預(yù)置導(dǎo)絲在預(yù)防膽道鏡診療中竇道重度形成不良并發(fā)癥中的應(yīng)用

代儉華，陳龍江，陳光彬，孫禮俠，劉昌闊，劉丹峰

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

膽道鏡是目前肝膽外科領(lǐng)域一項重要的技術(shù)，在處理膽道術(shù)后殘余結(jié)石、膽道狹窄等方面發(fā)揮著不可替代的作用[1]。纖維膽道鏡操作相對安全可行。T管引流術(shù)后竇道主要并發(fā)癥為竇道形成不良主要包括竇道缺如、壁薄、不完整等。竇道形成不良偶有發(fā)生，但在高危人群當(dāng)中發(fā)生率較高，一般采取延長置管時間來避免。竇道形成不良在術(shù)前基本無法辨識，對于竇道輕度不完整，一般均亦可在膽道鏡下再次置管成功，但對于竇道重度形成不良而言，一旦發(fā)生后果嚴重，一般均需再次手術(shù)治療或者ERC下支架治療，常不被患者所理解，極易引起醫(yī)患糾紛。我科近年來，通過對膽道術(shù)后竇道缺如高危患者行膽道鏡檢查術(shù)前預(yù)置導(dǎo)絲技術(shù)，比較滿意地預(yù)防了竇道形成不良所帶來的嚴重并發(fā)癥的進一步發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014～2018年于蕪湖市第二人民醫(yī)院術(shù)后常規(guī)行膽道鏡檢查的患者共2461例，收集其中具有竇道形成不良高風(fēng)險患者84例采取預(yù)置導(dǎo)絲方法，距手術(shù)時間至少6～8周，其中男性39例，女性45例，年齡45～87歲，中位年齡61歲。該類患者均具有竇道形成不全的一個或多個高危因素：控制不理想的長期糖尿病患者、長期營養(yǎng)不良、既往曾行大網(wǎng)膜切除術(shù)、長期服用糖皮質(zhì)激素、年齡>85歲、慢性腎功能不全、合并有惡性腫瘤、以及腹腔鏡膽道探查手術(shù)。

1.2 主要器械和治療方法

1.2.1 主要器械 日本0lympus(CHF-P60)纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、斑馬導(dǎo)絲、各種型號導(dǎo)尿管。

1.2.2 操作方法 術(shù)前評估膽道殘余結(jié)石情況并確定竇道形成不全高?；颊撸Ｒ?guī)消毒鋪巾，于拔出T管前順T管腔預(yù)先置入導(dǎo)絲一根至膽管內(nèi)，然后固定導(dǎo)絲并拔除T管；沿竇道置入膽道鏡，順導(dǎo)絲方向緩慢進鏡，觀察竇道情況；如竇道完整，則拔除導(dǎo)絲按常規(guī)方法完成膽道鏡檢查及治療；如膽道鏡下發(fā)現(xiàn)竇道部分形成，一般較容易取石和再次置管；但是對于竇道完全未形成，則囑助手確切固定導(dǎo)絲防止滑脫，膽道鏡順導(dǎo)絲方向指引下進入膽道內(nèi)，探查遠端膽總管、如發(fā)現(xiàn)末端殘石存在，則用取石網(wǎng)籃快速取出結(jié)石，取石時網(wǎng)籃收緊防止結(jié)石掉入腹腔。近端膽管若膽道造影無明顯梗阻則不探查，減少膽汁流入腹腔，盡快結(jié)束操作；沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)尿管一根，型號同原T管或稍小，置入長度以盡量確保導(dǎo)尿管在膽管內(nèi)，必要時可予以X線下造影了解管子位置，妥善固定導(dǎo)尿管。

1.2.3 術(shù)后治療 門診治療患者均予以門診觀察6～8 h，常規(guī)禁食、水，預(yù)防感染，抑酸及液體支持治療。重點關(guān)注患者腹部體征變化，如出現(xiàn)進行性加重的腹痛或彌漫型腹膜炎，則急診住院行再次手術(shù)或ERC下膽道支架治療。

2 結(jié)果

2.1 竇道形成情況分型 目前尚無關(guān)于T管竇道形成情況的分類及分型，本課題組根據(jù)膽道鏡下竇道完整程度及連續(xù)性將其分為三型：Ⅰ型竇道連續(xù)性及完整性均較好；Ⅱ型竇道管壁部分缺失，但連續(xù)性存在；Ⅲ型竇道連續(xù)性中斷或未形成竇道。本研究84例患者中，根據(jù)竇道形態(tài)，其中Ⅰ型70例、Ⅱ型6例、Ⅲ型8例；Ⅰ型、Ⅱ型在行膽道鏡診療及重新置管均較容易時，相對風(fēng)險較小。故預(yù)置導(dǎo)絲方法主要用于Ⅲ型，在Ⅰ型及Ⅱ型當(dāng)中獲益不大。

2.2 預(yù)置導(dǎo)絲在重度竇道形成不良中的作用 84例患者中，共有8例為Ⅲ型竇道，患者在拔出T管后出現(xiàn)不同程度的腹痛不適，膽道鏡下觀察發(fā)現(xiàn)竇道重度形成不良，鏡下僅見漂浮的網(wǎng)膜和腸管，無法找見膽總管。術(shù)者即刻減慢膽道鏡進水滴速，其中7例均成功順著導(dǎo)絲指引方向進入膽管內(nèi)并探查遠端膽管；術(shù)者發(fā)現(xiàn)共有3例患者存在遠端膽管殘余結(jié)石，成功予以網(wǎng)籃取石；另有1例在沿導(dǎo)絲進鏡操作過程中由于超滑導(dǎo)絲彈出，無法再次置入并起引導(dǎo)作用而導(dǎo)致再次置管失敗，由于患方拒絕行ERCP膽管支架置入治療，最終接受急診手術(shù)治療(見表1)。

退鏡后，迅速沿導(dǎo)絲指引下再次置入相應(yīng)型號的導(dǎo)尿管(較原T管型號略小)，術(shù)后經(jīng)X線下造影證實管子均成功置入膽管內(nèi)。術(shù)后觀察引流管引流通暢，經(jīng)保守治療后腹痛不適逐漸緩解，安全離院。

3 討論

T管拔管后膽漏是膽道術(shù)后嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病率為1%～7.9%，且隨時間推移呈上升趨勢，而在高危人群中其發(fā)生率更高[2-4]。目前，盡管有學(xué)者相關(guān)研究表明拔管前行螺旋CT檢查、超聲檢查及置“新型”T管行竇道造影檢查等能夠在拔管前為術(shù)者提供竇道形成情況的重要判斷依據(jù)[5-7]，但并未顯示出明顯的優(yōu)越性并應(yīng)用于臨床。外科醫(yī)師判斷能否拔除T管的最主要依據(jù)仍然為術(shù)后時間這一因素。因此，拔管過程變得較為盲目，T管拔管后膽漏時有發(fā)生。而發(fā)生T管拔管后膽漏最重要的治療措施則是通過“原竇道”再次置管引流，可快速緩解患者癥狀，避免二次手術(shù)。目前，再次置管成功率各文獻報道不一，尚缺乏權(quán)威的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，與術(shù)者經(jīng)驗與技術(shù)、竇道缺損大小、患者耐受程度等多種因素有關(guān)。黃維學(xué)等[8]報道20例T管拔管后膽漏置管僅2例成功，11例接受了再次手術(shù)治療；羅權(quán)芳等[9]報道的90例拔除T管后膽漏患者中，15例經(jīng)保守治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)后治愈，17例患者因膽漏引起嚴重腹膜炎，急診手術(shù)治療，經(jīng)再次手術(shù)后1例死亡。張新朝[10]所報道的16例患者中，則有5例因置管失敗接受了再次手術(shù)治療。因此，在術(shù)前無法準確判斷竇道情況下，如何提高出現(xiàn)拔管膽漏后的成功置管率具有非常重要的臨床意義。

表1 8例竇道嚴重形成不良患者一般信息及處理情況

性別/年齡高危因素手術(shù)方式間隔時間膽道殘余結(jié)石1男/72歲糖尿病,血糖控制不滿意LC+LCBDE+T管引流12周有,遠端膽管取出2枚2女/73歲胃癌根治術(shù)后,長期服用糖皮質(zhì)激素開腹膽總管切開取石+T管引流12周無3男/65歲糖尿病,胃癌根治術(shù)后開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流8周有,遠端膽管取出1枚4女/44歲糖尿病,曾行5次膽道手術(shù),營養(yǎng)不良開腹膽總管切開取石+T管引流9周有,遠端膽管取出3枚5女/63歲曾行胃癌根治術(shù)開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流10周無6男/58歲LCBDELC+LCBDE+T管引流9周導(dǎo)絲彈出,接受急診手術(shù)治療7男/60歲胃癌根治術(shù)后,腎功能不全開腹膽總管切開取石+T管引流8周無8男/72歲糖尿病,多次膽道術(shù)后開腹膽總管切開取石+T管引流10周無

本課題組在完成大量的膽道鏡診療例數(shù)的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)多年的經(jīng)驗和教訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)：在竇道形成不良高風(fēng)險人群中，術(shù)前預(yù)先經(jīng)T管放置導(dǎo)絲，后在導(dǎo)絲的指引下有利于二次導(dǎo)管的放置，比盲目置管極大地提高了再次置管的成功率，從而很好地改善了患者竇道形成不良相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)后。整個操作過程中的注意要點主要包括：①使用的導(dǎo)絲頭部要柔軟，經(jīng)T管置入時要預(yù)先判斷深度，確保導(dǎo)絲已進入膽管內(nèi)，必要時X線下確認；②操作過程中一定要固定導(dǎo)絲防止滑脫，一旦導(dǎo)絲彈出，則將很難再次置入從而起到引導(dǎo)作用；③對于術(shù)前高度懷疑遠端膽管梗阻者，即使竇道形成未完全，也應(yīng)該在預(yù)置導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，膽道鏡直視進入遠端膽管，網(wǎng)籃快速取出遠端結(jié)石，待盡量保證遠端膽管通暢后，再次沿預(yù)置導(dǎo)絲置入合適型號的導(dǎo)尿管/T管；④在遠端膽管通暢的情況下，即使導(dǎo)管難以置入膽管內(nèi)，只要順導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管放置到膽管瘺口附近，一般也能起到很好的引流效果。通過采用該項技術(shù)，加上術(shù)者嫻熟的膽道鏡操作技巧，我們大大提高了拔T管膽漏后的置管成功率，減少了因置管失敗需再次手術(shù)患者。

綜上所述，對于合并多個竇道形成不良因素的病人，應(yīng)盡量延長拔管時間，在竇道形成不良的高危人群膽道鏡檢查術(shù)前預(yù)置導(dǎo)絲能夠較大程度提高出現(xiàn)拔T管膽漏后的再次置管成功率，從而降低患者的急診再手術(shù)率。該技術(shù)成本低、適用性強、易操作、易推廣、療效顯著。