小內徑貴要靜脈轉位動靜脈內瘺在血液透析中的應用

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，桂林 541001

自體動靜脈內瘺是目前首選的血液透析血管通路，具有使用方便、使用壽命長、可反復穿刺、并發(fā)癥少的優(yōu)點[1]。腕部橈動脈 - 頭靜脈動靜脈內瘺是最優(yōu)選擇的標準內瘺。當頭靜脈因各種原因不能用作內瘺時，前臂貴要靜脈轉位內瘺被認為是一種很好的替代方案[2-3]。國內外血管通路指南或專家共識均建議，選擇直徑＞2 mm或＞2.5 mm的靜脈建立動靜脈內瘺[4-6]。目前，國內外研究也基本按照指南選擇內徑＞2 mm的貴要靜脈建立轉位內瘺[2,7-9]，未見內徑＜2 mm的小內徑貴要靜脈轉位建立動靜脈內瘺在血液透析中應用的報道。近幾年，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科對血管條件差，頭靜脈完全耗竭或纖細、閉鎖，貴要靜脈也較細（內徑為1～1.9 mm）的血液透析患者，利用小內徑貴要靜脈行轉位動靜脈內瘺成形術18例，在血液透析的應用中取得了滿意的效果?，F(xiàn)對這些患者的手術前后情況及臨床效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月—2018年3月在桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科行小內徑貴要靜脈轉位內瘺的患者18例，其中男性10例、女性8例；年齡42～73歲，平均（56.9±8.5）歲。18例患者中引起腎衰竭的病因包括梗阻性腎病9例（50.0%）、慢性腎小球腎炎4例（22.2%）、高血壓腎病3例（16.7%）、糖尿病腎病1例（5.6%）、多囊腎1例（5.6%）；透析齡1～118個月，中位透析齡為19.0（3.5，54.3）個月；每周透析3次，每次4 h。

行前臂貴要靜脈轉位內瘺的原因：6例患者為首次手術，但前臂頭靜脈纖細、閉鎖；12例患者前期已行標準內瘺術，前臂頭靜脈耗竭。

1.2 術前準備

血管評估：①動脈評估。全部病例Allen試驗為陰性。彩超檢查橈動脈無局限性狹窄、血栓等病變；橈動脈內徑1.3～3.5 mm，平均（2.4±0.7）mm，動脈峰值流速均＞40 cm/s。②靜脈評估。物理檢查貴要靜脈，束臂后貴要靜脈充盈度良好，手指觸診血管彈性良好，標記貴要靜脈走行及粗大的分支。彩超檢查貴要靜脈無局限性狹窄、血栓等病變；前臂貴要靜脈內徑1～1.9 mm，平均（1.6±0.3）mm。

全身狀況評估：18例患者無凝血功能異常、無嚴重貧血、無全身感染、無心力衰竭等情況。

術前均告知患者手術方案和手術風險，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法

手術部位經1%利多卡因局部麻醉后，沿前臂貴要靜脈走行處行2～3個小切口，分離貴要靜脈，長度約20 cm。離斷貴要靜脈后向近心端注入肝素生理鹽水，評估認為血管通暢后行液性擴張。前臂中下段橈側行縱切口，分離橈動脈，長度2～3 cm。用隧道針末端與貴要靜脈斷端固定，建立皮下隧道，將貴要靜脈轉位至橈動脈皮膚切口處，再次予肝素生理鹽水沖洗靜脈近心端，保證血管通暢，并明確靜脈在隧道內無扭轉。橈動脈行側切口，長度7 mm，修剪貴要靜脈斷端，用7-0普理靈縫線將貴要靜脈與橈動脈行端側吻合，每一針的間距及進針點距血管邊緣的距離均約為1 mm。術后內瘺血管迅速充盈，可觸及血管震顫，即提示手術成功。所有手術均由同一位醫(yī)師完成，術者已有8年的動靜脈內瘺手術經驗。

1.4 術后隨訪

手術后對18例患者進行跟蹤隨訪。待內瘺成熟后所有患者在桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科血透室使用該內瘺血液透析3～4次；之后，部分患者回當?shù)蒯t(yī)院按設定的穿刺點血液透析；隨訪時間4～48個月，觀察終點為2019年3月29日。觀察指標：①內瘺手術成功率及術后3、6、12個月的內瘺通暢率。②術后內瘺平均使用壽命、內瘺成熟時間、血液透析流量、可穿刺長度及并發(fā)癥。

2 結果

2.1 手術成功率、內瘺通暢率及內瘺平均使用壽命

術后所有患者的內瘤血管均可觸及明顯震顫，即刻成功率達100%。術后3、6、12個月的內瘺通暢率分別為 100%（18/18）、83.3%（15/18）、61.1%（11/18）。 術 后6～10周［平均（8.1±1.2）周］內瘺均能成熟使用，無內瘺閉塞發(fā)生。術后3～6個月有3例失功，其中2例在術后4個月出現(xiàn)內瘺靜脈狹窄，患者不同意介入治療，因上肢無可利用的靜脈，改置入長期導管；1例在術后5個月出現(xiàn)內瘺靜脈狹窄并血栓栓塞，改肘部高位內瘺。術后6～12個月有4例出現(xiàn)內瘺靜脈狹窄血栓閉塞，2例改行肘部高位內瘺，1例改行腹膜透析治療，1例改行血管移植內瘺。隨訪1年以上的11例內瘺仍在正常使用。截至隨訪終點，最長使用時間為48個月，平均使用壽命＞20.6個月。

2.2 內瘺血液透析流量、可穿刺長度及并發(fā)癥

18例患者內瘺血管血液透析流量200～280 mL/min，平均（238.9±26.1）mL/min；可穿刺長度15～20 cm，平均（16.8±1.4）cm。術后均未出現(xiàn)出血、皮下血腫、感染、肢端淤血、盜血綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。

3 討論

血管通路是血液透析患者的生命線。本課題組先前的研究[10]提示，腕部自體動靜脈內瘺1年通暢率為86.72%，2年通暢率為77.77%，可見自體內瘺臨床效果良好；但隨著內瘺使用時間的延長，其通暢率越來越低，患者要面臨建立新的血管通路，而反復重建最終會導致前臂頭靜脈耗竭。另外，糖尿病、高齡、靜脈留置針等因素引起的頭靜脈纖細及血栓，都會導致無法建立標準內瘺或者術后出現(xiàn)早期內瘺失功[11-12]。頭靜脈耗竭后，臨床上選擇前臂貴要靜脈轉位內瘺作為次選方案。

本課題組最近研究了前臂貴要靜脈不同轉位方式建立動靜脈內瘺的臨床比較，發(fā)現(xiàn)前臂貴要靜脈直橋式轉位內瘺長期通暢率較高[13]；研究同時發(fā)現(xiàn)，前臂貴要靜脈內徑＞2 mm的患者僅占21.0%，＞2.5 mm的患者僅占2.3%。因此，本研究進一步探索直徑＜2 mm的小內徑貴要靜脈行轉位內瘺的臨床意義，評估小內徑貴要靜脈是否有必要作為一種常規(guī)選擇去建立內瘺，以保留患者自體內瘺的機會。研究結果提示所有病例手術即刻成功率為100%，這說明對于有多年動靜脈內瘺手術經驗的醫(yī)師來說，小內徑貴要靜脈能成功用于建立動靜脈內瘺術。術后6個月有3例失功，內瘺通暢率為83.3%，與小內徑頭靜脈 - 橈動脈建立內瘺術后6個月的通暢率（88%）相近[14]。術后6～12個月有4例出現(xiàn)內瘺靜脈狹窄血栓閉塞，12個月通暢率為61.1%，亦與Weaver等[2]和Jairath等[7]使用內徑＞2.5 mm的貴要靜脈建立內瘺的1年通暢率（分別為69%和65.6%）相近。這些數(shù)據(jù)說明，小內徑貴要靜脈建立內瘺的術后通暢率比較理想。

王潤秀等[8]使用內徑＞2 mm的前臂貴要靜脈轉位建立內瘺，術后平均使用壽命17.4個月。Zielinski等[9]使用內徑＞2.5 mm的前臂貴要靜脈環(huán)形轉位建立內瘺，平均使用壽命23個月。本研究中的患者前臂貴要靜脈內徑小，手術后內瘺平均使用壽命＞20.6個月，相比上述較大內徑貴要靜脈轉位內瘺的平均使用壽命差異不大。到隨訪觀察終點時，有11例患者保持內瘺通暢（61.1%），使用最長的患者已經達到48個月，這些患者仍有望使用更長的時間，說明小內徑貴要靜脈行轉位內瘺術有很高的臨床價值。

Jairath等[7]報道內徑＞2.5 mm的貴要靜脈建立轉位內瘺術，術后成熟時間6～12周，與本研究6～10周的成熟時間相近，說明小內徑貴要靜脈建立轉位內瘺也能較早地成熟使用。成熟后血液透析流量均＞200 mL/min，能達到理想的穿刺長度，能滿足血液透析的臨床需要。18例患者術后未出現(xiàn)出血、感染、盜血綜合征、心功能不全等圍手術期并發(fā)癥；另一項對14例行貴要靜脈轉位內瘺患者的研究中也未出現(xiàn)相關的并發(fā)癥[15]，提示該手術的并發(fā)癥較少。

綜上所述，小內徑貴要靜脈行轉位動靜脈內瘺成形術雖然操作難度較大，但術后通暢率和平均使用壽命較文獻報道的小內徑頭靜脈或較大內徑貴要靜脈動靜脈內瘺差別不大，術后成熟期未延長，可穿刺長度長，并發(fā)癥較少，是頭靜脈耗竭后的一種較好的血管通路替代方案。