腎病綜合征患者凝血指標(biāo)檢測(cè)價(jià)值分析*

劉海波,盧 佩,李春夢(mèng)，朱兵兵,白 妮

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710032)； 3.西安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710004)

慢性腎臟疾病的特點(diǎn)是進(jìn)行性腎功能減退，已成為一個(gè)重大的全球健康問(wèn)題，2012年的一項(xiàng)中國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 成人慢性腎臟疾病的總體患病率約為10.8%，給醫(yī)療資源帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[1-2]。腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是臨床常見(jiàn)的腎臟疾病，是以大量蛋白尿，低血清白蛋白血癥，水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征，抗凝血物質(zhì)的流失、血小板功能異常、高脂血癥、血液粘稠度的增加，以及臨床治療中利尿劑的使用引起腎病綜合征患者血液高凝性，存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[3]。腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有研究表明由于腎病綜合征患者有效血容量的減少，以及高脂血癥會(huì)導(dǎo)致血液粘稠度增加；肝臟脂蛋白合成增加，并且外周組織利用及分解減少而蓄積在體內(nèi)，導(dǎo)致脂代謝異常[4]；并且腎病綜合征時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障和分子屏障功能受損，蛋白通透性增加，大量蛋白尿形成，蛋白質(zhì)流失，血清白蛋白減低，以及肝臟合成蛋白能力代償性增加，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的失衡，從而導(dǎo)致患者的血液經(jīng)常處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，早期發(fā)現(xiàn)凝血傾向并及時(shí)糾正，對(duì)預(yù)防臨床并發(fā)癥有重要意義[5-6]。本研究通過(guò)回顧性分析陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科確診的腎病綜合征患者D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物[Fibrin(proto)degradation products,FDP]、纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thrombin time,APTT)這五項(xiàng)凝血指標(biāo)水平，探討其與腎病綜合征的聯(lián)系，以及其在腎病綜合征診治與預(yù)后療效評(píng)估中的價(jià)值。

資科與方法

1 一般資料 選擇2018年8月至2019年6月我院腎內(nèi)科確診的腎病綜合征患者138例為觀察組(男72例、女66例)，平均年齡(53±9)歲；腎小球腎炎患者130例(男69例、女61例)，平均年齡(38±6)歲；對(duì)照組136例均來(lái)自我院體檢健康者，男70例，女66例，平均年齡(51±6)歲，三組之間一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 檢測(cè)方法 分別采集各組患者和體檢者的空腹靜脈血置于血凝專(zhuān)用負(fù)壓采血管，充分混勻，3400 r/min，離心10 min，用上清液(血漿)檢測(cè)，要求2 h內(nèi)完成，各項(xiàng)指標(biāo)參考范圍：D-二聚體為0～1.40 μg/ml 、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物為0～5.00 μg/ml 、纖維蛋白原為2.00～4.00 g/L 、凝血酶原時(shí)間為11.00～14.50 s、活化部分凝血活酶時(shí)間為26.00～40.00 s，其中D-二聚體和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物高于參考范圍上限則判斷為陽(yáng)性[7]。

3 儀器與試劑 法國(guó)stago全自動(dòng)血凝分析儀(STA-R Evolution)及其配套的原裝進(jìn)口試劑[8- 9]。

結(jié) 果

1 腎病綜合征組與對(duì)照組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 腎病綜合征組的D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和纖維蛋白原結(jié)果高于對(duì)照組(P<0.05)；腎病綜合征患者的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間結(jié)果低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2 腎病綜合征組與腎小球腎炎組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 腎病綜合征組的D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果高于腎小球腎炎組(P<0.05)；腎病綜合征患者的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間結(jié)果低于腎小球腎炎組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表1腎病綜合征組與對(duì)照組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組相比*P<0.05

表2腎病綜合征組與腎小球腎炎組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與腎小球腎炎組相比*P<0.05

3 三組受檢者D-二聚體陽(yáng)性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較 腎病綜合征組D-二聚體陽(yáng)性率高于腎小球腎炎組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3三組受檢者D-二聚體陽(yáng)性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較[例(%)]

注：與腎小球腎炎和對(duì)照組相比*P<0.05

4 三組受檢者纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)陽(yáng)性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較 腎病綜合征組FDP陽(yáng)性率高于腎小球腎炎組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4三組受檢者纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)陽(yáng)性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較[例(%)]

注：與腎小球腎炎和對(duì)照組相比*P<0.05

討 論

腎病綜合征患者，腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障和分子屏障受損，血漿中蛋白通透性增加，大量蛋白隨尿液排出，形成蛋白尿，但大分子蛋白如纖維蛋白原等無(wú)法通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，隨尿液排出低于機(jī)體合成，導(dǎo)致纖維蛋白原含量增加。纖維蛋白原在凝血酶作用下生成更多的纖維蛋白，促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏度等，從而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能的異常[10- 11]。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的增加是公認(rèn)的腎病綜合征并發(fā)癥，有研究報(bào)道深靜脈血栓形成大約10%～30%來(lái)自肺栓塞，25%～37%來(lái)自腎靜脈血栓，腎病綜合征血液高凝狀態(tài)與抗凝血酶Ⅲ的流失、肝促凝劑合成增加(纖維蛋白原，因子Ⅴ，因子Ⅷ)[12]，血小板活化增加以及纖維蛋白溶解活性降低等因素有關(guān)[13]，與其他腎小球疾病比較，膜性腎病血栓發(fā)病率更高，本組資料顯示腎病綜合征組患者的D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、纖維蛋白原結(jié)果均高于腎小球腎炎患者組，與之相符。

凝血酶原時(shí)間是指在缺乏血小板的血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶和鈣離子，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間[14]，是外源性凝血系統(tǒng)功能有無(wú)障礙的篩選指標(biāo)，也是抗凝治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并且能夠反映外源性凝血因子水平?；罨糠帜蠲笗r(shí)間是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有無(wú)障礙的篩選指標(biāo)，能夠反映內(nèi)源性凝血因子水平[15]。二者縮短常常提示患者處于高凝或血栓形成狀態(tài)。有研究報(bào)道凝血功能的檢測(cè)指標(biāo)變化與腎病綜合征患者的病情密切相關(guān)[16]。本研究腎病綜合征實(shí)驗(yàn)組與腎小球腎炎組和對(duì)照組相比，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均縮短，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[17- 18]，但本研究資料三組間凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間這兩個(gè)血凝指標(biāo)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與檢測(cè)環(huán)境和患者的治療有關(guān)。PT和APTT這兩個(gè)血凝指標(biāo)對(duì)腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)評(píng)價(jià)以及血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的價(jià)值不高。

纖維蛋白原是血栓形成的前提物質(zhì)，其含量降低或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙，纖維蛋白原含量的增高能夠促進(jìn)腎小球內(nèi)微血栓形成，并且加速腎小球病變[19-20]，有研究報(bào)道纖維蛋白含量升高是腎病綜合征患者的重要特征[21]。當(dāng)凝血酶和纖溶酶活性增高時(shí)，纖維蛋白原降解，生成纖維蛋白原降解產(chǎn)物，在腎臟疾病時(shí)可見(jiàn)升高。血漿纖維蛋白原由肝臟合成，是凝血過(guò)程和血栓形成過(guò)程中的重要物質(zhì)，血漿纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可能通過(guò)刺激平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管硬化,導(dǎo)致血栓栓塞[22]，血漿纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平能夠提示機(jī)體凝血功能的異常狀態(tài)。本組資料顯示腎病綜合征組纖維蛋白原和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物含量高于腎小球腎炎組和對(duì)照組(P<0.05)，反映腎病綜合征患者存在高凝狀態(tài)。腎病綜合征組FDP陽(yáng)性率(68.1%)也是高于腎小球腎炎組和對(duì)照組(3.8%和0.7%)，能夠提示腎病綜合征患者血栓風(fēng)險(xiǎn)性比腎小球腎炎患者和健康人群更高。

D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物，其可對(duì)機(jī)體的纖溶過(guò)程進(jìn)行直接反映。正常情況下，血液中D-二聚體含量較低，其在血液中的含量升高，能夠反映凝血纖溶系統(tǒng)激活和纖溶亢進(jìn)的情況。本組資料對(duì)腎病綜合征、腎小球腎炎、對(duì)照組這三組的D-二聚體水平進(jìn)行比較，腎病綜合征組的D-二聚體水平高于腎小球腎炎組和對(duì)照組，而腎小球腎炎組的D-二聚體水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腎病綜合征患者血清白蛋白減低，肝臟合成蛋白能力代償性增加，血液凝集性增強(qiáng)，患者的病情越嚴(yán)重，血液粘稠度越高，易形成血栓。本組資料腎病綜合征組D-二聚體陽(yáng)性率高達(dá)87.0%，明顯高于腎小球腎炎組和對(duì)照組(6.2%和2.2%)，提示腎病綜合征患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)要高于腎小球腎炎患者。

總之，D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和纖維蛋白原的水平可以對(duì)腎病綜合征患者的血液高凝狀態(tài)進(jìn)行反映，預(yù)測(cè)血栓傾向，對(duì)這三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于患者診治與預(yù)后療效評(píng)估。