冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后中青年患者社會(huì)參與水平及影響因素的調(diào)查研究

吳圣佳 ，李賢華，康 磊，忻 笑，倪雪萍，宋 婷

1. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科，上海200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診辦公室，上海200025；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科，上海200025；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，上海200025

2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification Functioning，Disability and Health）[1]中強(qiáng)調(diào)了社會(huì)參與的概念，此后社會(huì)參與成為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)重要的結(jié)局變量。慢性病患者的康復(fù)不僅是疾病癥狀的改善和軀體功能的恢復(fù)，也應(yīng)該參與到社會(huì)活動(dòng)中，使慢性病患者保持最大程度的角色功能。研究[2-4]表明，良好的社會(huì)參與能夠降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于提升心理健康水平和人際交往滿意度具有積極作用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑闹星嗄昊颊咴谏?、心理方面都具有特殊性，即本該作為家庭和社會(huì)支柱、承擔(dān)家庭和社會(huì)主要責(zé)任的中青年群體一旦發(fā)病，不僅影響個(gè)人的發(fā)展，而且加重了家庭的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者自我感知負(fù)擔(dān)沉重[5]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）雖然可以解除嚴(yán)重或多支病變的冠狀動(dòng)脈狹窄，但是作為大型開胸手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者身體和心理造成的創(chuàng)傷不容忽視。CABG術(shù)后患者面臨著行為方式的改變，患者如果不能及時(shí)調(diào)整和適應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，影響患者康復(fù)進(jìn)程[6-7]。因此，冠心病中青年患者手術(shù)出院后心理和生活方式的再適應(yīng)能力、承擔(dān)其角色功能的能力值得關(guān)注。本研究調(diào)查了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就診并行CABG的冠心病中青年患者出院后3個(gè)月的社會(huì)參與水平并探討影響因素，以期為今后制定干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，于2018年10月—2019年7月選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就診符合以下條件的患者進(jìn)行調(diào)查研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)（冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈管腔直徑狹窄≥50%）由臨床醫(yī)師診斷后收治入院并行CABG的患者。②中青年患者，即根據(jù)國際年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)，為18～65周歲。③意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定，能理解本次調(diào)查目的者。④自愿參加本次調(diào)查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肋間小切口搭橋術(shù)患者。②轉(zhuǎn)歸不良，如病情加重、再入院、死亡等，或者失去聯(lián)系無法參加隨訪調(diào)查的患者。③加入其他調(diào)查研究和干預(yù)項(xiàng)目者。

共發(fā)放問卷261例，其中傷口難愈再入院患者2例，有效問卷259例，有效回收率為99.23%。

1.2 研究工具

使用自主參與問卷、一般情況問卷、社會(huì)支持評(píng)定量表、冠心病自我管理量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)閱卷、全面健康素養(yǎng)測量量表調(diào)查CABG術(shù)后中青年患者出院后3個(gè)月社會(huì)參與水平和影響因素。

1.2.1 一般情況問卷 由研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)而成，共分2個(gè)部分。第一部分為個(gè)人情況問卷，包括患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、戶籍、居住地、居住情況、醫(yī)療費(fèi)用感知負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療資源可及性。第二部分為疾病相關(guān)資料，包括心功能分級(jí)、合并癥、移植血管橋部位、患者的疼痛評(píng)分和生活自理能力；其中患者疼痛評(píng)分采用語言評(píng)分法（Verbal Rating Scale，VRS）測量，患者生活自理能力采用日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of Daily Living，ADL）測量。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表 該量表共3個(gè)維度10個(gè)條目，3個(gè)維度分別為客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度。該量表共66分，分?jǐn)?shù)越高，表明社會(huì)支持程度越高；其中0～22分表示低水平社會(huì)支持，23～44分表示中等水平社會(huì)支持，≥45分表示高水平社會(huì)支持。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.92，具有良好的信度[8]。

1.2.3 冠心病自我管理量表 該量表共3個(gè)維度27個(gè)條目，3個(gè)維度分別為日常生活管理、疾病知識(shí)管理、情緒管理。每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法；各維度分析時(shí)采用得分指標(biāo)衡量，得分指標(biāo)=（量表實(shí)際得分/量表可能的最高得分）×100%。該量表得分分為3個(gè)水平：＜60%為低水平，60%～80%為中等水平，＞80%為高水平。該量表已經(jīng)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用于冠心病患者自我管理行為的測量，其Cronbach'sα系數(shù)為0.84，具有良好的信度[9]。

1.2.4 全面健康素養(yǎng)測量量表 該量表共3個(gè)維度11個(gè)條目，3個(gè)維度分別為功能性健康素養(yǎng)、互動(dòng)性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)維度。每個(gè)條目均采用Likert 3級(jí)評(píng)分方法。該量表經(jīng)我國學(xué)者吳清等[10]漢化，總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.881，總量表重測信度為0.853，各維度重測信度為0.808～0.860。

1.2.5 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷 該問卷共3個(gè)維度18個(gè)條目，包含面對(duì)應(yīng)對(duì)、回避應(yīng)對(duì)和屈服應(yīng)對(duì)3類應(yīng)對(duì)策略，符合人們面臨危險(xiǎn)事件時(shí)的基本反應(yīng)方式。問卷的計(jì)分為Likert 4級(jí)評(píng)分，條目均分最高的維度代表患者的應(yīng)對(duì)方式。該問卷3個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67[11]。

1.2.6 自主參與問卷 該問卷共4個(gè)維度25個(gè)條目，4個(gè)維度分別為室內(nèi)自主參與、家庭角色自我參與、室外自主參與、社會(huì)生活自主參與。該問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越低表明社會(huì)參與水平越好。目前國內(nèi)有賀亞楠等[12]翻譯的中文版，中文版的Cronbach'sα系數(shù)為0.959，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.782～0.965，重測信度為0.984。

1.3 資料收集

依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，CABG術(shù)后患者2～6周移植血管橋處傷口可愈合，3個(gè)月時(shí)胸骨可愈合，生活自理能力基本恢復(fù)；因此本研究選在患者出院后3個(gè)月作為社會(huì)參與情況調(diào)查時(shí)點(diǎn)。在患者出院前，請(qǐng)患者填寫一般資料問卷。嚴(yán)格按照研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，向患者說明調(diào)查的目的和意義，獲取患者知情同意。問卷的發(fā)放與回收均由本課題組小組成員負(fù)責(zé)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹問卷的填寫方式和要求，采取無記名填寫法，當(dāng)場發(fā)放并回收；填寫過程中，鼓勵(lì)患者自行填寫，并回答患者在填寫問卷時(shí)出現(xiàn)的任何疑問；問卷回收階段，由調(diào)查人員進(jìn)行檢查與核對(duì)，若有漏填或不明確的項(xiàng)目，及時(shí)與患者進(jìn)行核對(duì)或補(bǔ)填，確保問卷質(zhì)量。問卷填寫完成后再次向患者確認(rèn)會(huì)對(duì)患者術(shù)后身體狀況和重新參與社會(huì)活動(dòng)及正常生活的能力進(jìn)行隨訪，就患者病案史中預(yù)留的電話和地址進(jìn)行確認(rèn)，并征詢患者完成后續(xù)問卷的方式，包括回本院隨訪時(shí)填寫紙質(zhì)問卷、電話隨訪或通過信件郵寄問卷，并做記錄。

1.4 樣本量計(jì)算

本研究最主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為多元線性回歸。多元線性回歸樣本量為重要因變量的10倍。本研究中結(jié)局變量采用自主參與問卷進(jìn)行評(píng)估，該量表共4個(gè)維度、25個(gè)條目；計(jì)算可得最低樣本量為250例，考慮到可能有20%的樣本量流失，問卷發(fā)放例數(shù)目標(biāo)為275例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對(duì)問卷進(jìn)行雙人錄入，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)冠心病患者一般情況、社會(huì)支持評(píng)定量表、全面健康素養(yǎng)測量量表、冠心病自我管理量表和自主參與問卷評(píng)分進(jìn)行描述性分析。其中，對(duì)符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，定性資料采用頻數(shù)和百分率表示。采用t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析和逐步線性回歸探討社會(huì)參與水平的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入259名CABG術(shù)后中青年患者進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，其中男性患者占91.89%（238例），年齡≤60歲者占62.93%（163例）；多數(shù)患者居住在城市，占54.44%（141例），居住在縣城者占37.84%（98例），居住在農(nóng)村者占7.72%（20例）；高中及中專學(xué)歷為主（137例，占52.90%），初中及以下學(xué)歷占15.06%（39例），大專及以上學(xué)歷占32.05%（83例）；已婚患者占絕大多數(shù)，為99.61%（258例）；多數(shù)為在職，占66.80%（173例），非在職患者占33.20%（86例）；職業(yè)類型以辦公室職員為主（130例，占50.19%），體力勞動(dòng)者占23.55%（61例），自由職業(yè)者占26.25%（68例）；支付方式為醫(yī)保的243例（占93.82%），自費(fèi)患者16例（占6.18%）；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)者占93.82%（243例），Ⅲ級(jí)者占6.18%（16例）；移植血管橋采用大隱靜脈者占70.66%（183例），采用橈動(dòng)脈血管橋患者占29.34%（76例）；患高脂血癥者161例（占62.16%），患高血壓者100例（占38.61%），患糖尿病者72例（占27.80%）；醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)選項(xiàng)中多數(shù)患者表示有負(fù)擔(dān)（156例，占60.23%）；患者生活自理能力評(píng)分為（85.82±4.69）分；患者疼痛評(píng)分為（1.18±0.78）分。

2.2 社會(huì)參與情況

出院后3個(gè)月CABG術(shù)后中青年患者自主參與問卷總分為（46.58±8.83）分，社會(huì)參與為中等水平，其中室內(nèi)自主參與水平最好，家庭角色參與和室外自主參與分列第2和第3位，最差的是社會(huì)角色參與（表1）。

表1 CABG術(shù)后中青年患者社會(huì)參與得分（分）Tab 1 Social participation scores of young and middle-aged patients after CABG (score)

2.3 社會(huì)參與的影響因素

2.3.1 單因素分析 以自主參與問卷總分為因變量，以患者一般情況、全面健康素養(yǎng)、社會(huì)支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和冠心病自我管理能力為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，CABG術(shù)后中青年患者出院后3個(gè)月的社會(huì)參與水平在不同性別、年齡、居住地、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用感知負(fù)擔(dān)情況，心功能分級(jí)、移植物來源、醫(yī)療資源可及性、生活自理能力、疼痛評(píng)分、社會(huì)支持度、健康素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和冠心病自我管理能力間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2，表3）。

表2 CABG術(shù)后中青年患者社會(huì)參與水平的單因素分析（分）Tab 2 Single factor analysis of social participation level of young and middle-aged patients after CABG (score)

Continued Tab

表3 CABG術(shù)后中青年患者社會(huì)參與水平的相關(guān)性檢驗(yàn)[r （P） ]Tab 3 Correlation test of social participation level of young and middle-aged patients after CABG [r (P)]

2.3.2 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量納入多元線性回歸模型中，賦值情況見表4。結(jié)果顯示，疼痛、醫(yī)療資源可及性、冠心病自我管理能力、社會(huì)支持、批判性健康素養(yǎng)是CABG術(shù)后中青年患者出院3個(gè)月社會(huì)參與水平的影響因素（表5）。

表4 變量賦值表Tab 4 Assignment list of variables

表5 CABG術(shù)后中青年患者出院后3個(gè)月社會(huì)參與水平的多因素分析Tab 5 Multivariate analysis of social participation level of young and middle-aged patients who underwent CABG 3 months after discharge

3 討論

3.1 CABG術(shù)后中青年患者出院后3個(gè)月社會(huì)參與水平欠佳

本研究中CABG術(shù)后中青年患者社會(huì)參與得分為（46.58±8.83）分。自主參與問卷已多次被報(bào)道應(yīng)用于其他慢性疾病患者出院后的社會(huì)參與水平，如我國學(xué)者使用該量表對(duì)出院后4～6周的腦卒中患者社會(huì)參與水平進(jìn)行調(diào)查，患者的社會(huì)參與水平均分為（40.94±24.78）分[13-15]。CABG術(shù)后患者雖然沒有神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，但出院后的社會(huì)參與水平卻未高于腦卒中等引起的活動(dòng)障礙患者；說明作為嚴(yán)重冠心病血運(yùn)重建的首選治療方案，雖然CABG術(shù)后3個(gè)月患者可恢復(fù)生活自理能力，但患者的社會(huì)參與水平仍然欠佳。社會(huì)參與已經(jīng)成為慢性病康復(fù)領(lǐng)域的主要結(jié)局指標(biāo)[1]，說明康復(fù)結(jié)局指標(biāo)已經(jīng)從身體功能向社會(huì)功能轉(zhuǎn)變，是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)。中青年患者作為家庭和社會(huì)的支柱，承擔(dān)著家庭和社會(huì)主要責(zé)任，如果不能及時(shí)調(diào)整和適應(yīng)新的生活方式，會(huì)影響個(gè)人和家庭的發(fā)展[6-7]。因此，如何提高中青年冠心病患者術(shù)后重返社會(huì)的能力值得關(guān)注。

3.2 CABG術(shù)后中青年患者社會(huì)參與受多種因素影響

3.2.1 軀體情況 本研究中，出院后3個(gè)月患者疼痛評(píng)分為（0.81±0.76）分。岳愛學(xué)等[16]的研究證實(shí)，CABG術(shù)后患者在出院后12周軀體疼痛評(píng)分仍然高于國內(nèi)常模，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開胸手術(shù)本身會(huì)給機(jī)體帶來較大創(chuàng)傷；持續(xù)疼痛會(huì)使部分患者減少軀體活動(dòng)，而不能完全履行自己的角色功能。王慧等[17]的研究指出開胸手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)慢性疼痛發(fā)生率為53.7%，其中15.8%為有臨床意義的疼痛。有研究表明，術(shù)后1～4 d急性疼痛的持續(xù)是術(shù)后慢性疼痛的重要預(yù)測因子。疼痛控制目前在我國仍未受到應(yīng)有的重視，有較多的患者在術(shù)后受到疼痛困擾[18-19]。因此，提示臨床工作者需要重視患者術(shù)后疼痛評(píng)估和控制，減少術(shù)后患者的急性疼痛，從而改善患者的遠(yuǎn)期軀體功能，提高患者社會(huì)參與水平。

本研究中，患者的生活自理能力為患者社會(huì)參與水平的預(yù)測因子，這一結(jié)果和其他研究結(jié)果一致。有研究[20-21]使用自主參與問卷調(diào)查首次腦卒中患者康復(fù)期參與社會(huì)水平的結(jié)果表明，患者的生活自理能力是影響患者重新參與社會(huì)活動(dòng)的影響因素。另有學(xué)者證實(shí)，下肢原發(fā)性惡性骨腫瘤患者術(shù)后的日常生活自理能力與社會(huì)參與水平之間具有顯著的相關(guān)性[22]。慢性病患者的生活自理能力和社會(huì)參與水平呈正相關(guān)。

3.2.2 外部支持系統(tǒng) 本研究中，社會(huì)支持是CABG術(shù)后患者社會(huì)參與重要的影響因素。良好的社會(huì)支持可提高患者疾病管理依從性和管理能力，改善疾病癥狀。有研究[23-27]證實(shí)，社會(huì)支持對(duì)灼傷、腦卒中和老年衰弱者的社會(huì)參與有正面影響，而軀體功能日常生活自理能力是兩者的中介因子。社會(huì)支持不僅能給患者帶來良好的心理感受及改善患者的心理狀況，有利于減少不良心境對(duì)患者社會(huì)參與的消極影響，同時(shí)還可為患者帶來良好的社會(huì)參與體驗(yàn)，有利于增強(qiáng)患者社會(huì)參與的動(dòng)機(jī)和意愿。此外，有學(xué)者指出，慢性病的社會(huì)支持并不僅僅是照護(hù)者在生活和情感上的支持，還應(yīng)包含收入水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療資源的可及性，以及患者疾病康復(fù)期是否獲得康復(fù)指導(dǎo)，甚至涉及交通和行動(dòng)輔助工具等技術(shù)支持等[27-28]。在本研究中，醫(yī)療資源可及性也對(duì)研究對(duì)象術(shù)后社會(huì)參與起到正面導(dǎo)向作用。既往研究[29]已經(jīng)證實(shí)，患者的醫(yī)療資源可及性與其健康狀況呈正相關(guān)。建議臨床工作人員在健康教育的過程中充分明確照護(hù)者的技能和情感支持對(duì)患者調(diào)整生活方式和心理狀態(tài)的影響，從而提高照護(hù)者在患者康復(fù)過程中的主觀能動(dòng)性。

3.2.3 批判性健康素養(yǎng) 本研究結(jié)果證實(shí)，研究對(duì)象的批判性健康素養(yǎng)和出院后3個(gè)月的社會(huì)參與水平相關(guān)。國外多名學(xué)者的研究[30-32]均證實(shí)，在慢性病的管理中，患者自身的批判性健康素養(yǎng)相比更低層次的功能性健康素養(yǎng)更為重要；同時(shí)，單純的以識(shí)字讀寫能力為主的功能性健康素養(yǎng)并沒有影響社會(huì)參與能力，在患者的健康管理中，更高層次的互動(dòng)性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用[33]。目前，國內(nèi)已經(jīng)有研究[34]證實(shí)，良好的健康信息素養(yǎng)有利于冠心病中青年患者選擇專業(yè)的檢索工具，快速、準(zhǔn)確地實(shí)施檢索，幫助其獲得更專業(yè)的健康信息。健康教育工作者應(yīng)該呼吁有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)站信息的監(jiān)管力度，以方便患者進(jìn)行健康信息的有效查詢和區(qū)分；而臨床醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)重視官方科普的發(fā)布，提升健康信息的可讀性，另一方面應(yīng)提醒患者如何利用正確的途徑獲取信息。

3.3 結(jié)論

社會(huì)參與作為重要的康復(fù)結(jié)局指標(biāo)，與患者的生活密切相關(guān)，直接影響患者的生活質(zhì)量和生活滿意度[2-4]。CABG術(shù)后中青年患者出院后3個(gè)月時(shí)的社會(huì)參與得分為（46.58±8.83）分。多元逐步回歸結(jié)果顯示，疼痛、生活自理能力、外部支持系統(tǒng)和批判性健康素養(yǎng)是社會(huì)參與的影響因素。提示醫(yī)務(wù)工作者在患者出院3個(gè)月時(shí)間內(nèi)應(yīng)重視CABG術(shù)后患者疼痛的評(píng)估和控制，提供有效便利的社區(qū)衛(wèi)生資源和延伸護(hù)理措施；同時(shí)加強(qiáng)照護(hù)者在患者康復(fù)期的主觀能動(dòng)性、提高家庭的情感支持也能促進(jìn)CABG術(shù)后中青年患者社會(huì)參與水平，改善患者生活質(zhì)量。

本研究對(duì)CABG術(shù)后中青年患者的社會(huì)參與水平及影響因素進(jìn)行調(diào)查，可為提高患者術(shù)后社會(huì)參與水平提供參考。但是本研究僅為單中心研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚。有研究[21,35]表明，慢性病患者出院后3、6、24個(gè)月的社會(huì)參與水平有顯著差異，提示社會(huì)參與水平的觀察和干預(yù)應(yīng)持有動(dòng)態(tài)變化的態(tài)度，以掌握干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)和措施。因此研究者及課題組成員將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪調(diào)查，完成CABG術(shù)后中青年患者的社會(huì)參與水平及影響因素的縱向研究調(diào)查。