從《傅青主女科》對“年未老經(jīng)水斷”的辨治用藥論中醫(yī)治療卵巢早衰

黃 志，丁 青，郭艷玲，張 青

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208）

卵巢早衰（PrenatureOvarian Failure，POF）是指已建立規(guī)律月經(jīng)的婦女，在40歲以前由于卵巢內卵泡耗竭或被破壞，或因手術切除卵巢而發(fā)生的卵巢功能衰竭的一類疾病。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)延遲，經(jīng)量變少，漸至閉經(jīng)，使婦女未老先衰，導致不孕、骨質疏松癥的發(fā)生，給其身心健康和夫妻生活帶來極大痛苦。中醫(yī)學中雖無卵巢早衰的病名，根據(jù)《傅青主女科·調經(jīng)篇》中“年未老經(jīng)水斷”具有“年未至七七而經(jīng)水先斷”的發(fā)病特點，與卵巢早衰未至絕經(jīng)年齡而過早絕經(jīng)的臨床特點相一致，且治療“年未老經(jīng)水斷”的益經(jīng)湯被認為是治療卵巢早衰理法方藥完備的有效方劑之一[1]，為后世制定卵巢早衰的組方原則提供借鑒[2]。張廣梅等[3]的現(xiàn)代實驗研究也發(fā)現(xiàn)益經(jīng)湯具有促進各級卵泡發(fā)育，尤其是促使優(yōu)勢卵泡成熟化從而促進顆粒細胞增殖，增加雌激素分泌，對卵巢早衰有較好的治療效果。故根據(jù)傅氏對“年未老經(jīng)水斷”的辨治用藥，試析卵巢早衰的中醫(yī)論治，進一步了解中醫(yī)對卵巢早衰的治療有指導意義。

1 傅氏對“年未老經(jīng)水斷”的辨治用藥

傅氏云“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心、肝、脾氣之郁者……腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”，并強調“腎水之化，實有關于心肝脾”，認為“年未老經(jīng)水斷”的病機是心、肝、脾氣之郁，導致腎氣郁而不宣，不能盈滿而溢泄。傅氏從五行生克制化的關系闡釋了心、肝、脾、腎相互為病的實質，月經(jīng)來潮有賴于腎中精氣充足，而腎之精氣化生又依賴心、肝、脾三臟的氣化功能正常，若腎氣本虛，加之心、肝、脾三臟氣郁，五行氣化失制，亢盛為害，影響腎精生成，腎中精氣匱乏，則經(jīng)水易于斷絕。故“年未老經(jīng)水斷”的發(fā)生與心、肝、脾、腎密切相關。傅氏提出“散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”的治法，并創(chuàng)制益經(jīng)湯使心肝脾腎四經(jīng)同治，從上段文字分析，傅氏似乎是既強調散心、肝、脾氣之郁，又欲大補腎水及心肝脾之氣，但若結合傅青主對月經(jīng)生理的高度概括“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中”來看則不難理解。

益經(jīng)湯全方11味藥，熟地黃一兩為君，滋補腎陰，佐以杜仲補腎；人參、當歸為臣，健脾養(yǎng)血，白術、山藥佐以健脾；白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡舒肝解郁，棗仁養(yǎng)心益肝除煩安神，沙參、丹皮涼血退蒸。全方組方精練，心、肝、脾、腎四經(jīng)同治，解郁補腎同時兼顧心肝脾諸臟氣血，使機體氣機調達，腎精充實，精溢而經(jīng)水自通；方中補益脾腎之品用量極重，而解心肝脾氣郁之品用量甚輕，集輕重于一方的用法，“妙在補以通之，散以開之”，使其補而不滯肝氣，散而不傷肝血，有助于更好地達到解郁的目的。

2 卵巢早衰的中醫(yī)治療

2.1 從腎論治

傅氏尊《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”的女子一生的生理變化過程，認為天癸“乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣”，腎為天癸之源，腎中精氣的盛衰，直接關系到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài)，決定著天癸的至與竭，月經(jīng)初潮、經(jīng)水閉絕與腎密切相關；認為“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)本于腎”，腎之精氣化生精血，使天癸充盈，血海滿溢，經(jīng)水才能如期盈泄；“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”，因腎主藏精，精能生血，乃月經(jīng)的物質基礎。

且傅氏辨治“年未老經(jīng)水斷”時注重腎水的生與化，強調月經(jīng)早絕的發(fā)生根源在腎，治療上重用熟地黃滋補腎陰并佐以杜仲補腎壯陽，啟示后世醫(yī)家對卵巢早衰的治療可從腎著手，治療上應以補腎為主。羅元愷[4]發(fā)現(xiàn)補腎藥具有提高雌激素水平的作用，甚至興奮下丘腦、垂體以及促進內生殖器血液循環(huán)的作用，提高卵巢、子宮的新陳代謝，從而促進卵巢、子宮的生長發(fā)育。尤昭玲[5]以腎虛為卵巢早衰的主要病機，治療重在益腎填精，自擬卵巢早衰方以補腎為主，方中主要用熟地黃、黃精、仙靈脾、巴戟天等補益腎中陰陽，使陰陽平衡，氣血暢通，沖任調達，血海充盈，天癸復至。何嘉琳[6]亦認為本病以腎虛為本，治療上宜養(yǎng)血填精，補腎培源，常用鹿角片、炙龜板、紫河車等質重味厚的血肉有情之品培補體內精血。名老中醫(yī)柴松巖[7]也認為腎陰不足、血?？仗摓榇瞬〉母荆委熤卦陴B(yǎng)陰，其常用的滋補腎陰藥有熟地黃、女貞子、旱蓮草等。許多著名醫(yī)家在卵巢早衰的臨床治療和實驗研究上運用補腎之法及補腎之劑，證明了補腎之法在卵巢早衰的治療上是有效的。故在卵巢早衰的治療上可從腎論治，用補腎之品補益腎之陰陽，使腎氣充盛、腎精滿溢。且在中醫(yī)“腎主生殖”的理論中，腎可控制和調節(jié)腦、沖任、天癸之間的關系，故補益腎中精氣，可調理腎-天癸-沖任-胞宮軸，使天癸盈泄，月經(jīng)如期而至。

2.2 從肝論治

女子以血為本，以氣為用，肝氣郁結則百病從生，故有“女子以肝為先天之本”之說。肝體陰而用陽，既主藏血，又能調暢氣機，推動血和津液運行，對月經(jīng)的調節(jié)有重要作用。肝的疏泄功能正常，則氣機通暢，氣血和調，沖任相資，經(jīng)血按時來潮。傅氏認為“年未老經(jīng)水斷”雖為心肝脾氣之郁所致，但主要是肝氣郁結導致諸臟氣機郁滯，不能下潛于腎，腎氣不能上宣，生精化氣無源，腎氣郁滯，導致血枯精竭，經(jīng)水斷絕。傅氏亦云“經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁則氣必不宣”，肝腎為母子關系，肝為腎之子，腎為肝之母，腎藏精屬水，肝藏血屬木，精血同源，精可化血，血能養(yǎng)精，互相滋生。肝氣失于調達，子病及母，必定累及腎，引起腎氣不宣，影響腎之精氣的化生，經(jīng)水不能盈滿而如期溢泄。

且傅氏辨治“年未老經(jīng)水斷”時注重肝氣的調達，強調月經(jīng)早絕的發(fā)生與肝也有關，治療上予以白芍養(yǎng)血柔肝和柴胡舒肝解郁，并考慮到肝藏血和疏泄功能也依賴于腎精的滋養(yǎng)，啟示后世醫(yī)家對卵巢早衰的治療不可單從肝著手，治療上應肝腎同治，使肝木柔順，氣血調暢。劉冬巖[8]在長期的臨床實踐中創(chuàng)制養(yǎng)肝和血方治療卵巢早衰，全方八味藥合用以調理肝血、舒暢氣機和滋補肝腎，實驗研究結果表明此方能使閉鎖卵泡正常生長、發(fā)育、成熟，可使血清E2的含量明顯升高，并降低FSH、LH含量，改善大鼠卵巢組織形態(tài)學變化，故此方可從整體上調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能，改善卵巢早衰的異常內分泌環(huán)境，促使卵巢功能改善和恢復，表明調肝補腎、肝腎同治的方法在卵巢早衰的治療上是有效的。

故在卵巢早衰的治療上可從肝出發(fā)，用調肝補腎之品，肝腎同治，使肝木調達，肝有所養(yǎng)，腎有所藏，從整體上調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能；疏肝柔肝，使氣機通暢，腎氣不郁，腎中精水易于化生，天癸充盈，則經(jīng)水盈泄如常，促使卵巢功能改善和恢復。

2.3 從脾論治

脾居中焦，為后天之本，脾統(tǒng)血，主運化，為氣血生化之源，脾胃健旺則氣血充盈，為月經(jīng)提供物質基礎。傅氏認為“脾胃之氣，雖充于脾胃之間，實生于兩腎之間”，脾胃之母原在腎之命門和心之包絡，母子相生，相互資助，腎中封藏的后天之精需脾胃化生的氣血來充盈。傅氏又云“水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化”，認為若脾胃氣虛，運化功能失常，則氣血化源不足，影響腎中精氣的生化，致胞宮胞脈空虛，無血可下，早發(fā)絕經(jīng)。脾虛易聚濕生痰，痰濕內停，壅阻胞脈則月經(jīng)停閉；脾氣虛衰日久，則脾陽受損，日久及腎，脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)胞宮胞脈，致經(jīng)閉不行。

且傅氏辨治“年未老經(jīng)水斷”時也注重脾土的健旺，月經(jīng)早絕的發(fā)生與脾有關，治療上予以人參、當歸、白術、山藥健脾養(yǎng)血；傅氏又云“脾胃健而生精自易”、“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，啟示后世醫(yī)家對卵巢早衰的治療不可單從脾著手，治療上應脾腎同治，先后天同補，使脾氣健旺，脾司運化水谷精微功能正常，精血生化有源，腎精腎氣充盛，則天癸充盈，經(jīng)侯如常。衣尚國[9]在梁華等[10]艾灸腎俞、脾俞、氣海、足三里等穴位調理脾胃并配合調補氣血、溫通血脈的補腎健脾方可以促進卵巢功能恢復的理論基礎上對卵巢早衰患者進行臨床觀察，治療后發(fā)現(xiàn)，患者總有效率達92.11%，表明采用補腎以固先天之本和健脾以滋后天氣血生化之源的補腎健脾方配合調理脾胃的艾灸的方法，在卵巢早衰的治療上可取得較滿意的臨床療效。

故在卵巢早衰的治療上可從脾出發(fā)，用調補脾腎之品，或補腎健脾藥物聯(lián)合之艾灸法治療，使脾腎同治，脾土健旺，脾有所統(tǒng)，腎有所藏，從整體上調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能；益氣健脾，則脾主運化的功能正常，氣血生化有源，滋養(yǎng)腎中的精氣，使天癸充盈，經(jīng)水如期盈泄。

2.4 從心論治

心主血脈，心氣推動血液在全身的循環(huán)運行。傅氏認為“胞脈之系，上通心而下通腎”，若心氣不能下通于腎，則腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調，可致經(jīng)閉。心主神志，主宰著人一切的精神、情志、意識和思維活動。傅氏又云“火位之下無水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無所生”，認為若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢于上，心陰虧虛，使得心主神志的功能失常，影響腎精的充盈，使經(jīng)水不能如期溢泄。心腎同為少陰經(jīng)脈，心屬火位于上焦，腎屬水位于下焦，心火可下濟于腎以溫腎氣使腎水不寒，腎水可上濟于心以養(yǎng)心陰使心火不亢，則心主血脈和主神志的功能才可正常行使。

且傅氏辨治“年未老經(jīng)水斷”時注重心氣心血的充盛，認為月經(jīng)早絕的發(fā)生與心也有關，治療上予以酸棗仁養(yǎng)心除煩安神，并考慮到心腎相通、水火既濟，啟示后世醫(yī)家對卵巢早衰的治療不可單從心著手，治療上應心腎同治，使心火不亢，可下濟于腎以溫腎氣，化生腎水，使腎水充足，月經(jīng)如期而至。尤昭玲[11]自擬護卵湯治療心腎不交型卵巢早衰，方中主要以菟絲子、桑椹等補肝益腎，并合紫石英、補骨脂等補腎助陽，稍佐以蓮子心，意在清心安神，交通心腎，使月水調達；且在臨床研究結果中發(fā)現(xiàn)口服護卵湯的卵巢早衰患者總有效率為86.67%，明顯優(yōu)于用西藥治療的對照組。陳詩君等[12]臨床研究結果發(fā)現(xiàn)心理調護聯(lián)合補腎藥物的綜合治療組總有效率是82.85%，明顯優(yōu)于僅用補腎藥物的對照組，表明在藥物治療的同時聯(lián)合心理調護可促進卵巢早衰的治療，有助于鞏固藥物的療效。這表明通過心腎同治、身心同治的方法在卵巢早衰的治療上是有效的。

故在卵巢早衰的治療上可從心出發(fā)，用調補心腎之品，心腎同治，或補腎藥物聯(lián)合心理調護之法，使心血得養(yǎng)，心火不亢，心主血脈和主神志的功能正常行使，促進補腎藥物的療效，促進卵巢早衰癥狀的改善。

綜上所述，根據(jù)傅氏對“年未老經(jīng)水斷”的辨治用藥，從心、肝、脾、腎四方面著手論治卵巢早衰啟示：卵巢早衰是一漸進過程，病位涉及心、肝、脾、腎，根本在于腎，以腎虛為主要病機，與心、肝、脾密切相關，治療上無論是從脾、從肝還是從心入手，都應以補腎為大法，隨證合用調肝、健脾或寧心之法，促進卵巢功能的恢復和卵巢早衰癥狀的改善。

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