居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系的構(gòu)建

丁春戈，張春慧，張振香，梅永霞，林蓓蕾，徐 暉

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001）

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，腦卒中死亡率下降，幸存者數(shù)量增多[1]。國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年上半年我國三級醫(yī)院的平均住院日僅9.5 d，二級醫(yī)院8.6 d[2]，90%以上的腦卒中病人出院后回歸家庭或社區(qū)[3]。腦卒中病人發(fā)病部位、疾病種類、并發(fā)癥、后遺癥多樣，其長期照護(hù)需求具有一定的特殊性，而現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生資源配置不足與浪費并存[4-5]，如何有效地應(yīng)對腦卒中因病致殘帶來的長期照護(hù)問題，實現(xiàn)有限社區(qū)衛(wèi)生資源的最優(yōu)化利用和精準(zhǔn)化護(hù)理，成為亟須解決的問題。2016年人力資源社會保障部在《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中指出積極探索護(hù)理需求認(rèn)定、明確護(hù)理等級是精準(zhǔn)護(hù)理的前提[6]。護(hù)理分級自20世紀(jì)50年代在美國醫(yī)院開展應(yīng)用以來有效匹配了病人需求和醫(yī)院人力[7]；20世紀(jì)80年代開始國外學(xué)者將護(hù)理分級借鑒到社區(qū)的慢性病管理，分級方法經(jīng)歷了單一指標(biāo)評估、復(fù)合指標(biāo)評估和綜合評價階段，有效滿足了社區(qū)居民的專業(yè)化照護(hù)需求[8]。目前護(hù)理分級評估工具發(fā)展較為成熟的典型為美國的國際居民評估工具（international Resident Assessment Instrument,interRAI）[9]及持續(xù)評估記錄和評價條目集（Continuity Assessment Record Evaluation item set,CARE）[10]、澳大利亞的居民分級量表（Resident Classification Scale,RCS）[11]、德國的 NBA（Neues Begutachtungs Assessment,NBA）[12]、日本的要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表[13]、韓國的老年護(hù)理對象等級認(rèn)定調(diào)查表[14]、我國民政部頒發(fā)的《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》[15]等，但此類評估工具均為長期照護(hù)的普適性分級工具，尚無法實現(xiàn)對居家腦卒中病人的特異性評估。另外，綜合醫(yī)院的評估標(biāo)準(zhǔn)不適用于居家腦卒中病人[16]，單一量表無法綜合反映居家腦卒中病人的能力狀態(tài)和照護(hù)需求[17-18]，現(xiàn)存評估工具與居家腦卒中病人的照護(hù)服務(wù)項目無法有效對接[19]等。鑒于此，本研究擬通過文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談、專家小組會議、Delphi專家咨詢構(gòu)建居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系并明確各指標(biāo)權(quán)重，旨在為制定科學(xué)的居家腦卒中病人護(hù)理分級方式，滿足其專業(yè)化照護(hù)需求提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題小組 課題小組由5人組成，其中博士生導(dǎo)師1人、博士2人、研究生2人，研究組成員主要負(fù)責(zé)課題的設(shè)計實施，查閱國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理分級和腦卒中居家照護(hù)相關(guān)文獻(xiàn)，擬定訪談提綱，對居家腦卒中病人、照顧者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，編制專家函詢問卷，對專家意見進(jìn)行匯總分析。

1.2 咨詢工具與方法 課題組搜索、鑒別并整理分析國內(nèi)外有關(guān)社區(qū)護(hù)理分級評估工具及腦卒中常用評估工具，形成居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)池；采用目的抽樣對鄭州市3個社區(qū)的10例居家腦卒中病人、6名照顧者、7名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)性訪談，補充指標(biāo)池；對文獻(xiàn)分析與質(zhì)性訪談的結(jié)果進(jìn)行匯總整理，經(jīng)專家小組會議及課題組反復(fù)討論、修改，形成居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系初稿，并形成專家函詢問卷。問卷共包含三部分。①致專家信：介紹研究背景、目的與填表說明。②問卷主體：居家腦卒中病人社區(qū)護(hù)理分級評估指標(biāo)體系，包括4個一級指標(biāo)（生理功能、日常生活活動能力、精神心理狀態(tài)、社會支持）、19個二級指標(biāo)、47個三級指標(biāo)。采用Likert 5級評分法對指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分，同時設(shè)置是否保留指標(biāo)選項與修改意見欄。③專家情況調(diào)查表：包括專家一般資料，以及專家對社區(qū)護(hù)理、護(hù)理分級、腦卒中護(hù)理的熟悉程度及判斷依據(jù)。于2018年6月—9月采用Delphi專家咨詢法，通過面對面函詢、郵件、微信等方式共發(fā)放3輪專家函詢問卷。

1.3 專家基本情況 2018年6月—9月共邀請19名專家參與函詢，考慮專家的學(xué)術(shù)背景及專家對腦卒中護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理分級等方面的經(jīng)驗，按照知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)特長原則遴選專家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①從事腦卒中護(hù)理或社區(qū)居家照護(hù)相關(guān)領(lǐng)域10年以上；②具有碩士學(xué)歷或中級及以上技術(shù)職稱；③自愿接受函詢且認(rèn)真負(fù)責(zé)，全程參與函詢。第1輪邀請專家20名，有效回收17份問卷；第2輪為確保專家數(shù)量新增2名專家，發(fā)放19份問卷，回收17份；第3輪發(fā)放17份，回收17份，完成函詢的專家共19名。專家來自四川、上海、哈爾濱、天津、鄭州5個城市的5所三級甲等醫(yī)院、4所重點高校、3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；年齡 32～59（45.31±8.79）歲；博士3名，碩士9名，學(xué)士7名；中級3人，副高級11人，正高級5人；研究領(lǐng)域為腦卒中康復(fù)8名，社區(qū)護(hù)理3名，護(hù)理管理4名，老年護(hù)理2名，心理護(hù)理1名，安寧療護(hù)1名；工作年限10～38（23.42±10.45）年。

1.4 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 函詢問卷回收后由課題組成員進(jìn)行匯總分析，3輪函詢遵守同樣的篩選標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)滿足重要性得分均數(shù)≥3.50分，變異系數(shù)（CV）≤0.25，滿分率≥20.00%，課題組充分考慮專家提出的意見，經(jīng)集體討論后確定是否采納專家意見，對指標(biāo)進(jìn)行篩選確定。

1.5 指標(biāo)權(quán)重的確定 采用層次分析法[20]，根據(jù)各級指標(biāo)專家函詢的重要性賦值均數(shù)的差值，參照Satty1-9標(biāo)度法，進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)建判斷矩陣；采用乘積方根法計算各指標(biāo)的初始權(quán)重，然后計算指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)，并采用“乘積法”計算二級指標(biāo)的組合權(quán)重，最后對各個判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗，以保證其科學(xué)性。以臨界比值（CR）＜0.10為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，對不符合一致性檢驗的判斷矩陣進(jìn)行修正。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過雙人Excel錄入，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，運用MATLAB計算權(quán)重，專家積極系數(shù)采用問卷有效回收率表示，回收率＞70%，證明專家的積極性較好[21]；專家權(quán)威程度（Cr）由專家自我評價系數(shù)（Cs）和專家熟悉程度（Ca）的算術(shù)平均數(shù)計算，即 Cr=（Cs+Ca）/2，Cr＞0.7可確保專家函詢的準(zhǔn)確性；專家意見協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）來反映，Kendall's W值越接近于1，一致性越好[22]。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果可靠性評估

2.1.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 本研究共進(jìn)行3輪專家咨詢，3輪咨詢專家的積極系數(shù)分別為85.00%、89.47%、100.00%，表明專家的積極性較高；專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878，0.879，0.879，表明專家的權(quán)威程度較高。

2.1.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 3輪專家意見協(xié)調(diào)程度的Kendall's W均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 3輪專家咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度的Kendall's W及顯著性檢驗

2.2 專家咨詢結(jié)果 第1輪專家咨詢：一級指標(biāo)的均值、滿分率、變異系數(shù)均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)專家意見及本研究的理論依據(jù)，將“生理功能”修改為“病情嚴(yán)重程度”，“社會支持”修改為“社會支持與環(huán)境資源利用能力”。將二級指標(biāo)變異系數(shù)＞0.25的條目：“面癱”“上街購物”“食物烹調(diào)”“家務(wù)維持”“洗衣服”“乘坐交通工具”“處理財務(wù)”予以刪除；根據(jù)專家意見“視野”修改為“視力”評分標(biāo)準(zhǔn)修改為“能否看清字體或辨認(rèn)物體”，增加“聽力”“其他并發(fā)癥”兩個指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)；二級指標(biāo)“營養(yǎng)狀況”修改為“吞咽功能”，“循環(huán)系統(tǒng)功能”與“呼吸系統(tǒng)功能”合并為“其他慢性病”，將“工具性日常生活活動能力”和“基本日常生活活動能力”合并為日常生活活動能力，雖三級指標(biāo)的均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率大多符合要求，但多位專家指出該指標(biāo)體系在實際操作過程中可能存在評價指標(biāo)過大、評價內(nèi)容不具體的情況，因此對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行精簡，將三級指標(biāo)更改為評價標(biāo)準(zhǔn)與分值設(shè)定，匯總結(jié)果為4個一級指標(biāo)、30個二級指標(biāo)、110條評價標(biāo)準(zhǔn)，形成第2輪專家咨詢問卷。第2輪專家咨詢：一級指標(biāo)未發(fā)生改變，二級指標(biāo)“運動功能”修改為“四肢運動功能”；將“皮膚狀況”“留置導(dǎo)管”“其他慢性病”的評分標(biāo)準(zhǔn)予以修改，將“無計0分、有計1分”的評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)具體情況進(jìn)一步細(xì)化；“家庭到社區(qū)醫(yī)院的距離”改為“家庭到社區(qū)醫(yī)院的用時”，評估就醫(yī)便利程度；將“家庭月經(jīng)濟(jì)收入范圍”修改為“家庭經(jīng)濟(jì)收入是否能有效承擔(dān)疾病負(fù)擔(dān)”，適當(dāng)擴(kuò)充社會資源內(nèi)涵。第2輪專家咨詢修改1個二級指標(biāo)，修正14個二級指標(biāo)評分細(xì)則，至此形成4個一級指標(biāo)、30個二級指標(biāo)、120條評價標(biāo)準(zhǔn)的居家腦卒中病人分級護(hù)理評估指標(biāo)體系。第3輪專家咨詢未對指標(biāo)名稱和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，根據(jù)每位專家對一級、二級指標(biāo)的重要性賦值情況，經(jīng)層次分析法計算各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，并進(jìn)行一致性檢驗，結(jié)果見表2。

表2 居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)重要性賦值及權(quán)重分布

3 討論

3.1 居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系的權(quán)重分析 指標(biāo)的權(quán)重表明該指標(biāo)在居家腦卒中病人護(hù)理分級中的重要程度。一級指標(biāo)的權(quán)重排序為病情嚴(yán)重程度（0.475）、日常生活活動能力（0.313）、精神心理狀態(tài)（0.128）、社會支持與環(huán)境資源利用能力（0.084）。排序結(jié)果與研究前期質(zhì)性訪談結(jié)果[23]較為一致，側(cè)面證實指標(biāo)體系構(gòu)建科學(xué)，與2014年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[24]一致，與Tuca等[25]研究的早期姑息治療復(fù)雜性預(yù)測模型，將癥狀作為首要關(guān)注點較為一致，說明腦卒中病人在居家康復(fù)過程中最需關(guān)注的仍是病情的嚴(yán)重程度。日常生活活動能力排在第2位，這與師亞等[26]構(gòu)建的老年長期照護(hù)分級綜合評價模型應(yīng)重點參考日常生活活動能力一致，說明日常生活活動能力是繼病情因素后需重點考慮的護(hù)理等級劃分因素。病情嚴(yán)重程度中病人的意識水平、吞咽功能、留置導(dǎo)管、四肢運動功能在護(hù)理分級中占有重要意義；進(jìn)食、大小便控制、服用藥物在日常生活活動能力中至關(guān)重要；精神心理狀態(tài)中病人的認(rèn)知、情緒較行為對護(hù)理分級的影響更大；在社會支持與環(huán)境資源利用能力中社會參與較為重要，居家腦卒中病人自身的生活態(tài)度對居家康復(fù)的影響至關(guān)重要；其次是社會關(guān)系，這說明家庭成員、家庭資源、家庭支持也是影響居家腦卒中病人護(hù)理等級的重要因素。

3.2 居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系構(gòu)建的意義 2018年4月國家腦卒中防治工程委員會在《關(guān)于進(jìn)一步加強腦卒中診療管理相關(guān)工作的通知》[27]中指出要實現(xiàn)對腦卒中病人的精準(zhǔn)化護(hù)理。科學(xué)評估是精準(zhǔn)護(hù)理的前提，居家腦卒中病人的長期照護(hù)要綜合評估病人的生理、心理、社會、家庭環(huán)境、照顧者狀況等各方面的功能狀態(tài)，而目前臨床常用的NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)量表適用于急性期病人，對居家康復(fù)的腦卒中病人較不敏感；Rankin修訂量表(mRS)僅關(guān)注殘障程度；Barthel指數(shù)僅側(cè)重自理能力[28]，無法實現(xiàn)對腦卒中病人的綜合評估。歐美國家采用的國際化居民評估工具interRAI[9]對信息化的要求較高，現(xiàn)階段在我國居家照護(hù)中的推廣受限；另外，國際功能、失能與健康障礙分類(international classification of functioning,disability and health,ICF)[29]和功能獨立性測量工具(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)[30]主要根據(jù)照護(hù)負(fù)擔(dān)對康復(fù)治療的結(jié)局進(jìn)行評價，用于對住院病人的評估；我國學(xué)者肖艷艷等[31]對美國的長期照護(hù)評估工具CARE進(jìn)行了漢化，但其主要用于后急性期病人機構(gòu)轉(zhuǎn)診時的評估；澳大利亞的RCS[11]、德國的NBA[12]、日本的介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表[13]、韓國[14]的老年護(hù)理對象等級認(rèn)定調(diào)查表以及我國的《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》[15]主要評估老年人的能力等級，無法對腦卒中病人進(jìn)行特異性評估。因此，構(gòu)建科學(xué)的居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系是實現(xiàn)精準(zhǔn)化護(hù)理的前提，也是在分級診療制度下將可及專業(yè)醫(yī)療資源向居家腦卒中病人主動推送的積極探索，對提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量具有重要意義，對指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的隨訪工作與人力資源分配具有重要作用，對降低腦卒中復(fù)發(fā)率和再入院率，防止或減輕“因病致貧、因病返貧”的情況具有重要意義。

3.3 指標(biāo)體系的科學(xué)性分析 該指標(biāo)體系是在文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談、專家小組會議的基礎(chǔ)上，經(jīng)3輪專家咨詢修改形成，專家的積極性與權(quán)威系數(shù)較高，說明專家咨詢的可信度較高，指標(biāo)篩選嚴(yán)格考慮專家意見并經(jīng)課題組反復(fù)討論，運用層次分析法進(jìn)行權(quán)重計算，將專家打分進(jìn)行科學(xué)化計算，提高了權(quán)重計算的嚴(yán)謹(jǐn)性，一致性檢驗CR值均＜0.1，說明一致性良好，本指標(biāo)體系涵蓋了居家腦卒中病人生理-心理-社會各個方面的問題，有助于實現(xiàn)對居家腦卒中病人的科學(xué)性和綜合性評估，為居家腦卒中病人的護(hù)理分級提供理論依據(jù)。

3.4 本研究的局限性 本研究界定了居家腦卒中病人護(hù)理分級需評估的病情嚴(yán)重程度、日常生活活動能力、精神心理狀態(tài)、社會支持與環(huán)境資源利用能力的具體指標(biāo)內(nèi)涵，并針對各個指標(biāo)的具體內(nèi)容做了相關(guān)界定與評分細(xì)則，但具體分級的分值界定及具體護(hù)理等級的判定還需要通過進(jìn)一步調(diào)查進(jìn)行驗證。此外，居家腦卒中病人護(hù)理分級的照護(hù)內(nèi)容與規(guī)范還需進(jìn)一步探索與完善，以期實現(xiàn)對居家腦卒中病人的科學(xué)化、精準(zhǔn)化護(hù)理。

4 小結(jié)

居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系不僅是合理劃分居家腦卒中病人照護(hù)等級、制定護(hù)理分級服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范的依據(jù)，亦是在分級診療制度下制定家庭-社區(qū)聯(lián)動機制的依據(jù)，是解決居家腦卒中病人照護(hù)公平性的前提和關(guān)鍵。本研究構(gòu)建的居家腦卒中病人護(hù)理分級評估指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性，該指標(biāo)體系可對居家腦卒中病人進(jìn)行綜合評估，客觀反映居家腦卒中病人功能狀態(tài)及能力等級，是對居家腦卒中病人實施護(hù)理分級進(jìn)行的積極探索，可為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對居家腦卒中病人進(jìn)行護(hù)理分級提供評估標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的推廣價值，但還需進(jìn)一步完善與改進(jìn)，促進(jìn)居家腦卒中病人的長期護(hù)理質(zhì)量。