量的Meta回歸，結(jié)果顯示，女性比例、人群來源、研究時(shí)間、年份均不能認(rèn)為與本研究的異質(zhì)性有關(guān)，僅研究區(qū)域、樣本量的回歸結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究間的方差由0.050 2降為0.043 1和0.032 5，說明其可以解釋14.14%和35.26%的異質(zhì)性，但仍剩余較大的異質(zhì)性。具體見表3。

表3 中國老年人自殺意念發(fā)生率的Meta回歸結(jié)果

2.4 敏感性分析 對(duì)納入的18項(xiàng)研究采用逐個(gè)排除的方式進(jìn)行敏感性分析。排除任意1項(xiàng)研究后，基于隨機(jī)效應(yīng)模型的合并轉(zhuǎn)化率為 0.64[95%CI（0.53，0.75）]，說明各研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響并不大，Meta分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，結(jié)果見圖3，并且亞組的敏感性分析同樣顯示結(jié)果穩(wěn)定。

圖3 中國老年人自殺意念發(fā)生率敏感分析圖

2.5 發(fā)表偏倚 中國老年人自殺意念發(fā)生率的漏斗圖及Egger's檢驗(yàn)（P＜0.001）均顯示本研究具有一定的發(fā)表偏倚，使用剪補(bǔ)法后，結(jié)果無明顯變化，顯示結(jié)果比較穩(wěn)健，具體見圖4。在進(jìn)行亞組分析時(shí)，部分組別提示可能存在發(fā)表偏倚，但通過剪補(bǔ)法檢驗(yàn)，結(jié)果無明顯變化，相對(duì)穩(wěn)健。

圖4 中國老年人自殺意念發(fā)生率剪補(bǔ)后的漏斗圖

3 討論

自殺是當(dāng)前社會(huì)面臨的嚴(yán)重的公共安全問題之一，而老年人被視為發(fā)生自殺的高發(fā)群體[19]。老年人作為一個(gè)弱勢(shì)群體，與其他群體相比，往往患有更多的身心疾病，并且伴隨著軀體功能和認(rèn)知功能的下降，因此發(fā)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)更高[26]。目前，我國自殺意念的關(guān)注對(duì)象主要為青少年及精神障礙病人，對(duì)老年人的關(guān)注度相對(duì)不足。并且由于研究對(duì)象來源、樣本量、調(diào)查工具以及調(diào)查的時(shí)間范圍（包括最近1周、最近1個(gè)月、最近1年等）等的不同，各研究的自殺意念發(fā)生率（1%～26.01%）也相差較大。

本研究通過Meta分析對(duì)結(jié)果進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，中國老年人合并后自殺意念的發(fā)生率為9.90%；而歐洲和韓國的研究顯示，老年人自殺意念發(fā)生率則都要稍低于中國，分別為8.5%和8%[27-28]。老年人自殺意念的發(fā)生被認(rèn)為與老年人的人口學(xué)資料、身體狀況以及社會(huì)家庭情況相關(guān)，例如老年人的性別、受教育水平、居住狀況、共患病等[29]，與其他研究結(jié)果[21]一致。本研究在進(jìn)行亞組分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)女性老年人的自殺意念發(fā)生率為12.58%，高于男性老年人。此外，研究結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)老年人的自殺意念發(fā)生率為13.35%，高于農(nóng)村老年人，并且超過城市老年人的3倍。這可能與我國當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的身心現(xiàn)狀相關(guān)，一方面，與其他來源的老年人相比，機(jī)構(gòu)老年人身體功能更差，共患病更多，缺乏自主能力，并且，在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，老年人與其家人、朋友的社會(huì)紐帶難以維系，缺乏足夠的社會(huì)支持，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁[25]；另一方面受傳統(tǒng)家庭觀念的影響，老年人對(duì)于成年子女的孝順期待很高,特別是持有“養(yǎng)兒防老”觀念的老年人對(duì)于兒子的孝順期待更甚，對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理上難以接受[30-31]?；谏鲜鲈蚩赡軐?dǎo)致機(jī)構(gòu)老年人更容易產(chǎn)生自殺意念。

與以往的研究[4]不同，本研究在對(duì)調(diào)查的時(shí)間范圍進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)調(diào)查時(shí)間為1周時(shí)，自殺意念的發(fā)生率最高，而終生的自殺意念發(fā)生率反而最低。臧謀紅等[32]對(duì)中國內(nèi)地醫(yī)學(xué)生自殺意念進(jìn)行研究時(shí)也發(fā)現(xiàn)最近1周組的自殺意念發(fā)生率高于最近1年組，但二者均低于既往組。這可能是由于自殺意念往往是暫時(shí)的，在接受回顧性調(diào)查時(shí)，有些老年人可能忘記了自己曾經(jīng)有過自殺意念，從而導(dǎo)致自殺意念的發(fā)生概率有可能被低估[33]，因此，本結(jié)論需謹(jǐn)慎對(duì)待。

根據(jù)文章發(fā)表的年份進(jìn)行劃分，結(jié)果顯示在本研究納入的文章中，僅有2篇為2008年之前發(fā)表，研究對(duì)象為我國香港和臺(tái)灣的社區(qū)老人。2008年—2012年發(fā)表的文章為5篇，其中關(guān)于農(nóng)村老年人的研究3篇，關(guān)于城市和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的研究各1篇，合并后老年人自殺意念發(fā)生率最高為13.69%，而近5年對(duì)老年人自殺意念的研究相對(duì)較多，納入的人群來源更加廣泛，與之前的研究結(jié)果相比，近5年老年人的自殺意念發(fā)生率明顯降低，合并率為8.15%。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因：一方面可能與研究中老年人的來源相關(guān)，上述分析中已得出城市、農(nóng)村和機(jī)構(gòu)老年人的自殺意念發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，養(yǎng)老制度的完善，老人的基本生活得到了更完善的保障。2018年中國老齡研究科學(xué)中心公布的《老齡藍(lán)皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》[34]顯示，2015年城鄉(xiāng)享有醫(yī)療保障的老年人比例分別達(dá)到98.9%和98.6%，比2006年上升24.8個(gè)百分點(diǎn)和53.9個(gè)百分點(diǎn)。并且，物質(zhì)生活得到極大滿足之余，新興娛樂方式進(jìn)入到老年人視野中，越來越多的老年人更多地參與到了一些新興文化娛樂活動(dòng)中，使得老人的精神生活更加豐富[35]。綜合上述原因，可能使近年老年人的自殺意念發(fā)生率有所下降。

依據(jù)研究的樣本量進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示樣本量＜500人的亞組自殺意念報(bào)告率為16.29%，合并率隨著樣本量的增加而減小。并且，2項(xiàng)基于全國性的多中心調(diào)查的合并結(jié)果顯示，老年人的自殺意念合并報(bào)告率為1.78%[95%CI(0.47%,3.93%)]，顯著低于局部地區(qū)的研究。提示關(guān)于老年人的自殺意念的報(bào)告率可能與抽樣方法、樣本量的大小有關(guān)，同時(shí)可能存在地域性差異，未來的研究在進(jìn)一步研究不同地區(qū)老年人自殺意念時(shí)，要注意人群的代表性并且適當(dāng)增大樣本量。此外，根據(jù)文獻(xiàn)語種進(jìn)行亞組分析時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中文組合并率超過英文組的2倍，分析原因同樣可能是由于研究的樣本量的大小以及研究人群的來源區(qū)域所造成的，中文組研究的樣本量相對(duì)較小，并且研究人群多選自農(nóng)村和機(jī)構(gòu)，而英文組的研究樣本量相對(duì)較大且多來自城市，根據(jù)上述分析可知，樣本量越小，合并率則會(huì)越高，并且城市老年人自殺意念報(bào)告率低于農(nóng)村與機(jī)構(gòu)老年人。因此，可能會(huì)造成中文組研究的合并率遠(yuǎn)高于英文組。

本研究共納入18篇文獻(xiàn)，樣本量相對(duì)較大。創(chuàng)新之處在于：本研究的研究對(duì)象為老年人，并且老年人來源相對(duì)廣泛，包含城市、農(nóng)村、機(jī)構(gòu)老年人，通過對(duì)其進(jìn)行亞組比較發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)老年人的自殺意念發(fā)生率顯著高于農(nóng)村和城市老年人。此外，也發(fā)現(xiàn)我國老年人自殺意念的報(bào)告率可能會(huì)因?yàn)闃颖玖亢脱芯繀^(qū)域的不同導(dǎo)致結(jié)果不同，對(duì)未來的研究具有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)，本研究存在一定的局限性：首先，研究間的異質(zhì)性較大，通過亞組分析、Meta回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)僅樣本量與研究區(qū)域可以解釋部分的異質(zhì)性，因此對(duì)研究結(jié)論需要謹(jǐn)慎對(duì)待；其次，本研究納入的文獻(xiàn)使用的自殺意念研究工具不一，本研究?jī)H根據(jù)研究工具的條目數(shù)量進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)自殺意念的報(bào)告率會(huì)隨著研究工具條目數(shù)的增加而增加，但工具類型、判定標(biāo)準(zhǔn)以及某些內(nèi)容的偏差等均可能會(huì)導(dǎo)致自殺意念的報(bào)告率有所不同。Mortier等[36]對(duì)大學(xué)生自殺意念發(fā)生率進(jìn)行的Meta分析時(shí)根據(jù)自殺意念工具的不同將自殺意念分為寬泛組（想死、覺得死了更好等）與狹義組（認(rèn)真地想過要自殺），發(fā)現(xiàn)寬泛組的自殺意念發(fā)生率要遠(yuǎn)高于狹義組。在本研究中所用到的調(diào)查工具同樣存在此類問題，但由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限而工具多樣，因此，本研究未根據(jù)研究工具的不同而深入分析，未來可以進(jìn)一步進(jìn)行探索。

4 小結(jié)

綜上所述，近幾年我國老年人的自殺意念發(fā)生率有所改善，但仍然不容樂觀，特別是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的自殺意念需要給予一定的重視。本研究根據(jù)不同因素對(duì)我國老年人自殺意念發(fā)生率進(jìn)行合并，為今后老年人的心理健康管理及干預(yù)提供了一定理論基礎(chǔ)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)于老年人自殺意念的調(diào)查工具及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，因此，未來需要對(duì)自殺意念的評(píng)定進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，納入更廣泛的人群從而為開展預(yù)防老年人自殺提供更多有價(jià)值的信息。