住院新生兒早期頭部轉(zhuǎn)向偏好及醫(yī)源性影響因素分析

郭宏卿，闡玉英，霍秋桂

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇215000）

新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好是指新生兒在仰臥位時(shí)頭部持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)，和/或無(wú)法將頭部保持在中線位置。轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，不能夠保持被動(dòng)旋轉(zhuǎn)后的姿勢(shì)[1]。斜頭畸形(plagiocephaly)是指發(fā)生于嬰幼兒出生前或出生后因外力而造成的一種多維度顱骨畸形。頭部轉(zhuǎn)向自新生兒期開始就被認(rèn)為是一種典型的發(fā)育現(xiàn)象，與偏側(cè)性和手部偏好有關(guān)。嚴(yán)重的頭部轉(zhuǎn)向偏好影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，如長(zhǎng)時(shí)間頭部轉(zhuǎn)向偏好，令枕部不對(duì)稱受壓是導(dǎo)致姿勢(shì)性斜頭畸形的重要因素，并且與姿勢(shì)性斜頭畸形相互影響，加劇彼此發(fā)展。頭部轉(zhuǎn)向偏好也會(huì)導(dǎo)致后期姿勢(shì)不對(duì)稱和運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱。國(guó)外有研究表明健康嬰兒中頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率為17.9%[2]，而住院早產(chǎn)兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率高達(dá)65.8%，環(huán)境是導(dǎo)致患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的重要因素[1]。目前國(guó)內(nèi)的研究大多聚焦在嬰幼兒姿勢(shì)性斜頭畸形，對(duì)新生兒期頭部轉(zhuǎn)向偏好的研究缺乏，雖然國(guó)內(nèi)許多新生兒病房將定時(shí)翻身納入護(hù)理常規(guī)，避免頭型的改變，然而對(duì)引起早期頭部轉(zhuǎn)向偏好的各種醫(yī)源性影響因素關(guān)注度不夠。本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查住院新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生情況，并分析其影響因素，以期為臨床減少頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究。收集2018年4月1日—2018年5月31日入住我院新生兒科3個(gè)病區(qū)的456例患兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入院，入院時(shí)年齡≤28 d，新生兒科治療時(shí)間≥7 d；排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性斜頸、頭部及軀干部先天畸形、視覺疾病、肌力障礙性疾病、肌張力松弛、臂叢神經(jīng)損傷、昏迷、醫(yī)囑被動(dòng)體位、重度窒息的患兒；新生兒治療時(shí)間＜7 d。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 由研究小組參照相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)頭部轉(zhuǎn)向偏好調(diào)查表，調(diào)查表包括以下內(nèi)容。①一般資料：年齡、性別、胎齡、是否入住在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、出院診斷、是否存在腦損傷；②輔助呼吸方式：有創(chuàng)通氣（常頻或高頻呼吸機(jī)）、無(wú)創(chuàng)通氣（CPAP機(jī)）；③醫(yī)療設(shè)備使用情況：包括暖箱、小床、遠(yuǎn)紅外床及各種導(dǎo)管的使用等；④主要喂養(yǎng)方式：奶瓶、管飼、禁食等，調(diào)查中如使用兩種以上的方式，在統(tǒng)計(jì)中按照時(shí)間較長(zhǎng)的方法計(jì)算。

1.2.2 頭部轉(zhuǎn)向偏好的判斷方式 使用Boere-Boonekamp等[3]判斷頭部轉(zhuǎn)向時(shí)的方式，即在患兒非睡眠狀態(tài)置去枕平臥位，將患兒仰臥時(shí)頭及軀干部置中線位置，去除所有能夠引起外部支撐的物品，有外部管道者由護(hù)士將管道妥善固定至牽引作用最小的位置，觀察并記錄10 min內(nèi)患兒頭部的旋轉(zhuǎn)及維持情況，在不同的時(shí)間段共觀察3次，總計(jì)30 min，在3/4的時(shí)間內(nèi)向右側(cè)或者左側(cè)轉(zhuǎn)向，則判斷為頭部轉(zhuǎn)向偏好。

1.2.3 資料收集方法 由研究小組針對(duì)調(diào)查的目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一的組內(nèi)培訓(xùn)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集調(diào)查表中相關(guān)資料，頭部轉(zhuǎn)向偏好的評(píng)定則由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核的1名醫(yī)生及1名護(hù)士或兩名護(hù)士分別在入院、住院3 d、住院1周時(shí)判斷，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，如有疑問(wèn)或不能判斷則及時(shí)與研究小組溝通并由兩名以上研究小組成員進(jìn)行判斷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，核對(duì)無(wú)誤后使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位間距表示，對(duì)經(jīng)單因素方差分析有顯著性差異的自變量采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料（見表1）

2.2 入院時(shí)、入院后3 d、入院7 d時(shí)頭部轉(zhuǎn)向偏好情 況比較（見圖1）

圖1 入院時(shí)、入院后3 d、入院7 d時(shí)頭部轉(zhuǎn)向偏好情況

2.3 頭部轉(zhuǎn)向偏好組單因素分析（見表2）

2.4 影響患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 本研究以單因素分析結(jié)果為依據(jù)，采用Stepwise的方法，以0.05作為入選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其中的變量進(jìn)行賦值，見表3。對(duì)篩選出的影響因素逐步進(jìn)行Logistic回歸分析，最終有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為日齡、是否早產(chǎn)、是否入住NICU、喂奶方式、是否輔助通氣。見表4。

表3 頭部轉(zhuǎn)向偏好影響因素賦值方法

表4 影響頭部轉(zhuǎn)向偏好的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 住院新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的特征 頭部轉(zhuǎn)向偏好的特征是頭部長(zhǎng)時(shí)間偏向一側(cè)，并且限制頭部主動(dòng)偏向另外一側(cè)[4]。頭部轉(zhuǎn)向偏好是引起斜頭畸形的重要因素。有研究表明，7周齡仍具有頭部轉(zhuǎn)向偏好的患兒中斜頭畸形的發(fā)生率為22.1%[5]。在新生兒病房中，發(fā)現(xiàn)斜頭畸形較容易，然而頭部轉(zhuǎn)向偏好卻常常被醫(yī)護(hù)人員忽視。本研究顯示剛?cè)朐旱男律鷥褐修D(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率為31.8%（145/456），高于Leo等[2]針對(duì)嬰兒研究的17.9%的發(fā)生率，低于Nuysink等[6]針對(duì)早產(chǎn)兒研究的44.8%的發(fā)生率?？赡芘c納入的研究對(duì)象不同有關(guān)，本研究中研究對(duì)象為所有新生兒，與Leo等[2]的研究對(duì)象有年齡差異，與Nuysink等[6]的研究對(duì)象有胎齡差異。日齡大的患兒在入院時(shí)發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率高于日齡小的患兒，可能與家庭環(huán)境及家庭護(hù)理習(xí)慣的偏側(cè)性有關(guān)。為減少自然環(huán)境的影響，納入本研究的患兒統(tǒng)一按照規(guī)律放置，以求患兒到達(dá)光源的距離相近。本研究顯示，入院時(shí)無(wú)轉(zhuǎn)向偏好的患兒住院3 d后頭部轉(zhuǎn)向發(fā)生率為54.7%（170/311），1周后為72.3%（225/311），其中一出生就入住NICU的危重患兒更容易發(fā)生轉(zhuǎn)向偏好，提示新生兒病房醫(yī)療環(huán)境因素促使頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)展，特別是入住NICU的患兒和早產(chǎn)兒；且入院3 d時(shí)已表現(xiàn)明顯，1周后的轉(zhuǎn)向偏好方向與入院3 d時(shí)近似，說(shuō)明醫(yī)療因素在短時(shí)間內(nèi)就開始作用于頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)展。轉(zhuǎn)向偏好中向右旋轉(zhuǎn)更為多見，與國(guó)外研究結(jié)果[7]一致，可能與傳統(tǒng)上認(rèn)為的醫(yī)護(hù)人員的右側(cè)操作習(xí)慣有關(guān)[8]。Liederman等[9]則認(rèn)為頭部右轉(zhuǎn)偏向是因?yàn)楦杏X輸入時(shí)，左側(cè)大腦的電生理活動(dòng)度增強(qiáng)的原因。也有部分患兒表現(xiàn)為向左轉(zhuǎn)向偏好，入院時(shí)有轉(zhuǎn)向偏好的患兒中，部分患兒在研究時(shí)間內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)向偏好的改變，因此針對(duì)性地早期干預(yù)可以減少醫(yī)療因素對(duì)轉(zhuǎn)向偏好的影響。

3.2 新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的影響因素及護(hù)理對(duì)策

3.2.1 日齡越小越易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好 本研究結(jié)果顯示，入院后早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率高于足月兒，胎齡越小頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率越高，且與患兒日齡呈負(fù)相關(guān)。日齡小的新生兒由于無(wú)法持續(xù)保持頭部的中線位置，即使處于仰臥位頭部也往往習(xí)慣轉(zhuǎn)向一側(cè)[10]。早產(chǎn)兒更易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好可能與頭部比例相對(duì)較大有關(guān)[5]，也有研究認(rèn)為神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不成熟促使新生兒的姿勢(shì)改變導(dǎo)致一側(cè)優(yōu)勢(shì)，早產(chǎn)兒更為明顯[11]。早產(chǎn)兒的單個(gè)睡眠周期時(shí)長(zhǎng)為75 min，足月兒的時(shí)長(zhǎng)為50～60 min；早產(chǎn)兒每天總睡眠時(shí)間為17～20 h，而足月兒為12～18 h[12]。早產(chǎn)兒較少自由轉(zhuǎn)動(dòng)頭部及更長(zhǎng)的睡眠時(shí)間也加速頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)展，暖箱中患兒的左轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率略高于置于小床上的患兒，可能與醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣于站在暖箱門的一側(cè)進(jìn)行操作，牽拉作用導(dǎo)致患兒身體及頭部被動(dòng)轉(zhuǎn)向暖箱門一側(cè)有關(guān)。因此，頭部轉(zhuǎn)向偏好在入院早期就應(yīng)重視，將有效固定患兒的體位及頭部位置納入護(hù)理流程。當(dāng)前早產(chǎn)兒的體位固定主要使用鳥巢，然而鳥巢由于價(jià)格昂貴的局限性一般僅用于三級(jí)醫(yī)院NICU內(nèi)或應(yīng)用于極低出生體重兒，低出生體重兒使用大毛巾或毛毯折疊成的鳥巢，不能完全貼合患兒，保證翻身效果，有必要制造操作方便、價(jià)格低廉的裝置輔助頭部及身體部位的固定。每天暖箱中患兒頭部和腳部朝向?qū)φ{(diào)，也有助于減少頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生。

3.2.2 奶瓶喂養(yǎng)患兒易發(fā)生右側(cè)轉(zhuǎn)向偏好 本研究顯示，奶瓶喂養(yǎng)患兒較管飼及禁食患兒更容易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好，本研究中所有的患兒體位均按照左側(cè)-平臥-右側(cè)-平臥的順序，每3 h更換1次的模式進(jìn)行，然而雖然進(jìn)行按時(shí)翻身，仍然無(wú)法避免轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生，或許與不能保證翻身的角度及翻身后實(shí)際維持體位的效果有關(guān)。特別是為防止喂奶之后發(fā)生嘔吐及窒息常規(guī)將患兒置右側(cè)臥位，卻不能及時(shí)歸位導(dǎo)致實(shí)際右側(cè)臥位時(shí)間多于左側(cè)臥位及仰臥位。Corvaglia等[13]研究22例早產(chǎn)兒在俯臥位時(shí)胃食管反流發(fā)生率最低，其次是左側(cè)臥位。這可能與俯臥位能降低腹部壓力，減少早產(chǎn)兒胃食管反流發(fā)生。王秀偉[14]認(rèn)為俯臥位時(shí)床頭抬高20～25°能夠有效減少胃食管反流次數(shù)，減少吸入性肺炎的發(fā)生。因此，改變護(hù)士觀念，在常規(guī)護(hù)理中適當(dāng)增加仰臥位、俯臥位及左側(cè)臥位的時(shí)間，使各種臥位時(shí)間盡可能均衡，有助于減少患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生。

3.2.3 使用有創(chuàng)管道的患兒易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好 本研究發(fā)現(xiàn)使用有創(chuàng)管道的患兒更容易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好，如氣管插管、胸腔閉式引流管、導(dǎo)尿管等。仰臥位和側(cè)臥位是機(jī)械通氣時(shí)傳統(tǒng)使用的體位，近年來(lái)研究認(rèn)為俯臥位時(shí)無(wú)效腔量/潮氣量比值相對(duì)減少，肺泡有效通氣量相對(duì)增加，從而改善通氣/血流比，增加肺部通氣量，并且能擴(kuò)大胸腔容量，故較仰臥位和側(cè)臥位更能夠明顯改善氧合與心率指標(biāo)[15-16]。然而無(wú)論使用何種體位，氣管插管的牽拉常導(dǎo)致患兒頸部被動(dòng)轉(zhuǎn)向一側(cè)，臨床工作中為防止管道滑脫護(hù)士可能減少更換體位次數(shù)，習(xí)慣于將患兒頭部朝向管道進(jìn)出位置。而臨床研究證明變換氣管插管患兒體位能夠減少氣道損傷，有益于患兒[17]。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)則無(wú)脫管風(fēng)險(xiǎn)，方便護(hù)士進(jìn)行體位更換，故頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率低于有創(chuàng)通氣患兒，其對(duì)稱性設(shè)計(jì)使壓力平均分布，大大降低對(duì)頸部的被動(dòng)牽拉力。護(hù)理人員常約束使用胸腔閉式引流管等術(shù)后管道的患兒以防脫管，頭部轉(zhuǎn)向偏好為管道的牽拉作用和兩側(cè)約束不均衡的結(jié)局之一。針對(duì)使用有創(chuàng)管道患兒，護(hù)理人員應(yīng)特別關(guān)注體位變換，必要時(shí)雙人操作以防脫管，更換體位后妥善固定，以減少對(duì)患兒的牽拉作用。

3.2.4 入住NICU的危重患兒易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好 入住NICU的危重患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率明顯高于普通新生兒，可能與NICU的特殊環(huán)境因素有關(guān)[18]。新生兒出生后接受的主要刺激是與環(huán)境之間的互動(dòng)，患兒出生后即進(jìn)入NICU，環(huán)境復(fù)雜，如各種儀器報(bào)警聲、設(shè)備移動(dòng)的聲音、不間斷光線刺激、暖箱、小床、遠(yuǎn)紅外床的位置等均能影響患兒的轉(zhuǎn)向。在NICU中適當(dāng)?shù)亩ㄎ缓团浜细深A(yù)可以潛在性地降低頭轉(zhuǎn)向偏好的影響[19]。定位新生兒的主要目標(biāo)是支持姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，優(yōu)化骨骼發(fā)育和生物力學(xué)對(duì)準(zhǔn)，控制暴露于不同本體感受、觸覺和視覺刺激，并促進(jìn)平靜、規(guī)范的行為狀態(tài)[20]。新生兒內(nèi)耳發(fā)育開始于頭部外胚層的耳板，34周時(shí)早產(chǎn)兒聽力已達(dá)到成熟[21]，減輕監(jiān)護(hù)儀等噪音并輔以輕音樂(lè)護(hù)理有助于改變患兒頭部轉(zhuǎn)向。剛出生的新生兒只有光感，喜歡看黑白分明和顏色鮮艷的圖案，最佳視覺距離是15～25 cm，因此在距離眼睛20 cm左右放置色彩鮮艷或者黑白分明的圖片可通過(guò)視覺刺激輔助患兒頭部定位。

4 小結(jié)

新生兒病房住院患兒的頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率較高，其中右轉(zhuǎn)偏向高于左轉(zhuǎn)偏向，轉(zhuǎn)向偏好受醫(yī)療因素的影響，與患兒的胎齡、日齡、喂養(yǎng)方式、有創(chuàng)管道的使用、NICU的環(huán)境有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)這些危險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施，以期減少住院新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率，其中規(guī)范操作流程，有效固定新生兒及保證翻身后的姿勢(shì)是重點(diǎn)。因?yàn)槟壳吧袩o(wú)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的頭部轉(zhuǎn)向偏好程度的判斷方法，因此，本研究?jī)H研究是否存在轉(zhuǎn)向偏好，未做關(guān)于轉(zhuǎn)向偏好的程度的研究。另外，本研究納入的影響因素有限，可能忽略了其他因素對(duì)頭部轉(zhuǎn)向偏好的影響，期待更多的研究繼續(xù)深入探討，為臨床減少住院患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好提供有力證據(jù)。